《2023腹腔开放疗法中国专家共识（最全版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023腹腔开放疗法中国专家共识（最全版）.docx（13页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2023腹腔开放疗法中国专家共识（最全版）摘要腹腔开放疗法是处理严重腹腔感染、腹腔高压等腹部危重症的有效手段, 但这一疗法实施难度高，加之腹腔开放时机和开放方式以及后续的处置和 管理存在不确定性，导致这一疗法在中国医疗体系中并未普及，也不够规 范。本专家共识为采取腹腔开放疗法的适应证和实施原则、腹腔开放创面 的分类方法、腹腔开放后关腹措施以及肠空气屡的处理方式等方面，提供 建议和指引，从而提高中国腹腔开放疗法的可及性与成功率。腹腔开放疗法是指术后敞开腹腔不关闭切口、或主动打开腹腔的一种治疗 手段1-3。当患者出现严重腹腔感染或腹部创伤时，在手术控制住出血或 感染后，若出现生命体征不稳定，可选择
2、将腹腔敞开不缝合；或在感染与 创伤术后数天发生严重腹腔高压时，主动拆开切口缝线敞开腹腔4-5。这 一疗法可迅速减轻腹腔压力，恢复内脏灌注压，及时清除感染坏死组织, 有效止血并处理肠外屡等并发症6-8。腹腔开放疗法后，需行临时关腹，之后可择机行延期全层缝闭切口（确定 性关腹），或等创面形成冰冻腹后于创面植皮，后期行腹壁重建手术。现 有的腹腔临时关腹措施可防止脏器膨出，限制腹腔无限开放。国际腹腔开放数据库(International Register of Open Abdomen ,IROA )开放创面保护。水凝胶是一类具有较好的生物相容性且结构上仿细胞外基质的生物材料, 能够有效保护裸露的腹腔
3、开放创面，减轻创面炎性反应，减少创面磨损, 促进肉芽形成65-67。目前，临床上可选用的水凝胶保护措施包括纤维 蛋白胶喷涂创面、或使用壳聚糖凝胶敷料覆盖创面。目前，负压辅助临时性关腹是腹腔开放创面保护的有效方法，有助于清除 创面渗液，保持创面整洁，减少创面护理工作量，必要时可联合水凝胶材 料保护或辅助液体滴注68。当医疗机构不具备实施负压辅助临时性关腹 技术时,可选用剪开后的大号输液袋进行创面保护69-70。若患者腹腔开放创面持续性污染、或患者病情仍危重时，为了保护腹腔开 放创面，可实施Skin only技术关腹。腹壁回缩明显时，可选用聚丙烯网 片对筋膜层进行持续牵引，增加腹壁顺应性，提高确定
4、性关腹的成功率 71-72。尽管如此，以上方法存在操作不当、治疗费用较高及引流不畅等风险，临 床医生在选择时要根据实际情况进行判断。五、腹腔开放合并肠空气瘦的处理推荐意见9:积极采取腹腔开放创面保护措施，包括水凝胶材料保护或负压辅助关腹，预防肠空气瘦形成，避免使用容易磨损的材料直接接触肠管,避免吻合口周围使用负压引流。(非常同意+同意：100.0%)解释：腹腔开放后并发肠空气屡是延迟性关腹最重要的原因，其发生率约 10%。危险因素包括：腹腔开放创面缺少保护、腹腔开放前进行肠吻合、 严重的腹腔感染及短时间内大剂量液体复苏(5 L/24 h ) 73-74。一旦 确诊肠空气屡，患者的住院时间和并发
5、症发生率均会显著增加，确定性关 腹成功率会有所下降75-76。为了降低肠空气屡的发生率，应考虑以下 措施：尽早实施确定性关腹术；运用塑料膜对开放的腹腔进行覆盖保护； 通过网膜组织或者皮肤组织对裸露肠管进行保护；避免聚丙烯网等人工补 片直接接触肠管；在吻合口周围不使用负压装置77。推荐意见10 :出现肠空气屡时，应积极调查患者肠空气瘦的解剖学特点, 记录漏出量。重视患者的高代谢状态。肠功能良好的前提下，及时实施肠 内营养支持治疗，维持氮平衡。(非常同意+同意：100.0% )解释：肠空气屡根据漏出量分为低流量屡(500 ml/d ) 78O通常漏出量越多，肠空气屡创面护理的难度越大79-80。调
