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1、多系统萎缩诊断标准中国专家共识（最全版）摘要多系统萎缩（MSA ）是一种成年起病的进展性神经退行性疾病，其病因不 明，临床主要表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征等多 种组合，早期诊断相对困难，预后不佳。为了更好地规范我国临床医师对 MSA的诊断和鉴别，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组的相关专家 以国内外MSA最新的临床研究结果为依据，结合我国临床实际，对我国 MSA诊断标准专家共识进行内容上的更新，以期提高临床医师对MSA诊 断的正确率，减少漏诊与误诊。多系统萎缩（multiple system atrophy ,
2、 MSA ）是一种进展性的神经系 统退行性疾病，临床表现为自主神经功能障碍（autonomic failure 帕 金森综合征（parkinsonism ）和小脑综合征（cerebellar syndrome ）的 多种组合1 1, MSA于1969年被首次命名2 , 1995年，在美国菲尼 克斯召开的共识讨论会议上，根据其主要临床表现被分为黑质纹状体变性、 橄榄脑桥小脑萎缩及Shy-Drager综合征3种亚型3 1由于MSA的自 主神经症状多伴有帕金森综合征和（或）小脑综合征的表现，1998年， 在美国明尼亚波里召开的共识讨论会议正式确定弃用Shy-Drager综合征, 将MSA根据首发运动
3、症状和（或）运动症状的严重程度分为帕金森型多 纹状体部位突触后膜D2多巴胺受体PET显像显示MSA-P型患者的D2 受体水平显著下降，帕金森病患者D2受体正常或代偿性升高，可用于鉴 别诊断MSA-P型和帕金森病64, 65 L ( 3 )经颅超声成像：有研究报道 MSA-P型患者黑质回声多正常，黑质高回声能在一定程度上鉴别MSA-P 型与帕金森病，但各项研究结果结论不一致，其鉴别诊断的敏感度与特异 度欠佳66, 67 12.自主神经功能检查：(1 )泌尿系统功能评价：残余尿：膀胱超声、尿 流动力学试验可用于测量残余尿，残余尿量超过WO ml是诊断临床确诊 的MSA的重要指标27 L随着病情进展
4、，显著的残余尿增多可用于鉴别 MSA与帕金森病、SAOA，但不能鉴别MSA与PSP 27 , 68 1尿流 动力学试验：主要监测尿流率、膀胱收缩指数、膀胱顺应性等指标。尿流 率根据测量方法分为自由尿流率和压力尿流率，MSA患者的最大尿流率(maximum flow rate , Qmax )通常降低，表现为自由尿流率的 Qmax4.5 ml/s压力尿流率的Qmax3.5 ml/s。膀胱收缩指数;bladder contractility index , BCI)可准确反映膀胱的收缩功能(BCI二最大尿流 率时的逼尿肌压力+ 5x压力尿流率试验下的最大尿流率)，BCI36.5提示 MSA ,可用
5、于鉴别MSA与帕金森病。膀胱顺应性可利用膀胱容量变化与 逼尿肌压力变化的比值进行计算，比值20 ml/mmH20 ( 1 mmH20=0.009 8 kPa )称为膀胱顺应性下降，常见于MSA患者69 1 逼尿肌括约肌协同障碍：通过尿流动力学试验联合肌电图或膀胱尿道造 影诊断，表现为排尿过程中逼尿肌的收缩伴随尿道外括约肌电活动升高, 或影像上出现尿道狭窄，提示MSA。帕金森病患者不常出现逼尿肌括约 肌协同障碍41 , 70 ,但常出现逼尿肌过度活动，表现为膀胱充盈过程 中逼尿肌压力的不自主升高，伴随少量漏尿69 L （ 2 ）心血管自主神经 功能评价：卧立位试验或直立倾斜试验可用于评估体位性低
6、血压，直立倾 斜试验的倾斜角度规定为60。80。 71 1诊断体位性低血压时要求患者 在卧立位试验/直立倾斜试验中直立3 min或10 min内（直立不同时间的 诊断级别不同，具体见表2 , 3 1 ）收缩压下降220 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）,伴或不伴舒张压下降210 mmHg ,舒张压变化不 作为必要条件。由于舒张压下降2 10 mmHg诊断体位性低血压特异度较 差，因而仅舒张压下降2 0 mmHg不能作为体位性低血压的诊断依据。 试验期间需排除药物（降压药、抗抑郁药）、低血容量（脱水、急性失血）、 心输出量降低（缩窄型心包炎、心肌病、主动脉狭窄）、内分泌疾病（肾
