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1、第二章第二章 特种设备典型事故案例分析特种设备典型事故案例分析第五节第五节 起重机械事故起重机械事故忘戴安全帽忘戴安全帽 枉送命一条枉送命一条 一、事故一、事故一、事故一、事故经过经过经过经过 年年年年1212月月月月1 1日中午日中午日中午日中午1111时时时时3030分左右，嘉分左右，嘉分左右，嘉分左右，嘉兴兴兴兴市通用水泥市通用水泥市通用水泥市通用水泥构件起重操作工构件起重操作工构件起重操作工构件起重操作工陈陈陈陈（死者，男，（死者，男，（死者，男，（死者，男，2222岁岁岁岁，江，江，江，江苏苏苏苏沭阳人）沭阳人）沭阳人）沭阳人）与吴与吴与吴与吴两人在两人在两人在两人在进进进进行行行行
2、行行行行车车车车吊装水泥沟管作吊装水泥沟管作吊装水泥沟管作吊装水泥沟管作业业业业。陈陈陈陈用无用无用无用无线线线线遥控操作行遥控操作行遥控操作行遥控操作行车车车车运行，挂运行，挂运行，挂运行，挂钩钩钩钩工吴工吴工吴工吴负责负责负责负责水泥沟管吊装。水泥沟管吊装。水泥沟管吊装。水泥沟管吊装。当行当行当行当行车车车车吊装水泥沟管离地吊装水泥沟管离地吊装水泥沟管离地吊装水泥沟管离地约约约约2020公分公分公分公分时时时时，沟管出，沟管出，沟管出，沟管出现摆动现摆动现摆动现摆动，碰撞碰撞碰撞碰撞陈陈陈陈小腿，致使小腿，致使小腿，致使小腿，致使陈陈陈陈后仰倒下，后仰倒下，后仰倒下，后仰倒下，头头头头部撞
3、到身后堆部撞到身后堆部撞到身后堆部撞到身后堆放的水泥沟管内，放的水泥沟管内，放的水泥沟管内，放的水泥沟管内，经员经员经员经员工用厂工用厂工用厂工用厂车车车车立即送立即送立即送立即送县县县县第一人民医第一人民医第一人民医第一人民医院，院，院，院，抢抢抢抢救无效死亡。救无效死亡。救无效死亡。救无效死亡。二、事故原因二、事故原因（一）直接原因。（一）直接原因。该该公司公司职职工工陈陈上上岗岗作作业业，未，未经经行行车车操作培操作培训训，未取得有效特种作，未取得有效特种作业业操作操作证证件；并在作件；并在作业业过过程中，未佩戴程中，未佩戴劳动劳动保保护护用品安全帽等，注意用品安全帽等，注意力不集中，当
4、起吊物出力不集中，当起吊物出现摆动时现摆动时，对对周周围围状况状况估估计计不足，采取措施不当，致使沟管碰撞本人不足，采取措施不当，致使沟管碰撞本人小腿后仰倒地，小腿后仰倒地，头头部撞到身后堆放的水泥沟管部撞到身后堆放的水泥沟管内，救治无效死亡。是造成此次事故的直接原内，救治无效死亡。是造成此次事故的直接原因。因。（二）（二）间间接原因。接原因。1 1、该该该该公司法定代表人公司法定代表人公司法定代表人公司法定代表人许许许许对对对对安全生安全生安全生安全生产产产产工作工作工作工作领导领导领导领导不力，意不力，意不力，意不力，意识识识识不不不不强强强强，措施不，措施不，措施不，措施不实实实实，没有
5、，没有，没有，没有严严严严格督促、格督促、格督促、格督促、检查检查检查检查本本本本单单单单位的安全生位的安全生位的安全生位的安全生产产产产工作，工作，工作，工作，没有落没有落没有落没有落实实实实安全生安全生安全生安全生产责产责产责产责任制。并雇佣无特种作任制。并雇佣无特种作任制。并雇佣无特种作任制。并雇佣无特种作业业业业操作操作操作操作证证证证人人人人员员员员操作操作操作操作特种特种特种特种设备设备设备设备，导导导导致事故致事故致事故致事故发发发发生。生。生。生。2 2、李、李、李、李作作作作为为为为分管生分管生分管生分管生产负责产负责产负责产负责人，没有履行人，没有履行人，没有履行人，没有履