6、查肠空气瘦的解剖学位置和特 征，是制定肠空气瘦治疗计划的关键步骤81。多项研究显示，确诊肠空 气屡后，应早期实施肠内营养支持治疗，虽然这会增加患者的肠液漏出量, 但有助于改善最终的临床结局82-83。推荐意见11 :积极实施负压吸引与器械辅助的肠空气屡隔绝技术。合并管 状屡时，可在早期和中期促进肠屡自愈，消除污染源。（非常同意+同意: 100.0%）解释：肠空气瘦自愈的可能性极低，可采用负压辅助关腹并引流肠空气屡, 这是一种有效隔绝肠屡和腹腔开放创面的措施40。止匕外，还可以通过婴 儿硅胶奶嘴、肠液收集回输装置、肠屡补片、肠道覆膜支架以及3D打印 肠屡支架等器械辅助手段进行肠空气屡隔绝，这些方
7、式有助于减少肠液丢 失，维持肠道的连续性和远端肠道吸收、消化和免疫功能以及菌群的稳定 性。尽管如此，上述器械辅助方法仍需更多的临床研究证实其确切的治疗 效果84-85。当合并其他管状瘦时，可以尝试使用纤维蛋白胶进行封堵 治疗，自体富血小板纤维蛋白胶对低流量管状肠外屡的封堵，具有显著优 势86。推荐意见12 :腹壁重建前，适当增加腹腔开放创面的换药次数，降低腹腔 开放创面的污染程度，维持创面清洁。在腹腔开放疗法实施半年后，待腹 腔开放创面基本愈合、患者基本情况良好时，可实施肠空气屡确定性切除 和腹壁重建术。（非常同意+同意：100.0% ）解释：腹壁重建前，临床管理目标是将其与腹腔开放创面进行隔
8、离，保持 创面清洁，促进新生肉芽形成87-88。由于腹腔开放创面缺少皮肤组织 保护，创面极易干燥、污染，可适当增加换药次数，有条件的医疗机构换 药频率应22次/&合并肠屡的患者应努力设法封堵，同时在屡口旁放置 滴水双套管。若条件有限，可进一步通过增加换药频率，维持创面清洁。 肠液漏出显著减少后，可逐渐收缩两侧腹壁，直至将两侧腹壁缝合。此时， 若患者仍有肠液污染创面，可采用Skin 0nly技术临时关腹，一定程度上 恢复腹腔生理环境。在腹腔开放疗法实施半年后，若肠管炎性减退、形成稳定膜性黏连、腹腔 开放创面基本愈合以及患者基本情况显著改善时，经手术耐受性评估，可 考虑实施确定性肠屡切除术65。行
9、确定性手术时，可同时进行腹壁重建。参考文献1任建安.腹腔开放疗法在腹部创伤的应用J.创伤外科杂志,2015,(3):193-196.2 Einav S, Zimmerman FS, Tankel J, et al. Management of the patient with the open abdomenJ. Curr Opin Crit Care, 2021,27(6):726-732. DOI: 10.1097/MCC.000000000 0000879.3 Regner JL, Kobayashi L, Coimbra R. Surgical strategies for manag
10、ement of the open abdomenJ. World J Surg, 2012,36(3):497-510. DOI: 10.1007/s00268-011-1203-7.4任建安.腹腔开放疗法在严重腹腔感染中的应用几中华消化外科杂志,2014,13(7):508-510.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.07.003.研究显示，因严重腹腔感染行腹腔开放疗法的患者人数约为创伤患者的3 倍，总体确定性关腹率约占80% ,病死率约占20%。达到确定性关腹的 间隔时间越长，并发症越多，这与腹腔开放创面长期裸露有关9-10。腹腔开放后，内脏器官