7、 上腺功能不全、无功能肾上腺嗜铭细胞瘤）和过度血管舒张（系统性肥大 细胞增多症、类癌综合征）等非神经源性因素导致的体位性低血压。鉴别 患者是否为nOH ,首选卧立位/直立倾斜试验观察患者3 min或10 min 内的心率变化,若心率变化0.5搏miri-1mmHg-1可确诊为nOH ,评 估期间避免使用影响心率的药物（如B受体阻滞剂等Valsalva动作后血 压恢复时间延长或血压超射部分消失以及不显著的去甲肾上腺素（norepinephrine , NE ）水平升高等可进一步支持nOH的诊断（图3 ） 72 L此诊断标准与2008年Gilman等5 提出的诊断标准（血压下降之30/15 mmH
8、g ）相比，在诊断特异度上相似，敏感度有显著提高。此 外，24 h动态血压监测可用于评估MSA患者的夜间高血压。（3 ）vPSG : vPSG在RBD的诊断中发挥重要作用，RBD经vPSG证实其异常行为出 现于REM睡眠期，且REM睡眠中无肌张力缺失35 1研究报道vPSG 监测中的下颌肌电图强直电位有助于鉴别伴有RBD的MSA-P型患者与帕 金森病患荀73 睡眠呼吸暂停要求口鼻温度传感器或气道正压;positive airway pressure )设备气流或替代呼吸暂停传感器信号曲线峰值较事件 前基线值下降之90% ,持续时间210 s ,睡眠低通气要求鼻压力传感器、 气道正压设备气流或替
9、代低通气传感器信号曲线峰值较事件前基线值下 降230% ,持续时间210 s ,且氧饱和度相较于事件前基线下降23% ,或 该事件导致患者觉醒74 1吸气性叹息在vPSG上表现为鼻压力传感器、 口鼻温度传感器和胸腹呼吸感应体积描记(respiratory inductance plethysmogr叩hy )绑带的信号曲线峰值较事件前基线升高至少2倍, 同时在鼾声通道上可见记录，在视频中可闻及吸气音。为避免呼吸暂停后 恢复性深吸气的干扰，呼吸暂停后的吸气性叹息不纳入考虑42 L ( 4 ) 喉镜检查：喘鸣可通过日间临床表现或夜间vPSG记录下的高调吸气声来 诊断，纤维喉镜可发现患者声带出现外展
10、障碍或矛盾内收运动，并排除器 质性声带病变(如肿块或瘢痕)或非MSA神经源性声带功能障碍。若患 者日间喉镜检查正常但临床怀疑喘鸣，则进行药物诱导下睡眠内窥镜检查331 (5) 123 碘-间碘茉服-心肌显像(1231-MIBG-scintigraphy ):MIBG和NE递质有相似的摄取、储存和释放机制，因而123I-MIBG心肌 摄取检查反映节后交感神经突触前末梢功能。心肌123I-MIBG的摄取有2 种方式，1种为高浓度时的弥散，发生在早期(注射1530 min后)；另 一种为低浓度时的延迟摄取(注射34 h后)，反映节后交感神经突触前 末梢的摄取能力。MSA患者延迟期心肌/膈肌显像剂摄取
11、比值通常正常, 而帕金森病患者的摄取比值下降，提示心肌节后交感纤维功能障碍75 1 影响NE转运和储存的药物、心脏结构性病变、糖尿病导致的末端神经病 变也可能导致心肌摄取显像剂减少。(6)盆底神经生理学：在排除了可能 导致慢性神经再生的马尾损伤、盆底手术和产科盆底撕裂的情况下，肛门 外括约肌肌电图上若有超过50%的运动单元电位(motor unit potential ) 单个持续时间10 ms ,或平均持续时间10 ms ,则提示患者为MSA-P 型76 ,但该表现也可见于PSP和晚期帕金森病患者。6年以上病程的 患者若表现出正常的肛门外括约肌肌电图，通常不考虑诊断为MSA0(7 ) 发汗试
12、验：体温调节汗液试验(thermoregulatory sweat testing ,TST ) 可评估患者整体的出汗功能，定量催汗轴突反射试验(quantitative sudomotor axon reflex testing , QSART )可评估节后交感排汗纤维的 功能48 o TST和QSART的组合可用于判断节前、节后或混合型泌汗功 能异常。3 .左旋多巴疗效评定：MSA-P型患者可通过判断其对左旋多巴的疗效来辅助诊断，可通过服药史获得相关信息，对于无相关病史的患者或服药效 果不明确的患者，可进行急性左旋多巴冲击试验77 o具体流程如下:要求停用左旋多巴12 h ,停用单胺氧化酶
