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1、心肌损伤标志物内容提要2内容提要3高敏肌钙蛋白 肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾1979WHO 制定AMI MONICA 规则2000 AMI 重新定义2007 MI 的通用定义1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶 CK/LD同工酶电泳.CK-MB酶活Myoglobin RIACK-MB质量法cTnT cTnIhs-cTnT欧洲hs-cTnT中国1958 WHO 制定AMI 标准第一版1970 WHO 制定AMI 标准第二版ASTAMI中的生物酶2011 ESC 指南-NSTEMI心肌酶谱2012 AMI 重新定义第三版 2012hs-cTnI欧洲更特异，
2、更敏感4 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物5临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）6Early release kinetics of cardiac markers(hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌7Myoglobin 肌红蛋白 急性心梗后最早释放 非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中 肌肉细胞破坏后迅速释放 因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死
3、早期诊断 胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗 然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断Diagnostic value of myoglobin:肌红蛋白诊断价值 心梗发生后2小时的早期排出诊断 患者发生症状后立即就医时非常有用 非心肌特异性指标8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静 继续保持安静9CK-MB mass 心脏敏感性酶 心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放 梗死后23小时即可在血液中检测出 1224小时到峰值，23天恢复到正常范围 10CK-MB mass ACS中有价值的心脏标志物D
4、iagnostic value of CK-MB:CK-MB的诊断价值 诊断ACS和心梗 除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用 CK-MB可用于再发心梗评估 如果导致峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻 能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况可特异性地提示再梗死11肌酸激酶同工酶质量检测与活性检测的比较两组缺血性心脏疾病中的CK-MB质量和活性的诊断价值注：CK-MB组内质量和活性比较P0.05总结：CK-MB质量检测能够避开CK-MB活性检测的较多影响因素。在AMI组CK-MB质量测定明显优于CK-M
5、B活性测定。对于非缺血性心脏疾病患者来讲CK-MB质量检测更能避开诸多影响因素，所以，在临床上首选使用CK-MB质量的检测。链接NACB检测血清肌酸激酶同工酶MB质量和活性初探广州市第一人民医院 黄乐升、廖军、黄志锋12内容提要13肌钙蛋白的结构(Troponin)肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩 仅存在于心肌中心 肌 纤 维 14Korff S et al,
6、Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.Troponin T的存在形式单一而Troponin I有多种存在形式 Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生 Troponin T单体是TnT唯一的存在形式 Troponin I有多种存在形式:自由的和复合形式 蛋白结合形式 复合的非肝磷脂形式 磷酰基形式15心脏标志物与心梗定义发展WHO症状ECG 改变心肌酶心梗通用定义肌钙蛋白改变(hs-cTn)其它临床
7、证据1980s 2000 2007/2012心梗重新定义心肌肌钙蛋白(常规)症状ECG 改变16hs-cTn的临床应用早期诊断急性心肌损伤hs-cTn用于ACS危险分层在其他心脏疾病中检测到cTn17hs-cTn的临床应用早期诊断急性心肌损伤cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h44-46动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）18ESC关于AMI早期诊断流程剧烈胸口疼痛 剧烈胸口疼痛开始 开始3 3 小时后 小时后6 6 小时后 小
8、时后初始 初始 hs-cTn hs-cTn 值 值 URL URL 初始 初始 hs-cTn hs-cTn 值 值 URL URL3 3 小时 小时 hs-cTn hs-cTn 值 值URL URL+升高 升高 50%of URL 50%of URL3 3 小时 小时 hs-cTn hs-cTn 值 值URL URL+升高初始值的 升高初始值的20%20%6 6 小时 小时 hs-cTn hs-cTn 值 值 URL URL+升高 升高50%of URL 50%of URL6 6 小时 小时 hs-cTn hs-cTn 值 值 URL URL+升高初始值的 升高初始值的20%20%心肌梗死 心
9、肌梗死缺血症状 缺血症状*心肌梗死 心肌梗死Optional6/14/2023 6/14/2023 page page 19 19 2012 Roche 2012 Rocheadapted fromThygesen K.et al.,Eur Heart J,2012hs-cTn小结：第99百分位值14ng/L19可同时记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛患者检测3 32 2 1 1ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断4 4若ECG无异常
10、hs-cTn未增高，症状发作6h，可出院接受负荷试验；如6 h，3 h后复查，若两点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明显异常而hs-cTn仅略高于URL，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若20%，可诊断NSTEMI20hs-cTn用于ACS危险分层建议17 hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心
11、血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT5 ng/L且无缺血性心电图征象，30 d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为99.8%和100%，患者可安全出院21心肌损伤所致cTn升高的临床情况分类cTn升高心肌缺血直接所致心肌损伤供需失衡相关心肌缺血损伤与心肌缺血无关的心肌损害混杂或不明原因心肌损伤除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。第三版心肌梗死统一定义中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类：22术后MI 诊断若PCI术后36 h及12 h的hs-cTn检测值5倍URL以上并有相应影像学改
12、变，可诊断为PCI术后MICABG术后48 h hs-cTn检测值10倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后MI2012年心肌梗死通用定义：23心肌损伤标志物解读要点1、2007年NACB、2007年ACC/AHA、2007年ESC 指南 心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物；症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患 者，应在812小时内复测心脏标志物；心肌酶不推举用于心肌梗死诊断2、肌钙蛋白T越高患者短期和长期心梗死亡风险越大；肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好 地评估ACS患者的预后3、肌钙蛋白T可评估ESRD（终末期肾病）患者预后情况，肌钙蛋白I则不能4、cTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白；cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20%NSTEMI患者，时间缩短2.92小时5、CK-MB可提示再梗死，临床上首选使用质量检测6、肌红蛋白用于早期排除诊断24