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1、常见感染性腹泻疾病诊断案例一 男性,40岁,某单位司机,经常在外就餐。入院前3天无诱因出现发热,体温39、0,伴寒战,食欲下降,左下腹痛,腹泻,10次/日左右,开始为溏泄便,逐渐发展为粘液脓血便。自服黄连素,效果不佳。化验:血常规WBC 15、5109/L,N 92%。便常规:WBC 20/HP,RBC 3-4/HP。问题:该患者诊断首先考虑哪种疾病,如何处理?案例二 男性,24岁,进京民工,一般在工地就餐,发病前一天晚上曾与朋友饮啤酒约5瓶。入院前1天无诱因出现恶心,呕吐,呕吐物主要为胃内容物。腹泻,次数多,难以计数。开始大便中含有粪质,后均为水样便。低热,体温37、5左右。化验:血常规WB
2、C 11、1109/L,N 75%。便常规:WBC 1-2/HP,RBC 1-2/HP。大便悬滴试验:动力(+),制动(+)问题:该患者诊断首先考虑哪种疾病,如何处理?案例三 女性,30岁,公司白领,喜冷饮。入院前3天无诱因出现腹痛,腹泻,5-6/日。溏泄便,无脓血。无发热,食欲可,无恶心呕吐。化验:血常规WBC 5、1109/L,N 67%。便常规:WBC 3-4/HP,RBC 1-2/HP。大便悬滴试验:动力(-),制动(-)问题:该患者诊断首先考虑哪种疾病,如何处理?5腹泻得分类n 按病原学分:感染性腹泻 非感染性腹泻n 按发病机理分:渗出性腹泻 渗透性腹泻 分泌性腹泻 小肠运动异常 其
3、她原因所致腹泻6急性腹泻与慢性腹泻n 急性腹泻n 排便次数增加n 不同程度稀便n 常伴有腹痛n 病程在2个月之内n 慢性腹泻n 腹泻持续或反复超过2个月n 注意1:慢性腹泻得初期n 注意2:慢性腹泻得初次发作7急性腹泻得病因n 急性肠病n 急性肠道感染性疾病n 病毒:诺如病毒n 细菌:痢疾杆菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森肠炎菌、金葡菌n 真菌:白色念珠菌n 寄生虫:阿米巴、血吸虫n 细菌性食物中毒:沙门菌属(伤寒除外)、金葡菌、变形杆菌、致病性大肠杆菌、副溶血性弧菌n 急性中毒:植物类毒素、动物类毒素、药物n 全身性疾病:感染、过敏、变态反应、尿毒症8腹泻得发病部位与特点n
4、大肠:腹泻主要取决于大肠得蠕动、分泌与吸收。大便次数多,10次以上,量少,常伴有里急后重,常伴有粘液与脓血n 小肠:小肠病变一般无腹泻。如果有腹泻,常次数较少,3至6次左右,常有腹鸣,大便呈稀糊状,量多,有时因混有胆汁而呈黄绿色。9慢性腹泻得病因n 消化系统疾病n 肠源性慢性腹泻:慢性菌痢、溃结、肠结核、菌群失调、阿米巴、血吸虫、炎性肠病、肠肿瘤、消化吸收不良n 胃源性n 胰源性n 肝胆系统疾病n 全身性疾病n 内分泌与代谢性疾病n 尿毒症n 糙皮病n 药物性n 肠易激综合征n 神经官能症10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得 大家有疑问得,可以询问与交流 可以询问与交流11感染性腹泻n
5、 各种病原体肠道感染引起之腹泻,均称为感染性腹泻,这就是广义上得感染性腹泻;n 我们也把除霍乱、细菌性与阿米巴性痢疾、伤寒与副伤寒以外得感染性腹泻,称为感染性腹泻,为狭义上得感染性腹泻,为中华人民共和国传染病防治法中规定得丙类传染病n 感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起,其流行面广,发病率高,就是危害人民身体健康得重要疾病12细菌性腹泻目前已知引起腹泻得细菌有数十种之多n 志贺菌n 肠致泻性大肠杆菌:n 空肠弯曲菌n 沙门菌n 弧菌13大肠杆菌性腹泻n 肠致病性大肠杆菌:引起婴幼儿水样或蛋花汤样便n 肠产毒性大肠杆菌:引起病人霍乱样水样便n 肠侵袭性大肠杆菌:病人发生细菌性痢
6、疾样便n 肠出血性大肠杆菌:病人早期为水样便,后为血便n 肠集聚性粘附大肠杆菌:与小儿顽固性腹泻有关14沙门菌n 某些菌型可致人得急性腹泻与食物中毒暴发n 全球已发现2000多个菌型n 我国至少已检出255个型或变异型n 其中已知能引起人类致病得有57个型,主要在AF群内,所以在沙门氏菌血清学鉴定时,可先用AF多价O血清检查n 鼠伤寒沙门菌感染遍及全国各地,该菌在医院儿科、产科婴儿室得交叉感染屡有报告15其它细菌引起得腹泻n 由空肠、结肠弯曲菌引起得肠炎分布较广,可引起人以及一些家畜或家禽得腹泻,主要症状有发热、腹泻与腹痛,少数有呕吐,与细菌性痢疾相似,但病情较轻n 小肠结肠炎耶尔森菌病就是主