13、B抑制剂24 h，停用多巴胺受体激动剂72 h ,并在试验开始前2 d 口服多潘立酮(20 mg , 3次/d )以 减轻左旋多巴诱导的呕吐和体位性低血压。对于初次就诊未服药的患者, 使用200 mg/50 mg的复方左旋多巴试剂(左旋多巴/外周多巴脱竣酶抑 制剂），对于有服药史的患者，使用晨左旋多巴等效剂量的1.5倍，若该剂 量仍小于200 mg/50 mg的复方左旋多巴试剂，则直接服用200 mg/50 mg的复方左旋多巴试剂，空腹服药。在服药前和服药后30 min、1.0 h、 1.5 h和2.0 h（或患者自身感觉运动功能恢复最佳的时候）分别评定修订 版运动障碍协会统一帕金森病评定量表
14、印（Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson s Disease Rating Scale Part m , MDS- UPDRSm ）评分,若评分改善30% ,提 示为左旋多巴反应不良的帕金森综合征。但由于63%的msa患者运动症 状在早期可因服用左旋多巴产生30%的评分改善78 ,因此评分改 善 30%的患者需要继续观察其对左旋多巴长期用药的反应。对于耐受每 日600 mg/150 mg复方左旋多巴试剂的患者,持续用药1个月，比较患 者1个月后晨起服药与1个月前药物洗脱状态下的MDS-UPDR
15、Sm评分, 若评分改善30% ,提示为左旋多巴反应不良的帕金森综合征，对于不耐 受的患者则较难判断左旋多巴药物对患者的疗效，可持续观察患者对每日 最大耐受剂量（持续3个月）药物的反应1 L4 .生化检查：（1 ）仰卧位血浆NE水平：测量前需停用咖啡因、酒精、尼 古丁 12 h ,停用对乙酰氨基酚5 d，测量血浆左旋多巴含量15 nmol/L , 患者仰卧平躺15 min后，于清晨空腹抽血 79, 80, 81 1 MSA患者通常 表现出正常的血浆NE水平（100 pg/ml）,而伴有nOH的帕金森病/ 路易体病患者或因自身免疫性疾病导致自主神经功能障碍的患者，血浆 NE水平通常降低。在纯自主神
16、经功能障碍（pure autonomic failure ,PAF )的患者中，仰卧位血浆NE水平100 pg/ml在预测PAF转化为 MSA上有较高的敏感度和特异度82 1 ( 2 )蛋白质错误折叠循环扩增 (protein misfolding cyclic amplification , PMCA ) /实时震动诱导转 换(real-time quaking-induced conversion , RT-QuIC ):利用 PMCA 技术扩增脑脊液中的a-突触核蛋白寡聚体后，通过硫黄素T荧光来反映扩 增后的纤维含量。MSA患者脑脊液中的a-突触核蛋白扩增后硫黄素T荧 光值低于2 000
17、 ,而帕金森病和DLB患者的硫黄素T荧光值明显升高，可 用于鉴别MSA与帕金森病、DLB 83 L通过RT-QuIC技术扩增脑脊液 中的“突触核蛋白寡聚体后，MSA患者脑脊液的硫黄素T荧光同样显著 低于帕金森病和DLB患者84 I若PAF患者脑脊液a-突触核蛋白经PMCA 扩增后的硫黄素T荧光保持在1502 000 AU，提示PAF会向MSA转变85 1( 3 胭脊液中的神经纤维轻链(neurofilament light chain ,NfL ): 酶联免疫吸附试验检测脑脊液中的NfL水平1 400 pg/ml提示患者为 MSA ,帕金森病和DLB患者的NfL水平较低83 ,若PAF患者脑脊
18、液 NfL水平1 400 pg/ml ,贝底是示PAF会向MSA转变85 I ( 4 )皮肤活 组织检查(活检)免疫组织化学试验：MSA患者中a-突触核蛋白通常沉 积于体神经纤维末端，帕金森病患者的a-突触核蛋白通常沉积于自主神经 纤维末端，因此对皮肤小动脉、汗腺、立毛肌等自主神经调控的组织进行 活检可发现，MSA患者无明显的a-突触核蛋白沉积，帕金森病患者则有 显著的*突触核蛋白沉积86, 87 15 .基因检测：MSA无明确致病基因。为鉴别遗传性共济失调与MSA-C型患者，可筛查共济蛋白基因(frataxin , FXN )、突触核膜蛋白基因 (synaptic nuclear envel