11、、特别是肠道裸露在空气中，容易造成肠壁的磨损 及破裂，组织液丢失，细菌污染，加剧炎性反应和脏器功能障碍11 -13。 近年来，在临时关腹的基础上，国内逐渐使用仿细胞基质或仿生腹膜的材 料保护腹腔开放创面，实现了对腹腔开放创面的有效保护，值得广泛推广。在此背景下，中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组和中国医师 协会外科医师分会肠屡专业委员会组织相关领域同行专家，结合中国临床 实践，梳理出腹腔开放疗法实施过程中常见的问题，依据国内外研究结果, 提出针对相应问题的推荐意见，以期形成共识，促进腹腔开放疗法对于严 重腹腔感染和腹部创伤的合理应用。本共识通过Delphi专家调查法，将推荐意见的认可度
12、分为非常同意、同 意、不太同意和反对”口4-15。每条推荐意见获得非常同意和同意” 的比例75%即纳入推荐意见。一、腹腔开放疗法的适应证推荐意见1 :患者因严重腹腔感染、创伤、肠缺血性疾病、急性重症胰腺 炎以及腹腔动脉假性动脉瘤破裂出现以下情况，可考虑行腹腔开放疗法:(1 )无法一次完成病因处理，同时伴有呼吸循环等多脏器功能障碍；(2 ) 短期内可能还需再次手术；(3)患者出现严重腹腔高压或腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome , ACS ); ( 4 )术毕无法关闭腹 腔、术后切口裂开后亦可采用腹腔开放疗法。(非常同意+同意：96.6% )解释：根据I
13、ROA研究数据，接受腹腔开放治疗的患者中，最常见的病因 是严重腹腔感染,占比48.7% ,排名第2位的是腹部创伤，占比20.5% , 其他原因包括胰腺炎、肠道缺血性疾病、腹腔假性动脉瘤破裂出血以及术 后腹腔高压12。严重腹腔感染是指伴有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染患者，国际上亦有 称之腹腔脓毒症。严重腹腔感染的治疗在实施复苏与脏器功能支持后，最 重要的措施就是外科处理(感染源控制措施)，即清创、引流和转流口6-18。 但对于伴有脓毒性休克的患者，这些措施很难一次完成，可能还需再次手 术，或手术完成后腹腔脏器炎性水肿严重，强行关闭困难或关闭后导致腹 腔高压和ACS19。此时可不缝合腹壁切口各层,
14、敞开腹腔，采用临时关 腹措施或只缝合皮肤关腹。严重腹部创伤或多伤患者，因出血或腹腔严重污染，外科医生会采取损伤 控制性手术。如果存在风险因素，则可能出现腹腔高压并进展为ACS ,可 考虑实施腹腔开放。这些因素包括：酸中毒(pH5 mmol/L、低体温(34 收缩压25 mmHg ; ACS : 20 mmHg，伴有 新的脏器功能损伤。采用多模式镇痛策略，可减少阿片类药物输注，有助 于患者适应机械性通气35。可采取保护性机械通气策略。尤其重视液体 平衡，过量的液体潴留会进一步造成组织水肿，增高腹内压，造成腹腔脏 器损伤36。容量监测技术可辅助进行液体管理37-38。不宜过度使用肌 松药39。推荐
