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1、 多发性硬化诊断和治疗专家共识 （2014版）中华神经科杂志.2015,48(5)：362-367 1主要内容临床分型诊断治疗2概 述多发性硬化（MS）是一种以中枢神经系统（CNS）白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关MRI的影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。MS病变具有时间多发和空间多发的特点。3MS的临床分型的临床分型 复发缓解型复发缓解型MSMS（RRMSRRMS）疾病表现为明显的复发和缓解过程，每疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后
2、遗症。次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。80%-85%MS80%-85%MS患患者最初为本类型。者最初为本类型。继发进展型继发进展型MSMS（SPMSSPMS）约约50%50%的的RRMSRRMS患者在患病患者在患病10151015年后疾病年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。原发进展型原发进展型MSMS（PPMSPPMS）病程大于病程大于1 1年，疾病呈缓慢进行性加重，年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约无缓解复发过程。约10%10%的的MSMS患者表现为本类型。患者表现为本类型。进展复发型进展复发型MSMS（PRMSPRMS）
3、疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约5%5%的的MSMS患者表现为本类患者表现为本类型。型。4其他类型其他类型 根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉：良性型MS（benign MS）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。恶性型MS（malignant MS）：又名爆发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（marburg va
4、riant MS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。5MS的诊断的诊断 首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检査特别是MRI特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据；再次，还需排除其他可能疾病。此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。6诊断标准-成人MS推荐使用2010年McDonald MS诊断标准，其适合于典型发作MS的诊断对于存在视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）及NMO谱系疾病（NMO spectrum disorders，NMOSDs）可能的人群，如脊髓受累超过3个椎体节段以
5、上、典型第三脑室周围器官受累症状、颅内缺乏典型MS病变、严重视神经炎、合并多项自身免疫疾病或相关抗体阳性者，包括复发性长节段性横贯性脊髓炎、复发性视神经炎等疾病，MS应与其进行鉴别。建议疾病急性复发期及免疫治疗前进行血清水通道蛋白4（AQP4）抗体的检测，如结果阳性提示非MS可能。78大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流9诊断标准-儿童MS95%的儿童MS为RRMS，80%儿童MS与成人MS特点相似，其MRI相关空间多发、时间多发标准同样适用；但15%20%儿童MS，尤其是小于11岁的儿童M
6、S，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）过程，10%15%的儿童MS可有长节段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新增病变或观察到2次临床非ADEM样发作方可诊断MS。10临床孤立综合征（CIS）定义：CIS系指由单次发作的CNS炎性脱髓鞘事件而组成的临床综合征临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。病变表现为时间上的孤立，并且临床症状持续24h以上。11CIS与MS的关系一半以上的CIS患者最终发展为
7、MS具备如下特点的CIS容易演变为MS：运动系统受累者；发病时单侧视神经炎（特别是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（特别是伴有Lhermitte征），夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以 及束带感等感觉异常者；局限性脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者；MRI显示颅内多发病变者。脑脊液寡克隆区带、IgG合成率、血清髓鞘碱性蛋白抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对CIS诊断有一定参考意义。12CIS的预后CIS的临床表现与预后密切相关，预后良好者多表现为：只有感觉症状，临床症状完全缓解，5年后仍没有活动障碍，MRI正常。预后较差者往往表现为：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者13MS鉴别诊断
8、鉴别诊断 14MS的治疗的治疗 急性期治疗急性期治疗疾病修正治疗疾病修正治疗对症治疗对症治疗康复治疗康复治疗 15急性期治疗急性期治疗 治疗目标：治疗目标：MS的急性期治疗以减轻恶化期症状、的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。标。适应证：不是所有复发均需处理。有客观神经缺适应证：不是所有复发均需处理。有客观神经缺损证据的功能残疾症状方需治疗，如：视力下降、损证据的功能残疾症状方需治疗，如：视力下降、运动障碍和小脑运动障碍和小脑/脑干症状等。轻微感觉症状无脑干症状等。轻微感觉症状无须治疗，一般休息或对症处理后可缓解
9、。须治疗，一般休息或对症处理后可缓解。16急性期治疗急性期治疗 糖皮质激素：一线治疗。原则：大剂量，短疗程。糖皮质激素：一线治疗。原则：大剂量，短疗程。能促进急性发病的能促进急性发病的MS患者神经功能恢复（患者神经功能恢复（I级推荐），但延长糖皮级推荐），但延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益（质激素用药对神经功能恢复无长期获益（II级推荐）。级推荐）。推荐大剂量甲泼尼龙冲击治疗（推荐大剂量甲泼尼龙冲击治疗（A级证据，级证据，I级推荐）级推荐）a.病情较轻者：病情较轻者：1g/d x 35d，如神经功能缺损明显恢复可直接停，如神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法
10、。用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。b.病情严重者：病情严重者：1g/d x 35d，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用用23d，至，至120mg以下，可改为口服以下，可改为口服6080mg/d，每个剂，每个剂量量23d，继续阶梯依次减半，原则上总疗程不超过，继续阶梯依次减半，原则上总疗程不超过34周。周。c.若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。17急性期治疗急性期治疗 血浆置换：二
11、线治疗。急性重症或对激素治疗无效者可于起病23周内应用57d的血浆置换（D级证据，III级推荐）。18急性期治疗急性期治疗 IVIG：缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用糖皮质激素的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。5d为1个疗程，5d后，如果没有疗效，则不建议患者再用如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1d，连用34周。19注意鉴别假复发注意鉴别假复发假复发是指在感染或其他导致体温升高的状态、压假复发是指在感染或其他导致体温升高的状态、压力或疲劳下出现神经系统异常症状，但査体无新体力或疲劳下出现神经系统异常症状，但査体无新体征、影像学检査无客观病灶的
12、现象。典型假复发症征、影像学检査无客观病灶的现象。典型假复发症状一般持续状一般持续24h，但个别情况下（如感染未控制、，但个别情况下（如感染未控制、持续处于高温状态、长时间压力较大和长期睡眠剥持续处于高温状态、长时间压力较大和长期睡眠剥夺等），也可持续超过夺等），也可持续超过24h。治疗上除消除引起假复发的诱因外，无须其他治疗。治疗上除消除引起假复发的诱因外，无须其他治疗。20缓解期治疗缓解期治疗 治疗目标：治疗目标：MS为终身性疾病，其缓解期治疗以为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗（疗（disease modif
13、ying therapy，DMT）。）。迄今美国迄今美国FDA批准上市的治疗批准上市的治疗MS的的DMT药物有药物有10种。种。-干扰素：为一线治疗药物。干扰素：为一线治疗药物。21对症治疗对症治疗 1.痛性痉挛：可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等痛性痉挛：可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等2.慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、选择性选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性）及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑羟色胺能抗抑郁药物（郁药物（NaSSA）类药物。）类药
14、物。3.抑郁焦虑：可应用选择性抑郁焦虑：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、羟色胺再摄取抑制剂、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。类药物以及心理辅导治疗。4.乏力、疲劳：可用莫达非尼、金刚烷胺。乏力、疲劳：可用莫达非尼、金刚烷胺。5.震颤：可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。震颤：可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。6.膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理。膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理。7.性功能障碍：可应用改善性功能药物等。性功能障碍：可应用改善性功能药物等。8.认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等。认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等。22康复治疗及生活指导康复治疗及生活指导 MS的康复治疗同样重要。对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练。医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素D等。23