19、ope protein 1 , SYNE 1 Aprataxin 基因 (APTX 1 Senataxin 基因(SETX ATXN1、ATXN2、ATXN3、ATXN7、钙离子电压门控通道亚单位a1 A基因(calcium voltage-gated channel subunit alphal A , CACNA1A TATA 结合蛋白基因(TBP 脆性 X信使核糖核蛋白 1 基因(fragile X messenger ribonucleoprotein 1 ,FMR1 )等88 L三、评估量表欧洲多系统萎缩研究组于2004年建立了统一多系统萎缩评价量表 (Unified Multipl
20、e System Atrophy Rating Scale , UMSARS ), UMSARS包括病史回顾、运动检查、自主神经功能检查和整体失能程度4 个项目，评分越高提示症状越重，是评估MSA病情进展首选的半定量评 估量表89 L但随着UMSARS的广泛应用,其局限性也逐渐显露:(1 ) UMSARS中部分项目能较好地反映疾病进展，尤其是与运动功能评估相 关的项目，而与自主神经功能评估相关的项目对疾病进展不敏感。(2 ) UMSARS评估在疾病晚期存在天花板效应，不能有效反映晚期疾病进展。 (3 ) UMSARS对部分MSA相关的症状缺乏评估，如喘鸣、睡眠障碍、流涎、发声障碍、挛缩疼痛等。
21、(4) UMSARSm要求记录站立2 min后 的血压和心率，但MSA诊断标准评估的是站立/直立倾斜试验3 min内的 变化90, 91 L这提示我们MSA患者的评估还有赖更加全面和准确的评 估量表。其他运动功能评定量表：MDS-UPDRS于2008年由UPDRS扩增修改而 来，分为4个部分，包括日常生活中的非运动表现、运动表现、运动评估 和运动并发症，MSA患者常用MDS-UPDRS来评估运动改善情况。MSA 患者还可利用Tinetti步态和平衡测试(Tinetti Gait and Balance Test Berg 平衡量表(Berg Balance Scale 步态及摔倒问卷(Gait
22、 and Falls Questionnaire )、改良 Webster 量表(Modified Webster Scale )来评 估运动功能。非运动功能评定量表：非运动症状筛查量表(Non-Motor Symptoms Questionnaire )、帕金森病结局量表-自主神经系统功能障碍(Scales for Outcomes in Parkinsons Disease-Autonomic Dysfunction 嗅棒试 验 16 ( Sniffin * Sticks Test-16 )、Wexner 便秘评分(Wexner Constipation Score )、快速眼球运动期睡眠
23、行为障碍筛查量表(R叩id Eye Movement Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index 帕金森病睡眠 质量量表(Parkinsons Disease Sleep Scale )、39项帕金森病调查问卷 (Parkinsons Disease Questionnaire-39 )可用于评估患者的非运动功 能和生活质量，利用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale )、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxie
24、ty Rating Scale )、蒙特利 尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment 简易精神状态检查量 表(Mini-Mental State Examination )、额叶功能评分(Frontal Assessment Battery )等评估患者的精神心理状态。此外利用嗓音障碍指数（Voice Handicap Index 吞咽筛查量在Eating Assessment Tool 标准吞咽功能评价量表（Standardized Swallowing Assessment）评估患者的咽喉功能。四、诊断目前MSA的诊断主要参考2022年MDS提出的诊断标准1