15、意见4:腹腔开放后，如有再次外科探查指征，应尽早实施腹腔探查术。（非常同意+同意：94.8% ）解释：腹腔开放后，若出现感染源控制手段不理想、或需评估肠道血流通 畅情况、或高度怀疑ACS时，可再次实施腹腔探查。再次腹腔探查应在术 后24 h进行,最迟不超过48 h40o有研究显示，24 h后再进行腹腔探 查，会影响患者最终直接缝合筋膜层进行确定性关腹的成功率，每推迟1 h , 成功率下降推荐意见5:腹腔开放后，在肠道功能耐受和血液动力学稳定的情况下， 患者应及早进行肠内营养支持治疗。（非常同意+同意：100.0% ）解释：腹腔开放会导致机体处于高代谢状态，开放后的腹腔每丢失1L体 液，就会损耗
16、大约2 g氮元素42。应根据人体每天摄入非蛋白质热量 83.68125.52 kJ/kg （ 2030 kcal/kg ）以及 1.52.5 g/kg 蛋白质的标 准，加之因腹腔开放丢失的氮元素，为腹腔开放患者建立合理的氮平衡目 标和营养配方43。肠道连续性完整和功能稳定时，应尽早放置鼻胃管或鼻肠管，进行鼻饲肠 内营养支持治疗，早期实施肠内营养支持治疗有助于提高确定性关腹成功 率，促进创面愈合，减少并发症44-46。合并肠道连续性中断、或肠梗 阻、或出现肠屡时，停止鼻饲肠内营养支持治疗，可选择有功能的肠道建 立营养通道或者采用肠外营养支持治疗。由于近年来肠外营养制剂的优化，短期单独或联合使用肠
17、外营养制剂的风 险较低，但仍需警惕导管相关性感染的发生，长期使用肠外营养制剂易导 致肝损伤。四、腹腔开放后确定性关腹或临时关腹措施推荐意见6:腹腔感染源控制成功且腹腔高压解除后，应尽早行确定性关 腹术。（非常同意+同意：100.0% ）解释：腹腔开放后，早期确定性关腹的定义是术后的47 d47o感染控 制后积极进行早期确定性关腹术，有利于降低肠空气瘦的风险，减少其他 并发症的发生,提高生存率3。推荐意见7:腹壁条件允许的情况下，最佳的关腹措施是直接皮下全层关 腹。如因腹壁肌肉层回缩导致腹壁缺损，可采用腹壁组织结构分离技术关 闭腹腔；若合并巨大腹壁缺损，可优先选用各类型的生物补片进行修补, 不推
18、荐使用人工合成补片，包括聚丙烯、聚四氟乙烯或聚酯纤维。（非常 同意+同意：98.3% ）解释：腹壁完整性良好时，首选直接缝合筋膜层进行关腹，其成功率最高 可达75%48O腹腔开放创面的清洁程度与关腹成功率成正相关49-50。 若前腹壁中线区域出现小面积缺损，可采用腹壁组织结构分离技术进行修 复。腹壁重建皮肤面积不足时，可采用带血管皮瓣、带蒂皮瓣或游离皮瓣移植进行重建20。当患者出现较大腹壁缺损时，可实施补片辅助的关腹手术。补片材料分为 人工聚合物材料制成的合成补片（例如聚丙烯、聚四氟乙烯或聚酯纤维） 和生物补片。研究表明，合成补片在桥接修补后，特别是未缝合白线时, 容易导致局部粘连和磨损甚至形
19、成肠屡，故不推荐在腹部重建术中使用51-54。生物补片又可进一步分为非交联生物补片和交联生物补片。非 交联生物补片生物相容性高，但机械强度和稳定性相对不足，其短期内引 起瘢痕化、纤维化以及植入物相关感染的发生率低55-61旦远期因材料降解和强度降低，导致腹壁疝复发率较高，这类生物补片通常采用sublay技术放置在腹直肌与后鞘之间、或腹直肌与腹膜之间，对缺损进行修补。交联生物补片的长期稳定性和强度相对较高，当进行筋膜桥接修补 时，可考虑使用此类材料62-64。推荐意见8:对于污染或者合并肠屡的腹腔开放创面,在实施分阶段治疗 时,可采取生物材料保护、负压辅助临时性关腹、Skin only法关腹以及 持续筋膜层牵引，防止创面磨损、感染和腹壁筋膜层回缩。（非常同意+同 意:100.0%）解释：腹腔开放后，污染或合并感染的腹腔开放创面往往难以进行早期确 定性关腹，需进行分阶段治疗。分阶段治疗耗时长，期间裸露创面因缺乏 腹壁保护和免疫微内环境紊乱，容易损伤形成肠空气屡，需主动进行腹腔