6、行“管生管生管生管生产产产产，必，必，必，必须须须须管安管安管安管安全全全全”的的的的责责责责任，并在吊装作任，并在吊装作任，并在吊装作任，并在吊装作业过业过业过业过程中，未落程中，未落程中，未落程中，未落实实实实指指指指挥挥挥挥人人人人员员员员，未督促，未督促，未督促，未督促落落落落实劳动实劳动实劳动实劳动保保保保护护护护用品使用。致使用品使用。致使用品使用。致使用品使用。致使陈陈陈陈、吴、吴、吴、吴在吊装作在吊装作在吊装作在吊装作业业业业中，未中，未中，未中，未佩戴安全帽，失去佩戴安全帽，失去佩戴安全帽，失去佩戴安全帽，失去应应应应有的安全保有的安全保有的安全保有的安全保护护护护。3 3、
7、该该该该公司公司公司公司职职职职工吴工吴工吴工吴未取得有效特种作未取得有效特种作未取得有效特种作未取得有效特种作业业业业操作操作操作操作资资资资格格格格证证证证，在从，在从，在从，在从事吊装事吊装事吊装事吊装过过过过程中，与程中，与程中，与程中，与陈陈陈陈配合不当，配合不当，配合不当，配合不当，对对对对吊装物（水泥沟管）出吊装物（水泥沟管）出吊装物（水泥沟管）出吊装物（水泥沟管）出现摆动现摆动现摆动现摆动，没有及，没有及，没有及，没有及时时时时采取措施，采取措施，采取措施，采取措施，导导导导致事故的致事故的致事故的致事故的发发发发生。生。生。生。4 4、该该该该公司在生公司在生公司在生公司在生
8、产产产产中忽中忽中忽中忽视视视视安全生安全生安全生安全生产产产产工作，工作，工作，工作，对对对对危危危危险险险险性性性性较较较较大的生大的生大的生大的生产设备产设备产设备产设备起重行起重行起重行起重行车车车车未未未未经经经经有关部有关部有关部有关部门验门验门验门验收合格，擅自投入使用，收合格，擅自投入使用，收合格，擅自投入使用，收合格，擅自投入使用，并在事故并在事故并在事故并在事故发发发发生后，生后，生后，生后，对对对对事故事故事故事故现场现场现场现场保保保保护护护护措施不力。措施不力。措施不力。措施不力。三、事故三、事故责责任任 1 1、该该该该公司起重操作工公司起重操作工公司起重操作工公司
9、起重操作工陈陈陈陈违违违违章作章作章作章作业业业业，违违违违反反反反劳动纪劳动纪劳动纪劳动纪律，未佩戴律，未佩戴律，未佩戴律，未佩戴安全帽，造成事故，安全帽，造成事故，安全帽，造成事故，安全帽，造成事故，对这对这对这对这起事故起事故起事故起事故负负负负直接直接直接直接责责责责任。任。任。任。2 2、该该该该公司法定代表人公司法定代表人公司法定代表人公司法定代表人许许许许没有履行建立、健全本没有履行建立、健全本没有履行建立、健全本没有履行建立、健全本单单单单位安全生位安全生位安全生位安全生产责产责产责产责任制，未任制，未任制，未任制，未组织组织组织组织制定本制定本制定本制定本单单单单位安全生位安
10、全生位安全生位安全生产规产规产规产规章制度和操作章制度和操作章制度和操作章制度和操作规规规规程。程。程。程。致使致使致使致使职职职职工无工无工无工无规规规规可循、无章可守，可循、无章可守，可循、无章可守，可循、无章可守，违违违违反了中反了中反了中反了中华华华华人民共和国安全人民共和国安全人民共和国安全人民共和国安全生生生生产产产产法第十七条的有关法第十七条的有关法第十七条的有关法第十七条的有关规规规规定，定，定，定，对这对这对这对这起事故起事故起事故起事故负领导责负领导责负领导责负领导责任。任。任。任。3 3、该该该该公司公司公司公司对对对对从从从从业业业业人人人人员员员员未未未未经经经经安全
11、生安全生安全生安全生产产产产教育和培教育和培教育和培教育和培训训训训合格上合格上合格上合格上岗岗岗岗作作作作业业业业，使从使从使从使从业业业业人人人人员员员员未具未具未具未具备备备备必要的安全生必要的安全生必要的安全生必要的安全生产产产产知知知知识识识识；特种作；特种作；特种作；特种作业业业业人人人人员员员员未持特未持特未持特未持特种作种作种作种作业业业业操作操作操作操作资资资资格格格格证证证证上上上上岗岗岗岗作作作作业业业业；安全；安全；安全；安全标标标标志不全；志不全；志不全；志不全；对对对对危危危危险险险险性性性性较较较较大的大的大的大的特种特种特种特种设备设备设备设备，未，未，未，未经