25、和2017 版多系统萎缩诊断标准中国专家共识6 ,结合我国MSA的相关临床研 究，将MSA根据诊断精确度分为神经病理确诊的、临床确诊的、临床很 可能的和前驱可能的MSAO1 .神经病理确诊的MSA相当于之前诊断标准中确诊的（definite ）MSA , 尸检病理结果显示中枢神经系统大量胶质细胞胞质内含有a-突触核蛋白 阳性的包涵体（glial cytoplasmic inclusions ）,并存在纹状体黑质或橄 榄桥脑小脑结构的神经退行性改变。2 .临床确诊的MSA :需要满足散发、进展性、成年起病（30岁）的基 本特征，同时具有核心临床表现，至少存在2项支持性临床表现，至少存 在1项MR
26、I标志，不存在排除性的临床表现（表2 ） 1 L3 .临床很可能的MSA :需要满足散发、进展性、成年起病（30岁）的 基本特征，同时具有核心临床表现，至少存在1项支持性临床表现，不要 求MRI标志，不存在排除性的临床表现（表2 ） 1 4 .前驱可能的MSA :需要满足散发、进展性、成年起病（30岁）的基 本特征，必须具有至少1项临床非运动特征（准入标准），同时具有至少1 项临床运动特征，不存在排除性临床表现（表3 ） 1L五、鉴别诊断1 .帕金森病:帕金森病患者的帕金森综合征对多巴胺能药物的疗效明确且 显著有效,常伴静止性震颤与嗅觉减退。MSA-P型患者对左旋多巴疗效 欠佳，可伴有姿势性与
27、动作性震颤，嗅觉减退少见，可早期出现进展性的 严重自主神经功能障碍。借助MRI、18F-FDG-PET、D2受体成像、经颅 超声成像、123I-MIBG-心肌显像进行鉴别。2 . PSP : PSP患者通常表现出垂直核上性凝视麻痹或垂直扫视变慢，较 MSA更早出现反复的自发性摔倒与冻结步态，可伴有左旋多巴反应不良 的帕金森综合征和认知障碍，通常无nOHo MSA-P型患者可表现出小脑 性眼球运动障碍，姿势平衡障碍较PSP进展稍慢，认知障碍少见，而伴有 显著的自主神经功能障碍显著，可出现RBD。两者可借助神经影像学检查 进行鉴别。3 .DLB :痴呆是DLB患者的必要特征，可表现为早期注意力、执
28、行功能和 视觉空间能力的损害，在注意力与警觉方面呈波动性认知障碍，有反复发 作的视幻觉，可伴有左旋多巴反应不良性帕金森综合征和RBD。MSA-P 型患者多不伴有痴呆、波动性认知障碍与视幻觉，可早期出现进展性的严 系统萎缩(MSA-parkinsonian type , MSA-P )和小脑型多系统萎缩 (MSA-cerebellar type , MSA-C ),并根据诊断精确度分为可能的 (possible 1 很可能的(probable 确诊的(definite )MSA 4 1 2007 年，在美国波士顿召开的共识讨论会议延续之前的分类与命名方法，结合 技术进展对MSA的诊断标准进行了相
29、应调整5 L 2017年，结合我国实 际与新的临床研究依据，我国推出了 MSA诊断标准中国专家共识6 1 2022年国际运动障碍协会制订的诊断标准保留了 MSA-P和MSA-C的分 型，将MSA根据诊断精确度分为神经病理确诊的(neuropathologically established )、临床确诊的(clinically established )、临床很可能的 (clinically probable )和前驱可能的(possible prodromal )MSA 1 I我国尚无明确的MSA流行病学资料。欧美国家的数据显示，MSA的平均 患病率为(1.94.4 ) /10万人7, 8,
30、平均发病率为0.6/10万人，50 岁以上人群的平均发病率为3.0/10万人9 0 MSA没有明确的危险因素， 通常被认为是一种散发疾病，但也有研究发现MSA患者中存在SHC2拷 贝数缺失、COQ2突变、SNCA突变10,11,12 ,提示遗传因素可能参 与MSA的发病。MSA是一种少突胶质细胞a-突触核蛋白病，其尸检结果 通常显示多部位的少突胶质细胞胞质内涵体形成和神经细胞死亡，包括黑 质纹状体变性、橄榄脑桥小脑萎缩、脑干多核团神经元丢失、脊髓中央外 侧柱、舐髓副交感节前神经元和Onuf核损伤等(图1A ) 2 , 13, 14 LMSA早期诊断困难，预后不佳，临床缺乏准确的生物学标志物。为
31、了更重自主神经功能障碍。两者可借助结构MRI和分子显像进行鉴别。4 . CBS : CBS患者常出现不对称的四肢肌强直或运动不能、肌张力障碍和 肌阵挛，同时可出现口颊或肢体失用、皮质复合感觉丧失和异己肢体。 MSA-P型患者四肢肌强直多对称，且少见口颊或肢体失用、皮质复合感 觉丧失以及异己肢体等，两者可借助结构MRI和分子显像进行鉴别。5 . SAOA : SAOA主要指成年发病的、没有明确家族史的进展性共济失调 患者，现病因未明，患者疾病进展相对较慢，不出现严重的自主神经功能 障碍。MSA-C型患者可早期出现进展性的自主神经功能障碍，借助MRI、 DAT-SPECT进彳亍鉴另也6 .脆性X相