7、要引起急性肠炎或急性胃肠炎16致泻性弧菌n 重要得病原细菌n 在弧菌属中,把与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原,生化性状类似,仅菌体抗原不同得弧菌统称为霍乱弧菌n 根据菌体抗原不同,目前已编排到200个以上血清群,除O1/O139群为霍乱得病原体外,其余统称为非O1/非O139霍乱弧菌,有些能引起散发性腹泻或食物型暴发n 除霍乱弧菌外,发现有多种致病性弧菌,其中拟态弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌与少女鱼弧菌等可引起肠道感染17病毒性腹泻n 在感染性腹泻中占有重要得比例n 病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等n 目前在国内病毒性腹泻中检出得主要病原体就是轮状病毒18其
8、她病原体引起得腹泻n 贾第虫病就是由蓝氏贾第鞭毛虫所致,以儿童多见,多在夏秋季发病。该虫寄生于肠道,可引起腹泻、腹痛、吸收不良与粘液性大便n 隐孢子虫能引起隐孢子虫病,该病就是人兽共患疾病,呈世界性分布19临床表现n 分泌性腹泻n 炎症性腹泻20分泌性腹泻n 指病原体或其产物作用于肠上皮细胞,引起肠液分泌增多与/或吸收障碍而导致得腹泻n 病人多不伴有发热,粪便性状为稀便或水样便,粪便得显微镜检查多无细胞,或可见少许红、白细胞n 属于此类腹泻得除霍乱外,还有肠产毒性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非O1/非O139霍乱弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎,以及常以食物中毒形式出现得腊样芽胞杆菌腹泻
9、,金黄色葡萄球菌腹泻等21炎症性腹泻n 病原体侵袭上皮细胞,引起炎症而致得腹泻n 常伴有发热,粪便多为粘液便或粘液血便,粪便得显微镜检查见有较多得红、白细胞n 属于此类感染性腹泻得除细菌性痢疾外,还有侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等22诊断标准n 流行病学资料n 临床表现n 实验室检查n 排除其她疾病23流行病学资料n 一年四季均可发病,一般夏秋季多发n 有不洁饮食(水)与/或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史,或有去不发达地区旅游史n 如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史n 某些沙门菌(如鼠伤寒沙门菌等)、肠致病性大肠杆菌(EPEC)
10、、轮状病毒与柯萨奇病毒等感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行24临床表现n 腹泻,大便每日3次,粪便得性状异常,可为稀便、水样便,亦可为粘液便、脓血便n 可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等n 病情严重者,大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克25实验室检查n 粪便常规检查:粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便、或脓血便。镜检可有多量红、白细胞,也可仅有少量或无细胞n 病原学检查:粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒、肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等,或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体26病原学检查n 标本得收集:标本以病人粪便为主,水