12、检验经检验经检验经检验合格投入使用，合格投入使用，合格投入使用，合格投入使用，违违违违反了中反了中反了中反了中华华华华人民共和国人民共和国人民共和国人民共和国安全生安全生安全生安全生产产产产法第二十一条、第二十八条、第三十条有关法第二十一条、第二十八条、第三十条有关法第二十一条、第二十八条、第三十条有关法第二十一条、第二十八条、第三十条有关规规规规定，定，定，定，对这对这对这对这起事故起事故起事故起事故负负负负主要主要主要主要责责责责任。任。任。任。4 4、该该该该公司生公司生公司生公司生产负责产负责产负责产负责人李人李人李人李未未未未认认认认真履行管生真履行管生真履行管生真履行管生产产产产必
13、必必必须须须须管安全的原管安全的原管安全的原管安全的原则则则则，现场现场现场现场指指指指挥挥挥挥不到位，未不到位，未不到位，未不到位，未监监监监督从督从督从督从业业业业人人人人员员员员按照按照按照按照规规规规定佩戴、使用定佩戴、使用定佩戴、使用定佩戴、使用劳劳劳劳动动动动保保保保护护护护用品，用品，用品，用品，违违违违反了中反了中反了中反了中华华华华人民共和国安全生人民共和国安全生人民共和国安全生人民共和国安全生产产产产法第三十七法第三十七法第三十七法第三十七条的有关条的有关条的有关条的有关规规规规定，定，定，定，对这对这对这对这起事故起事故起事故起事故负负负负有有有有监监监监督管理督管理督管
14、理督管理责责责责任。任。任。任。5 5、该该该该公司吴公司吴公司吴公司吴违违违违反反反反劳动纪劳动纪劳动纪劳动纪律，未佩戴安全帽，冒律，未佩戴安全帽，冒律，未佩戴安全帽，冒律，未佩戴安全帽，冒险险险险作作作作业业业业，采，采，采，采取避取避取避取避险险险险措施不当，措施不当，措施不当，措施不当，对这对这对这对这起事故起事故起事故起事故负负负负有次要有次要有次要有次要责责责责任。任。任。任。四、四、处处理意理意见见 1 1、鉴鉴鉴鉴于事故直接于事故直接于事故直接于事故直接责责责责任者任者任者任者陈陈陈陈违违违违章作章作章作章作业业业业，违违违违反反反反劳动劳动劳动劳动纪纪纪纪律，既是事故肇事者，
15、又是事故受害者，并在本起律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在本起律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在本起律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在本起事故中已死亡，不予追究事故中已死亡，不予追究事故中已死亡，不予追究事故中已死亡，不予追究责责责责任。任。任。任。2 2、嘉、嘉、嘉、嘉兴兴兴兴通用水泥构件法定代表人通用水泥构件法定代表人通用水泥构件法定代表人通用水泥构件法定代表人许许许许未未未未认认认认真履行真履行真履行真履行安全生安全生安全生安全生产产产产工作工作工作工作职责职责职责职责。由。由。由。由县县县县安全生安全生安全生安全生产监产监产监产监督管理局根据国督管理局根据国督管理局根
16、据国督管理局根据国家家家家现现现现行有关法律、行政法行有关法律、行政法行有关法律、行政法行有关法律、行政法规规规规的有关的有关的有关的有关规规规规定，依法定，依法定，依法定，依法对对对对事故事故事故事故责责责责任人任人任人任人许许许许及嘉及嘉及嘉及嘉兴兴兴兴通用水泥构件通用水泥构件通用水泥构件通用水泥构件给给给给予行政予行政予行政予行政处罚处罚处罚处罚。3 3、由、由、由、由县质县质县质县质量技量技量技量技术监术监术监术监督局督局督局督局对对对对嘉嘉嘉嘉兴兴兴兴通用水泥构件的特通用水泥构件的特通用水泥构件的特通用水泥构件的特种种种种设备进设备进设备进设备进行行行行监监监监督督督督检查检查检查检