32、关震颤/共济失调综合征(fragile X-associated tremor/ataxia syndrome , FXTAS ): FXTAS 多在 50 岁以后发病，为 X 连锁遗传，男性多见，以意向性震颤、小脑性共济失调步态、帕金森综合 征候群、认知功能减退、周围神经病及自主神经功能障碍为主要临床表现。 头颅MRI可见小脑中脚白质病变。基因检测可发现FMR1基因突变。 MSA-C型患者认知障碍少见。7 .脊髓小脑性共济失调(spinocerebellar ataxia , SCA ): SCA是一组由 基因突变导致的小脑、脑干、脊髓退行性变，以进行性小脑性共济失调、 构音障碍为主要临床表
33、现，可伴有锥体外系症状、锥体束症状、认知障碍、 视力障碍、肌阵挛、眼肌麻痹等其他神经系统体征的遗传性疾病。患者可 有家族史，不出现严重的自主神经功能障碍。影像上SCA患者与MSA-C 患者有重叠，通过基因筛查明确诊断。六、总结 本共识较上版共识主要在以下内容方面进行了更新：第一，更加详细地阐 述了 MSA的临床表现以及相应的临床特点在MSA与帕金森病和其他帕金森综合征中的鉴别意义；第二，新增了 MSA多系统受损的解剖部位以及对应的MSA的临床表现，并增加图片以更加直观地展现MSA的临床 特征和影像学特征；第三，根据2022年MDS提出的诊断标准1 ,将 MSA根据诊断精确度分为神经病理确诊的、
34、临床确诊的、临床很可能的 和前驱可能的MSA ;第四，增加了详细的MSA自主神经评估方法,并制 订了左旋多巴有效性评估的流程和nOH的诊断流程等，以提高临床工作 中诊断MSA的可操作性；第五，增加了可能提升MSA诊断敏感度和特 异度的生化检查方法。MSA是成年起病的进展性神经退行性疾病，病因不明，预后不佳。临床 表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征的多种组合。临床 上结合影像学、检验等技术可提高检查的敏感度与特异度。发病早期需与 帕金森病、DLB、PSP、SAOA进行鉴别诊断。目前以对症治疗为主。目 前的研究也在尝试多种方法提高MSA的诊断准确性以及延缓MSA的疾 病进展。好地规范
35、我国临床医师对MSA的诊断和鉴别诊断，中华医学会神经病学 分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森 病及运动障碍学组以国内外新近的临床研究为依据，结合我国实际情况, 更新了我国的MSA诊断标准专家共识，以期提高MSA临床诊断的正确 率，减少漏诊与误诊。一、临床表现MSA临床表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征的多种 组合。MSA根据首发运动症状和（或）运动症状严重程度分为MSA-P型 和MSA-C型，以帕金森综合征为主的患者为MSA-P型,以小脑综合征 为主的患者为MSA-C型1 J, MSA的平均发病年龄为56.2岁15 , 46%61%的患者以运动症状起病
36、，23%43%的患者以自主神经功能障 碍起病，也可同时起病16, 17, 18 L早期出现进展性的严重自主神经功 能障碍是MSA的主要特征，并影响患者的生存期161该病进展迅速, 约50%的患者在运动症状出现后3年内行走依赖助行器或需要家人扶持, 60%的患者5年后需要轮椅，68年后患者通常完全卧床19, 20,21 1 欧美国家的数据显示MSA患者起病后的中位生存期是9.8年15 ,22 , 我国最近的研究数据显示MSA患者的中位生存期约为6年23, 24 L MSA常见的死因包括呼吸道感染和猝死23 11 .核心临床表现（图1B ）: （ 1 ）帕金森综合征：MSA-P型以帕金森综合 征为
37、突出表现，主要表现为运动迟缓，伴肌强直或震颤，但帕金森病（Parkinsons disease ）典型的“搓丸样震颤少见,多为皮质震颤。MSA 患者帕金森综合征进展快，容易出现姿势平衡障碍，往往对多巴胺能药物 应答欠佳。帕金森综合征与患者黑质纹状体变性有关。（2 ）小脑综合征: 临床表现为步态共济失调、肢体共济失调、小脑性构音障碍和小脑性眼动 障碍（持续凝视诱发的水平型或下跳型眼震和扫视性眼动过度），与橄榄 脑桥小脑萎缩有关。（3）泌尿系统功能障碍：临床表现包括储尿和排尿功 能异常，前者表现为尿频、尿急、夜尿、尿失禁,统称为膀胱过度活动征； 后者包括排尿费力、尿流间断、尿线细而无力、排尿不尽感
