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1、你们好室性心律失常的现代治疗策略2 2心律失常处理的原则n n 要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n n 处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 循征医学的证据 相应指南的建议 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身3 3急诊处理原则n n 原发疾病和诱因的治疗
2、 原发疾病和诱因的治疗n n 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任 血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动 务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。n n 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如
3、快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。n n 处理与心律失常有关的问题 处理与心律失常有关的问题4 4长期处理原则n n 原发疾病和诱因的治疗n n 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件n n 有所为有所不为5 5心源性猝死心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：300,000300,000350,000/350,000/年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降猝死绝对数字降低猝死绝对数字降低时间依从性的危险时间依从性的危险 临床事件后临床事件后SCDSCD危险与时间的关系不呈线性。危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在
4、其后起始事件猝死经常发生在其后661818个月个月 年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定 危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP CRP高血压：高血压：LVH LVH、LBBB LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式 吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式6 6流行病学n n没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的 静态的PVC PVC 运动实验 运动实验PVC PVC年龄小于 年龄小于30 30 岁年龄大于 岁年龄大于30 30 岁 岁n n有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期
5、前收缩 器质性心脏病患者出现 器质性心脏病患者出现PVC PVC 与 与 NSVT NSVT，会增加死亡危，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标 险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标n nACSACS时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗 心梗24 24 48 48 小时出现的持续性室速和室颤并不预示着 小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于 有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的 频繁的PVC PVC 和 和NSVT NSVT 7 7室速分类n n根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学
6、稳定 血液动力学不稳定 血液动力学不稳定n n根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速 束支折返性心动过速双向性室速 双向性室速尖端扭转型室速 尖端扭转型室速室扑 室扑室颤 室颤n n根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 8 8室性心律失常的分类n n 以心脏基础分类 以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 合并器质性心脏病n n 以预后分类 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心
7、律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。9 92006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n n 是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n n 包括的主要内容 包括的主要内容 流行病学 流行病学 发生机制
8、和基础疾病 发生机制和基础疾病 临床表现 临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症 特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗 备，消融，外科治疗 急性心律失常的处理 急性心律失常的处理 10 10指南的内容n n 包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心 与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常
9、与心肌病 室性心律失常与心肌病 心衰 心衰 遗传心律失常综合症：长 遗传心律失常综合症：长QT QT，短，短QT QT，Brugada Brugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有 已有ICD ICD，药物所致，药物所致11 11室性心律失常的治疗 n n 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n n 植入性和体外心脏复律装置 植入性和体外心脏复律装置n n 消融 消融 n
10、n 外科和血管重建治疗 外科和血管重建治疗n n 一般处理原则：一般处理原则：心律失常病因和机制的理解 心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 12 12药物治疗nn抗心律失常药 除了 除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床 及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 试验证实 除 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性 阻滞剂外
11、，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防 心律失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用13 13药物治疗n n 其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长 某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT QT的作 的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 用特
12、别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高 和药物相互作用造成的药物血浓度增高14 14抗心律失常药物n n 阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少减少SCDSCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石治疗的基石15 15抗心律失常药物n n 胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议 胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安
13、慰剂相比没有明显的获益 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（ATMA)ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心 分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能 肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，不全患者的心源性猝死，SCD HeFT SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。16 16抗心律失常药物n n 索他
14、洛尔 有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中患者中2-4%2-4%出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用17 17抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n n胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，AzimilideAzimilide可以减少可以减少ICDICD放电放电n n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性
15、快速心律失常，没有达到安装ICD ICD 标准的患者，标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔18 18抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了ICDICD，近期反复出现室速或室颤，频，近期反复出现室速或室颤，频繁繁ICD ICD 电击的患者电击的患者 需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和/或导管消或导管消融治疗融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心
16、力衰竭的患严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗除颤风暴一线治疗 静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮19 19抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了ICDICD，阵发性或持续性伴快室率的房，阵发性或持续性伴快室率的房颤，颤，ICD ICD 误放电的患者误放电的患者-阻滞剂和阻滞剂和/或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率
17、可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结20 20室性心律失常的危险分层和处理n n 无器质性心脏病的室早和室速n n 有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n 有器质性心脏病的持续室速和室颤21 21无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目 目前 前存 存在 在的 的更 更明 明显 显的 的问 问题 题是 是将 将这 这种 种早 早搏 搏作 作为 为器 器质 质性 性心 心脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病
18、 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室 室性 性早 早搏 搏确 确实 实可 可以 以与 与某 某些 些心 心血 血管 管系 系统 统的 的疾 疾病 病并 并存 存，但 但互相之间却没有因果关系 互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。22 22无器质性心脏病的室性早搏 首 首先 先要 要使 使患 患者 者明 明了 了早 早搏 搏的 的良 良性 性本 本质 质，打 打消 消其 其各 各种 种顾 顾虑 虑，进行心理治疗，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗
19、对症状明显而一时无法耐受者，可以首选 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 受体阻滞剂 可 可短 短时 时间 间应 应用 用抗 抗心 心律 律失 失常 常药 药，可 可选 选Ib Ib类 类（如 如美 美西 西律 律）和 和Ic Ic类 类（如 如普 普罗 罗帕 帕酮 酮）以 以缓 缓解 解症 症状 状，以 以利 利患 患者 者逐 逐渐 渐适 适应 应和 和耐受 耐受 不宜选用 不宜选用Ia Ia类或 类或III III类药物 类药物 尽 尽量 量不 不要 要用 用数 数早 早搏 搏或 或Holter Holter的 的方 方法 法来 来评 评价 价所 所谓 谓的 的“治 治疗 疗
20、效果 效果”23 23无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉脉注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学学改改变变者者宜电转复宜电转复24 24无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对右右室室流流出出道道室室速
21、速，-阻阻滞滞剂剂，维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓。如如果果无无效效，可可换换用用IcIc类类（如如普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼）或或IaIa类类（如如普普鲁鲁卡卡因因胺胺，奎奎尼尼丁丁）药药物物，胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔尔的的有有效效率率为为50%50%左右左右 对对左左室室特特发发性性室室速速，可可选选用用维维拉拉帕帕米米，160-320mg/160-320mg/天天 特特发发性性室室速速（右右室室流流出出道道和和左左室室分分支支性性）可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高25 25室性心律失常的危险分层和处理n n 无器质性心脏病的室早和室速n n 有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n 有器质性心脏病的持续室速和室颤26 26