17、查。4 4、责责责责令嘉令嘉令嘉令嘉兴兴兴兴通用水泥构件，通用水泥构件，通用水泥构件，通用水泥构件，对对对对吴吴吴吴违违违违反反反反劳动纪劳动纪劳动纪劳动纪律，律，律，律，冒冒冒冒险险险险作作作作业业业业，给给给给予批予批予批予批评评评评教育，教育，教育，教育，严肃处严肃处严肃处严肃处理；理；理；理；对对对对李李李李未未未未认认认认真真真真履行安全生履行安全生履行安全生履行安全生产产产产管理管理管理管理职责职责职责职责，指，指，指，指挥监挥监挥监挥监督不力，予以批督不力，予以批督不力，予以批督不力，予以批评评评评教教教教育和育和育和育和处处处处理，并将理，并将理，并将理，并将处处处处理理理理结
18、结结结果果果果书书书书面面面面报报报报嘉善嘉善嘉善嘉善县县县县安全生安全生安全生安全生产监产监产监产监督督督督管理局。管理局。管理局。管理局。五、防范措施五、防范措施 1 1、嘉、嘉、嘉、嘉兴兴兴兴通用水泥构件，立即召开安全生通用水泥构件，立即召开安全生通用水泥构件，立即召开安全生通用水泥构件，立即召开安全生产产产产工作工作工作工作专题专题专题专题会会会会议议议议，通，通，通，通报报报报“12.1”“12.1”事故，分析事故原因，吸取事故教事故，分析事故原因，吸取事故教事故，分析事故原因，吸取事故教事故，分析事故原因，吸取事故教训训训训，全面开展，全面开展，全面开展，全面开展“查隐查隐查隐查隐
19、患、抓整改患、抓整改患、抓整改患、抓整改”的安全生的安全生的安全生的安全生产专项产专项产专项产专项整治活整治活整治活整治活动动动动，消除各，消除各，消除各，消除各类类类类生生生生产产产产安全的事安全的事安全的事安全的事故故故故隐隐隐隐患，确保不再患，确保不再患，确保不再患，确保不再发发发发生生生生类类类类似事故。似事故。似事故。似事故。2 2、建立、健全本、建立、健全本、建立、健全本、建立、健全本单单单单位的安全生位的安全生位的安全生位的安全生产责产责产责产责任制，制定安全生任制，制定安全生任制，制定安全生任制，制定安全生产产产产管理管理管理管理制度和操作制度和操作制度和操作制度和操作规规规规
20、程，并上程，并上程，并上程，并上墙墙墙墙公布，公布，公布，公布，严严严严格格格格执执执执行建立安全生行建立安全生行建立安全生行建立安全生产产产产台台台台帐帐帐帐制制制制度，落度，落度，落度，落实专实专实专实专人登人登人登人登记备记备记备记备案。案。案。案。3 3、进进进进一步加一步加一步加一步加强强强强安全生安全生安全生安全生产产产产教育，普及安全生教育，普及安全生教育，普及安全生教育，普及安全生产产产产知知知知识识识识，对对对对从从从从业业业业人人人人员进员进员进员进行全面的行全面的行全面的行全面的岗岗岗岗前培前培前培前培训训训训，严严严严格格格格执执执执行特种作行特种作行特种作行特种作业业
21、业业人人人人员员员员操作操作操作操作证证证证和特种和特种和特种和特种设备设备设备设备的有关的有关的有关的有关规规规规定要求。定要求。定要求。定要求。4 4、在从事吊装等危、在从事吊装等危、在从事吊装等危、在从事吊装等危险险险险作作作作业过业过业过业过程中，程中，程中，程中，应应应应安排安排安排安排专业专业专业专业人人人人员进员进员进员进行行行行现场现场现场现场安全管理，安全管理，安全管理，安全管理，严严严严格遵守管理制度，格遵守管理制度，格遵守管理制度，格遵守管理制度，严严严严格格格格执执执执行操作行操作行操作行操作规规规规程，确保安全程，确保安全程，确保安全程，确保安全措施的落措施的落措施的
22、落措施的落实实实实。5 5、加大、加大、加大、加大对对对对安全生安全生安全生安全生产产产产条件所必需的条件所必需的条件所必需的条件所必需的资资资资金投入，落金投入，落金投入，落金投入，落实实实实生生生生产产产产安全生安全生安全生安全生产设产设产设产设施，配施，配施，配施，配备备备备、配、配、配、配齐劳动齐劳动齐劳动齐劳动保保保保护护护护用品。用品。用品。用品。起重工起重工岗岗位事故案例位事故案例一、事故一、事故经过经过 20032003年年年年1212月月月月1515日，机日，机日，机日，机电车间职电车间职电车间职电车间职工王工王工王工王XXXX、张张张张XXXX三人在班三人在班三人在班三人在