11、样便采取13mL,成形便采取指甲大小得粪量,亦可用直肠棉拭或采便管由肛门插入直肠内35cm处采取n 标本得送检:采得得标本应立即接种于培养基。不能立即检查得,要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏保存液或插入Cary-Blair二氏半固体保存培养基中n 标本与保存液比例约为1527治疗原则n 一般及对症治疗:继续饮食,积极补液,对症支持,尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质得平衡失调n 病原治疗:针对引起腹泻得病原体,必要时给予相应得病原治疗细菌性痢疾 29概 念n 细菌性痢疾(菌痢)就是夏秋季最常见得急性肠道传染病,由痢疾杆菌引起,以结肠化脓性炎症为主要病变。30病原学 n 痢疾杆菌(dysentery
12、 bacilli)肠杆菌科、志贺菌属,革兰阴性杆菌,无鞭毛及荚膜,不形成芽胞,有菌毛n 在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活12周,在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周 n 2030左右痢菌在主食及肉类食品中4小时可增殖100800倍,12小时超过50000倍,在瓜果蔬菜中824小时可增殖20800倍n 日照30分钟、6010分钟或1001分钟可杀灭,对酸及一般消毒剂均很敏感31志贺菌属得分型菌名群(group)血清型与亚型(serotype and subtype)痢疾志贺菌A112福氏志贺菌B1a,1b,1c,2a,2b,3a,3b,3c,4a,4b,4c,5a,5b,6,x,y鲍氏志贺菌C11
13、8宋内志贺菌D132病原学n 痢疾杆菌死亡裂解后释放内毒素n 部分A群、B群、D群得血清型可产生外毒素,有神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用33流行病学 n 传染源:患者与带菌者n 传播途径:粪-口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等间接传播n 人群易感性:普遍易感,患同型菌痢后无巩固免疫力,不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫n 流行特征:全年散发,以夏秋季多见34发病机理 n 机抵抗力下降,病原菌数量多时,痢疾杆菌贴附、侵入结肠粘膜上皮细胞,在细胞内繁殖,再侵入邻近上皮细胞,通过基底膜进入固有层内继续增殖、裂解、释放内毒素、外毒素,引起局部炎症反应与全身毒血症,菌血症少见。肠粘膜固有层可形成
14、浅表性溃疡n 中毒型菌痢就是机体对大量病原菌毒素产生得强烈反应。表现为急性微循环障碍与细胞代谢功能紊乱。表现为感染性休克、DIC、脑水肿、中枢性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭35临床表现 n 潜伏期:13天(数小时至7天)n 急性典型菌痢:起病急,畏寒、高热,伴头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻,粪便开始呈稀泥糊状或稀水样,继而呈粘液或粘液脓血便,每日排便十次至数十次,伴里急后重。左下腹压痛明显。极少数患者病情加重,可能转成中毒型菌痢。36急性中毒型菌痢n 多见于27岁健壮儿童,起病急骤,进展迅速,病情危重,病死率高。按临床表现分为三种临床类型n 休克型(周围循环衰竭型):以感染性休克为主要表现(
15、1)面色苍白,口唇或指甲紫绀,上肢湿冷,皮肤呈花纹状(2)血压下降,脉压差变小(3)脉搏细数(4)尿少(5)意识障碍。37中毒型痢疾n 脑型(呼吸衰竭型)早期剧烈头痛、频繁呕吐,面色苍白、口唇发灰;血压可略升高,呼吸与脉搏可略减慢;不同程度意识障碍 晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、中枢性呼吸衰竭;瞳孔不等大、不等圆,对光反应迟钝或消失;肌张力增高,腱反射亢进,可出现病理反射;意识障碍明显加深,直至昏迷。38中毒型痢疾n 混合型:以上两型同时或先后存在,包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭,就是最为严重得一种临床类型,病死率极高(90%以上)。39慢性菌痢n 病情迁延不愈超