38、、重复排尿等。 上述症状与中脑导水管周围灰质腹外侧区和脑桥排尿中枢处的神经元损 伤有关（多致储尿功能异常）以及能髓副交感节前神经元和舐髓前角Onuf 运动神经核团的丢失有关（多致排尿功能异常）13 I，在18%的MSA患 者中，泌尿系统功能障碍是其唯一的首发表现，在运动症状前平均2.8年 出现25 ,而在早期帕金森病患者中也常见尿频、尿急、夜尿和排尿困 难等症状26 L尿失禁可见于晚期帕金森病患者，但尿潴留和急迫性尿 失禁在早期MSA患者中即可出现。急迫性尿失禁指在没有泌尿系统感染 的情况下，MSA患者可突然出现较急的尿意伴不自主漏尿，这两种症状 可用于鉴别诊断MSA与帕金森病27 L（ 4
39、）心血管自主神经功能障碍： 临床主要表现为神经源性体位性低血压（neurogenic orthostatic hypotension , nOH ）,患者出现头晕、晕眩、晕厥，也可出现头颈部疼 痛、乏力、恶心、思维减慢、视物模糊、直立性呼吸困难、心绞痛等28 , 常伴发夜间或仰卧位高血压29 L nOH与延髓头端腹外侧兴奋性交感神 经元和胸段脊髓中央外侧柱交感节前神经元退行性变有关132 .其他非运动症状(图1B ):( 1 )喘鸣：患者由于声门裂狭窄在睡眠或清 醒时发出高调的吸气声，夜间喘鸣不易被发现。喘鸣的发生机制不明确, 有学者推测与声带外展肌瘫痪和声带内收肌肌张力障碍有关，疑核外展运
40、动神经元的丢失和内收运动神经元的保留可能是其潜在的病理解剖基础30 L喘鸣在MSA患者中的发生率为31.8% ,极少见于帕金森病和进 行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy , PSP ) 31, 32 J,喘 鸣症状对于预测MSA患者的生存期并不明确，但清醒时喘鸣相较于夜间 喘鸣提示患者病情更严重33 L ( 2 )睡眠障碍：MSA患者可见多种形式 的睡眠障碍34 1快速眼球运动期睡眠行为障碍(r叩id eye movement sleep behavior disorder, RBD )是突触核蛋白病的常见症状,表现为快 速眼球运动(rapid eye
41、 movement, REM )睡眠期出现梦境演绎,导致 受伤或睡眠受扰。RBD的诊断要满足4个条件：反复发作睡眠相关发声 和(或)复杂动作；异常行为经视频多导睡眠监测(video-polysomnogram , vPSG )证实出现于REM睡眠期，或者基于 梦境扮演病史推测异常行为出现在REM睡眠期;vPSG提示REM睡眠 期无肌张力缺失；不能以另一种睡眠疾病、精神疾病、药物和物质应用 所解释35 RBD可能与脑桥背外侧被盖核;sublaterodorsal tegmental nucleus )的退行性变有关36 ,可见于41.3%的MSA患者、27.4%的 帕金森病患者和7.7%的PSP
42、患者,可用于鉴别MSA与PSP 32患7 1 此外，睡眠呼吸暂停和低通气也是MSA患者常见的睡眠呼吸障碍，与脑 干中前包钦格复合体(preBdtzinger complex )、中缝核、弓状核和疑核 的神经细胞丢失有关38 ，可能是MSA患者猝死的危险因素39,40 , 但目前还不能用于鉴别MSA和其他神经退行性疾病41 1 ( 3 )吸气性 叹息：临床表现为不自主地深吸气叹息或喘息，常见于夜间非快速眼球运 动(non-rapid eye movement)睡眠期的N1和N2睡眠期,与脑干中 前包钦格复合体神经元变性有关42 。吸气性叹息可见于43.6%的 MSA-P型患者和3.4%的帕金森病
43、患者31, 321 (4)冷手冷脚：表现 为冷手冷脚和肤色变化(紫色或蓝色)，按压可发白，恢复较慢，提示血 液循环回流不佳。与肢体末端血管交感神经调控障碍有关43 L ( 5 )勃 起障碍：临床表现为无法勃起或勃起维持困难导致性功能障碍。与舐髓副 交感节前神经元和Onuf运动神经元的损伤有关44 1勃起障碍是MSA 男性患者最常见的自主神经功能异常17,45 ,但由于60岁以后正常 老年男性勃起功能可迅速减退46 ,因此在诊断临床很可能的MSA时, 小于60岁患者出现勃起障碍才能作为支持性非运动症状表现。(6 )强哭 强笑：临床表现为患者突然出现不受控制和不合时宜的大哭或大笑，可通 过询问病史