23、班长长长长李李李李XXXX的的的的带领带领带领带领下，吊装下，吊装下，吊装下，吊装备备备备用皮用皮用皮用皮带带带带减速机到精煤减速机到精煤减速机到精煤减速机到精煤仓仓仓仓上皮上皮上皮上皮带带带带机机机机机机机机头处头处头处头处，准准准准备检备检备检备检修修修修时时时时更更更更换换换换502502减速机。减速机。减速机。减速机。精煤精煤精煤精煤仓仓仓仓上吊装梁距离地面上吊装梁距离地面上吊装梁距离地面上吊装梁距离地面4040米，王米，王米，王米，王XXXX在精煤在精煤在精煤在精煤仓仓仓仓上操作上操作上操作上操作电动电动电动电动葫芦按葫芦按葫芦按葫芦按钮钮钮钮、李、李、李、李XXXX和和和和张张张张
24、XXXX在下面在下面在下面在下面负责负责负责负责挂挂挂挂绳绳绳绳鼻子，两人用鼻子，两人用鼻子，两人用鼻子，两人用钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳头头头头栓好减速箱两端的起吊勾，栓好减速箱两端的起吊勾，栓好减速箱两端的起吊勾，栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头发现钩头发现钩头发现钩头没有防脱没有防脱没有防脱没有防脱钩钩钩钩装置，两人装置，两人装置，两人装置，两人挂好后示意起吊。挂好后示意起吊。挂好后示意起吊。挂好后示意起吊。王王王王XXXX启启启启动电动动电动动电动动电动葫芦上升按葫芦上升按葫芦上升按葫芦上升按钮钮钮钮，先，先，先，先进进进进行行行行试试试试吊，运行正常后正吊，运行正常后正吊，运行正常后正
25、吊，运行正常后正常起升。当减速机起升到十四、五米后，常起升。当减速机起升到十四、五米后，常起升。当减速机起升到十四、五米后，常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳有点打有点打有点打有点打绞绞绞绞，李李李李XXXX对张对张对张对张XXXX说说说说：“去去去去领领领领5050米棕米棕米棕米棕绳绳绳绳，落下重新留，落下重新留，落下重新留，落下重新留绳绳绳绳”。张张张张XXXX说说说说：没事，没事，没事，没事，试试试试试试试试看再看再看再看再说说说说“。当起升到。当起升到。当起升到。当起升到2020多米高度多米高度多米高度多米高度时时时时。减速机被。减速机被。减速机被。减速机被仓
26、仓仓仓壁壁壁壁层层层层沿抵住，上下都不好控制，李沿抵住，上下都不好控制，李沿抵住，上下都不好控制，李沿抵住，上下都不好控制，李XXXX让试让试让试让试着把减速机松到地面，着把减速机松到地面，着把减速机松到地面，着把减速机松到地面，重新吊装，松重新吊装，松重新吊装，松重新吊装，松时时时时减速机被减速机被减速机被减速机被仓仓仓仓壁沿一碰，壁沿一碰，壁沿一碰，壁沿一碰，钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳松脱，减速机从松脱，减速机从松脱，减速机从松脱，减速机从2020米的高空米的高空米的高空米的高空坠坠坠坠落了下来，松脱的落了下来，松脱的落了下来，松脱的落了下来，松脱的钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳把把把把张张张张X
27、XXX砸伤砸伤砸伤砸伤。设备损设备损设备损设备损毁毁毁毁。当行车吊装水泥沟管离地约20公分时，沟管出现摆动，碰撞陈小腿，致使陈后仰倒下，头部撞到身后堆放的水泥沟管内，经员工用厂车立即送县第一人民医院，抢救无效死亡。地面指挥及司索人员必须远离吊载，站在安全位置，吊物下面及其附近不准站人。1、该公司起重操作工陈违章作业，违反劳动纪律，未佩戴安全帽，造成事故，对这起事故负直接责任。1、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。其它有关责任人员，责成轨梁厂按厂安全环保不符合管理标准及轨梁厂安全环保经济责任制考核办法规定进行处罚，并将处罚情况报公司安全环保部备案。当发生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处