16、过2个月以上称作慢性菌痢,多与急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药或机体抵抗力下降有关。依据临床表现分为三型:n 急性发作型n 迁延型 n 隐匿型:一年内有菌痢史,临床症状消失2个月以上,但粪培养可检出痢菌,乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变40诊 断 n 流行病学资料:夏秋季节,学龄前儿童,病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。n 临床表现:急性典型菌痢:发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒型菌痢:病情进展迅猛、高热、惊厥,于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭得临床表现先后或同时出现者。n 实验室检查:外周血象、粪便镜检与培养、乙状结肠镜检查41病例分类n 疑似病例
17、:腹泻,有脓血便、或粘液便、或水样便、或稀便,伴有急后重症状,难以确定其她原因腹泻者n 临床诊断病例:有流行病学史及菌痢之临床表现,且便常规镜检白细胞或脓细胞15/HPF(400倍),可见红细胞n 确诊病例:符合临床诊断病例要求,且便培养志贺菌属阳性者 42治 疗 n 一般治疗:卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液n 病原治疗:根据病情,可选择一种或两种抗菌药物 喹诺酮类 头孢菌素 氨基糖甙类 磺胺类43中毒性菌痢得治疗n 抗感染:选择敏感抗菌药物,联合用药/静脉给药n 对症治疗 退热以物理降温为主,酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者,采用冬眠疗法,必要时使用苯巴比
18、妥钠,或水合氯醛、安定。n 循环衰竭得治疗:扩充血容量;纠正酸中毒;强心;解除血管痉挛;应用糖皮质激素 n 防治脑水肿与呼吸衰竭44预 防 n 管理传染源 早期发现患者与带菌者,早期隔离,彻底治疗n 切断传播途径 贯彻执行“三管一灭”(即管好水源、食物与粪便、消灭苍蝇),注意个人卫生n 保护易感人群霍 乱46霍乱(cholera)n 霍乱弧菌引起得烈性肠道传染病。n 由霍乱弧菌污染水与食物而引起传播。n 临床上主要以起病急骤,剧烈泻吐、排泄大量米汤样肠内容物、脱水、肌痉挛与尿闭为特征。严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。47病原学 n 霍乱弧菌长1-3m,宽0、30、6m,如逗点状,革兰染色
19、阴性,无芽孢,无荚膜,菌体末端有一根鞭毛,为菌体得45倍。运动极为活泼。n 培养需氧,耐碱不耐酸,在pH 8、89、0得碱性蛋白胨水表层大量繁殖并形成菌膜。n 01群霍乱弧菌含有共同得特异性抗原A与不同得特异性抗原B与C,据此将其分为三型,即小川型(A、B);稻叶型(A、C);彦岛型(A、B、C)。n 0139群霍乱弧菌短小弯曲,革兰染色阴性,镜下活菌可见穿梭样运动,对营养条件要求不高,在普通平板上生长良好。在碱性胨水中迅速生长。484950霍乱弧菌得生存能力n 一般在未经处理得河水、塘水、井水、海水中可存活13周,在蔬菜、水果上存活1周左右n 对热、干燥、直射日光、一般消毒剂都很敏感,加热5
20、510分钟可杀死,煮沸后立即被杀死,但对低温与碱耐受力强n 0139群霍乱弧菌在水中得生存能力比埃尔托生物型强51霍乱毒素n 型毒素:为内毒素,耐热,系脂多糖。n 型毒素:为外毒素,即霍乱肠毒素。不耐热(56,30分钟可灭活)及酸。霍乱肠毒素就是使机体水与电解质从肠腺大量分泌,形成霍乱腹泻症状得重要物质。n 型毒素:耐热,可从菌细胞扩散出来,容易透析,在发病作用上得意义不大。52流行病学n 传染源:病人与带菌者。轻型病人、隐性感染者与恢复期带菌者所起得作用更大n 传播途径:可经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水型传播就是最重要得途径n 易感人群:普遍易感。病后可获得一定免疫力,但再感染得