44、了解。通常与皮质-脑桥通路受损导致情绪表达障碍有关47 , 也有研究表明小脑参与了情绪的调控，尤其在MSA-C型患者当中。强哭 强笑可见于23.1 %的MSA患者、15.4%的PSP患者,极少见于路易体痴 呆(dementia with Lewy bodies , DLB )和帕金森病患者31, 32 1 ( 7 ) 泌汗功能异常：MSA患者可表现出节前型无汗症和节前节后混合型无汗 症，MSA患者的泌汗功能障碍较帕金森病患者更严重48 。3 .其他运动症状(图1B ): ( 1 )姿势不稳：表现为后拉试验时患者退后3 步及以上，或在没有检查者帮助的情况下有跌倒的倾向。与黑质纹状体多 巴胺能系统
45、和脑桥脚间核(pedunculopontine nucleus )胆碱-谷氨酸能 系统退行性变有关49 1姿势不稳在MSA患者中的发生率为81.6% 15 1c 姿势不稳通常可见于病程1年内的PSP患者、病程3年内的MSA患者以 及病程10年内的帕金森病患者49, 50 L PSP患者病情进展到跌倒的中位潜伏期是6个月，MSA患者是24个月帕金森病患者是118个月51 1(2)口面部肌张力障碍：表现为不自主的口面部运动异常，可由左旋多 巴诱发或加重，不伴或仅伴有轻微的肢体运动障碍。可能因黑质纹状体系 统退行性变导致三叉神经、面神经运动障碍52 o口面部肌张力障碍可 见于25.0%的MSA-P型
46、患者和6.8%的帕金森病患者32 I ( 3 )咽喉肌 运动障碍：患者可出现构音障碍，表现为发音困难、说话缓慢含糊，通常 需要重复对话。患者也可表现为吞咽困难、流涎，需要调整饮食进行适应。与疑核损伤有关。严重的言语障碍可见于45.6%的MSA患者及3.8%的 DLB和帕金森病患者31, 32 L (4)巴宾斯基征阳性：是上运动神经元 损伤的表现，需要排除颅内肿瘤、感染、脑血管疾病、脱髓鞘疾病、代谢 性疾病和脊髓型颈椎病等其他原因导致的病理征阳性。(5)肌阵挛样姿势 性或动作性震颤：当患者维持抵抗重力的姿势或自主运动时，手或手指出 现不规律的小幅度震颤，伴刺激敏感的肌阵挛。姿势性或动作性震颤可见
47、 于47.4%的MSA-P型患者和5.9%的帕金森病患者32 ,肢体肌阵挛更 多见于皮质基底节综合征(corticobasal syndrome , CBS )患者，占 50%55% 53, 54 J, ( 6 )姿势畸形：至少包括以下1项，颈部前屈或侧 屈、躯干前屈、Pisa综合征和手足挛缩。颈部前屈或侧屈可在一定程度上 通过自主或被动运动纠正，Pisa综合征表现为严重的脊柱侧屈，手足挛缩 需排除掌腱膜挛缩症:Dupuytren综合征）、CBS或其他原因导致的挛缩。与早中期帕金森病患者相比，颈部前屈、躯干前屈、Pisa综合征和手足挛缩等姿势畸形更常见于MSA患者31, 32 , 55, 56
48、 L二、辅助检查辅助检查根据其对临床诊断的价值分为必要性辅助检查和选择性辅助检 查。必要性辅助检查对MSA诊断和鉴别诊断以及评估患者的病情有重要 意义。选择性辅助检查对诊断MSA有一定的参考价值，临床医生可根据 自身设备与人员条件适当完善。1.神经影像学检查:（1 ）磁共振成像（magnetic resonance imaging , MRI）: MSA患者表现为常规MRI序列上壳核、脑桥、小脑中脚和小脑萎缩磁敏感序列上壳核的信号降低,T2序列上脑桥十字形高信号（十字征）, 弥散加权成像上壳核和小脑中脚弥散系数增加（图2 1 MSA-C型患者通常伴有小脑萎缩的表现。由于特发或遗传的小脑萎缩性疾病也可出现小脑 萎缩或小脑中脚弥散系数增加，因而小脑萎缩或小脑中脚弥散系数增加不 能单独作为临床确诊MSA-C型的影像学依据（表2 ） 1 L因正常人在3 T MRI上也可有T2序列壳核背外侧缘条带状弧形高信号（裂隙征）的类 似表现（图2A ）,且其鉴别MSA-P型与PSP患者的能力不强,不再作为 诊断依据，但1.5 T MRI上壳核背外侧缘后部的裂隙征仍对MSA-P型和 帕金森病的鉴别诊断有一定的参考价值。同时，T2序列上脑桥十字征的分 级与MSA-C型中小脑共济失调的严重程度呈正相关57 L特征性MRI 影像学表现可