28、理，也是导致机架倾翻的直接原因。坚持开展反违章纠查和事故反思教育，增强职工的安全意识，提高职工预防事故的安全技术素质和判断处理事故的技能。行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足1年，经验不足，识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。精煤仓上吊装梁距离地面40米，王XX在精煤仓上操作电动葫芦按钮、李XX和张XX在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂好后示意起吊。该公司职工陈上岗作业，未经行车操作培训，未取得有效特种作业操作证件；(1)机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机架倾翻的直接原因。经调
29、查组成员认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意的行为，属生产安全责任事故。在吊装工程中，存在较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范措施和组织协调。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快停止起升。是造成这次事故的主要原因当天的主要工作任务是安装机架，分2组进行，一组为李明、王新、刘伟3人，负责安装2台机架;另4人为一组，负责安装3台机架。并雇佣无特种作业操作证人员操作特种设备，导致事故发生。张XX说：没事，试试看再说“。二、事故原因二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因（一）直接原因（一）直接原因 李李李李XXXX在吊装在吊装在吊装在吊装过过过过程中，不按操作程
30、中，不按操作程中，不按操作程中，不按操作规规规规程作程作程作程作业业业业，使用不完好的，使用不完好的，使用不完好的，使用不完好的设备设备设备设备，违违违违章作章作章作章作业业业业造成高空造成高空造成高空造成高空坠坠坠坠物、物、物、物、伤伤伤伤人，是此次事故的直接原因。人，是此次事故的直接原因。人，是此次事故的直接原因。人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因（二）主要原因（二）主要原因（二）主要原因 1 1、李、李、李、李谋谋谋谋等三人安全意等三人安全意等三人安全意等三人安全意识识识识淡薄，淡薄，淡薄，淡薄，对对对对工作工作工作工作责责责责任心不任心不任心不任心不够够够够。是造成。是造成。是造
31、成。是造成这这这这次事故的主要原因次事故的主要原因次事故的主要原因次事故的主要原因 2 2、吊装方案不、吊装方案不、吊装方案不、吊装方案不严严严严密、密、密、密、现场组织现场组织现场组织现场组织不力。在吊装工程中，存在不力。在吊装工程中，存在不力。在吊装工程中，存在不力。在吊装工程中，存在较较较较大大大大的随意性，没有听从李的随意性，没有听从李的随意性，没有听从李的随意性，没有听从李谋谋谋谋的的的的统统统统一指一指一指一指挥挥挥挥，没有采取有效的防范措施，没有采取有效的防范措施，没有采取有效的防范措施，没有采取有效的防范措施和和和和组织协调组织协调组织协调组织协调。3 3、对现场对现场对现场对
32、现场缺乏缺乏缺乏缺乏统统统统一一一一严严严严格的管理，没有安格的管理，没有安格的管理，没有安格的管理，没有安监监监监人人人人员员员员或或或或车间负责车间负责车间负责车间负责人人人人在在在在现场现场现场现场安全安全安全安全监监监监督督督督 也是事故的重要原因也是事故的重要原因也是事故的重要原因也是事故的重要原因（三）（三）（三）（三）间间间间接原因接原因接原因接原因 1 1、三名、三名、三名、三名职职职职工工工工对对对对工作工作工作工作责责责责任心差，工作中任心差，工作中任心差，工作中任心差，工作中对对对对没有脱没有脱没有脱没有脱钩钩钩钩防防防防护护护护的的的的设备隐设备隐设备隐设备隐患不患不患