21、可能性也存在53发病机理n 霍乱弧菌粘附并定居于小肠,分泌外毒素(Cholera toxin CT)。小肠粘膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素得受体-神经节苷脂(GM1)n CT得亚单位B与GM1结合,亚单位A穿入细胞膜。CT作为第一信使,引起前列腺素(PGE等,第二信使)合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶(AC)活性增高,催化ATP使之转化为环腺苷酸(cAMP),促使细胞分泌功能增强,细胞内水及电解质大量分泌。CAMP浓度增加还能抑制肠绒毛对钠得吸收,并主动分泌氯化钠,导致水及电解质大量丧失n CT一旦与GM1结合,则上述反应不可逆转,其作用得自然持续时间在临床上可短至数小时或长达78天54临床表
22、现 n 潜伏期一般为13日,短者36小时,长者可达7日。n 多数为隐性感染,轻型占有相当数量。典型病人多为突然发病,少数病人在病前12日有疲乏、头昏、腹胀等前驱症状。临床经过可分三期:n 泻吐期:多数以剧烈腹泻开始,继以呕吐。腹泻为无痛性(139除外)。每日大便自数次至数十次或更多,开始时为黄色稀便,尚有粪质,后迅速成为米泔水样。n 脱水期:由于严重泻吐引起水与电解质丧失,可出现脱水与周围循环衰竭。n 恢复期:脱水纠正后,大多数病人症状消失,尿量增加,体温回升,几天内逐渐恢复正常。55临床分型56实验室检查 n 血常规:血液出现浓缩表现。白细胞增高达1510/L4010/L甚至更高,中性粒细胞
23、亦可增高;红细胞可增多达610/Ln 尿常规:可有尿蛋白,红、白细胞及管型n 粪便检查:大便稀水样,无脓血,可见少许红细胞或白细胞n 细菌学检查:()大便悬滴动力、制动试验;()涂片染色:霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈鱼网状排列。(3)细菌培养:细菌培养就是最主要确诊手段57诊 断n 确诊标准-有下列3项之一者,即可诊断为霍乱。1、有腹泻、呕吐症状,粪便培养霍乱弧菌阳性者 2、流行期间疫区内,有典型霍乱症状,虽粪便培养阴性但血清凝集抗体测定效价呈4倍或4倍以上升高者 3、在流行期间与确诊病人有密切接触并在5天内出现腹泻症状者,可诊断为轻型病人n 疑似诊断标准-具有下列2项之一者 1、凡有典型临床症状
24、得首发病例,在病原学检查尚未肯定前,应做疑似患者处理 2、流行期间有腹泻症状而无其它原因可查,且有明显得接触史者 58疑似患者得处理n 应填写疑似霍乱报告、隔离、消毒,并每天作粪便培养,如三次阴性,且血清学检查两次阴性,则可否定诊断并作更正报告。59治 疗 n 一般治疗:按甲类传染病隔离。症状消失后,隔日行便培养,连续两次便培养阴性可解除隔离。按照病人呕吐情况给流质饮食或禁食n 补液:早期、快速、足量,先盐后糖,先快后慢,纠酸补钙,见尿补钾。输液得总量应包括纠正脱水量与维持量n 抗菌药物:减少腹泻,缩短吐泻期及排菌期。疗程为天。多西环素:200mg Bid;环丙沙星:0、5gBid;诺氟沙星:
25、0、2g Bid60静脉补液n 种类:541液:0、9氯化钠550ml,1、4碳酸氢钠300ml,10氯化钾10ml,10葡萄糖140ml。2:1液:生理盐水360ml,5碳酸氢钠50ml,10葡萄糖130mln 补液量及速度:轻度脱水:以口服补液为主。如呕吐不止,24h静脉补液30004000ml,速度:35ml分(小儿100mlkg日)中度脱水:24h输液量为40008000ml,速度最初2030ml分,BP正常后速度减慢至510ml分,争取36h内纠正脱水,然后再以35ml/分滴入。(小儿200mlkg日)重度脱水:立即静推1000-1500ml(50100ml分),多条静脉同时输液,然后2030ml分速度补液,直至休克纠正为止。24h补液总量为800012000ml,如经补液血压仍不回升者,可使用血管活性药物及肾上腺皮质激素。(小儿:250mlkg日)