33、不患不处处处处理，理，理，理，为图为图为图为图省事省事省事省事对对对对吊装作吊装作吊装作吊装作业业业业安全安全安全安全马马马马虎大意，思想不重虎大意，思想不重虎大意，思想不重虎大意，思想不重视视视视。2 2、工区、工区、工区、工区对职对职对职对职工安全管理、安全教育、措施工安全管理、安全教育、措施工安全管理、安全教育、措施工安全管理、安全教育、措施贯彻贯彻贯彻贯彻学学学学习习习习力度不力度不力度不力度不够够够够，职职职职工安全意工安全意工安全意工安全意识识识识薄弱，自保、互保意薄弱，自保、互保意薄弱，自保、互保意薄弱，自保、互保意识识识识差，差，差，差，图图图图省事，省事，省事，省事，轻轻轻轻
34、安全。安全。安全。安全。三、防范措施三、防范措施 1 1、本、本、本、本单单单单位要立即开展位要立即开展位要立即开展位要立即开展“责责责责任在我心中任在我心中任在我心中任在我心中”讨论讨论讨论讨论活活活活动动动动，消除人的不安全行消除人的不安全行消除人的不安全行消除人的不安全行为为为为和物的不安全状和物的不安全状和物的不安全状和物的不安全状态态态态，提高，提高，提高，提高职职职职工工工工安全安全安全安全责责责责任心，任心，任心，任心，规规规规范范范范职职职职工作工作工作工作业业业业行行行行为为为为，切，切，切，切实实实实将此将此将此将此项项项项工作工作工作工作抓到根上，落到抓到根上，落到抓到根
35、上，落到抓到根上，落到实处实处实处实处，从根本上提高，从根本上提高，从根本上提高，从根本上提高职职职职工工工工对对对对安全的安全的安全的安全的认识认识认识认识和和和和对隐对隐对隐对隐患的判断和防范能力。患的判断和防范能力。患的判断和防范能力。患的判断和防范能力。2 2、各、各、各、各单单单单位要位要位要位要认认认认真真真真组织职组织职组织职组织职工工工工讨论讨论讨论讨论此次事故的原因此次事故的原因此次事故的原因此次事故的原因和危害，迅速开展和危害，迅速开展和危害，迅速开展和危害，迅速开展“反事故、反三反事故、反三反事故、反三反事故、反三违违违违、反四乎三、反四乎三、反四乎三、反四乎三惯惯惯惯、
36、反麻痹、反松懈反麻痹、反松懈反麻痹、反松懈反麻痹、反松懈”活活活活动动动动，举举举举一反三，深刻反思，开一反三，深刻反思，开一反三，深刻反思，开一反三，深刻反思，开展好警示教育。各展好警示教育。各展好警示教育。各展好警示教育。各单单单单位要位要位要位要进进进进一步明确和落一步明确和落一步明确和落一步明确和落实实实实各各各各级级级级安安安安全生全生全生全生产责产责产责产责任制，加大任制，加大任制，加大任制，加大现场现场现场现场安全管理力度，并加安全管理力度，并加安全管理力度，并加安全管理力度，并加强强强强特特特特殊作殊作殊作殊作业业业业人人人人员员员员的安全培的安全培的安全培的安全培训训训训和管
37、理。和管理。和管理。和管理。3 3、各、各、各、各级级级级管理人管理人管理人管理人员员员员要接受教要接受教要接受教要接受教训训训训，制定，制定，制定，制定严细严细严细严细的工作的工作的工作的工作标标标标准，在今后的工作中要以身作准，在今后的工作中要以身作准，在今后的工作中要以身作准，在今后的工作中要以身作则则则则，靠前指，靠前指，靠前指，靠前指挥挥挥挥，坚坚坚坚决杜决杜决杜决杜绝绝绝绝此此此此类类类类安全事故的安全事故的安全事故的安全事故的发发发发生，确保生，确保生，确保生，确保矿矿矿矿井和井和井和井和选选选选煤厂的煤厂的煤厂的煤厂的安全生安全生安全生安全生产产产产。起重脱起重脱钩钩 砸砸死操
38、作工死操作工一、事故一、事故一、事故一、事故经过经过经过经过 年年年年4 4月月月月2525日日日日8:308:30，某冷，某冷，某冷，某冷轧轧轧轧厂准厂准厂准厂准备车间轴备车间轴备车间轴备车间轴承班班承班班承班班承班班长长长长张张张张林召开班前会，林召开班前会，林召开班前会，林召开班前会，对对对对当天工作当天工作当天工作当天工作进进进进行安排。当天的主要行安排。当天的主要行安排。当天的主要行安排。当天的主要工作任工作任工作任工作任务务务务是安装机架，分是安装机架，分是安装机架，分是安装机架，分2 2组进组进组进组进行，一行，一行，一行，一组为组为组为组为李明、王李明、王李明、王李明、王新、刘
39、新、刘新、刘新、刘伟伟伟伟3 3人，人，人，人，负责负责负责负责安装安装安装安装2 2台机架台机架台机架台机架;另另另另4 4人人人人为为为为一一一一组组组组，负责负责负责负责安装安装安装安装3 3台机架。行台机架。行台机架。行台机架。行车车车车工工工工张齐张齐张齐张齐配合配合配合配合2 2组进组进组进组进行吊装作行吊装作行吊装作行吊装作业业业业。10:30 10:30，李明，李明，李明，李明这这这这一一一一组组组组第一台机架安装完第一台机架安装完第一台机架安装完第一台机架安装完毕毕毕毕，准，准，准，准备备备备将将将将机架吊离安装平台。李明打手机架吊离安装平台。李明打手机架吊离安装平台。李明打
40、手机架吊离安装平台。李明打手势让张齐势让张齐势让张齐势让张齐将行将行将行将行车车车车开到安开到安开到安开到安装平台上方来，刘装平台上方来，刘装平台上方来，刘装平台上方来，刘伟伟伟伟和王新和王新和王新和王新对对对对机架机架机架机架进进进进行兜吊捆行兜吊捆行兜吊捆行兜吊捆绑绑绑绑，刘，刘，刘，刘伟伟伟伟在机架靠近大在机架靠近大在机架靠近大在机架靠近大门门门门一一一一侧侧侧侧挂挂挂挂钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳，王新在刘，王新在刘，王新在刘，王新在刘伟对伟对伟对伟对面挂面挂面挂面挂钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳，李明站在刘，李明站在刘，李明站在刘，李明站在刘伟伟伟伟同同同同侧进侧进侧进侧进行指行指行指行指挥挥
41、挥挥。王新挂好后。王新挂好后。王新挂好后。王新挂好后问问问问刘刘刘刘伟伟伟伟挂好没有，刘挂好没有，刘挂好没有，刘挂好没有，刘伟伟伟伟回答回答回答回答说说说说挂好了。王新即开始指挂好了。王新即开始指挂好了。王新即开始指挂好了。王新即开始指挥挥挥挥张齐张齐张齐张齐起吊，指起吊，指起吊，指起吊，指挥挥挥挥信号信号信号信号为为为为打打打打“口哨口哨口哨口哨”和和和和“手手手手势势势势”。行。行。行。行车驾驶车驾驶车驾驶车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行位置位于机架安装平台斜上方，行位置位于机架安装平台斜上方，行位置位于机架安装平台斜上方，行车车车车工看不工看不工看不工看不见见见见所吊机所吊机所吊机所
42、吊机架，只能听信号起吊。架，只能听信号起吊。架，只能听信号起吊。架，只能听信号起吊。张齐张齐张齐张齐听到指听到指听到指听到指挥挥挥挥信号后，即打信号后，即打信号后，即打信号后，即打铃铃铃铃警示并提升卷警示并提升卷警示并提升卷警示并提升卷扬扬扬扬。刚刚刚刚一提升，一提升，一提升，一提升，张齐张齐张齐张齐就看到王新快速后就看到王新快速后就看到王新快速后就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快停止起升。此退并摔倒在地，便赶快停止起升。此退并摔倒在地，便赶快停止起升。此退并摔倒在地，便赶快停止起升。此时时时时，王新，王新，王新，王新这这这这一一一一侧侧侧侧的的的的钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳已脱落，而机架已被
43、提升，并被拉倒已脱落，而机架已被提升，并被拉倒已脱落，而机架已被提升，并被拉倒已脱落，而机架已被提升，并被拉倒砸砸砸砸在王在王在王在王新身上。新身上。新身上。新身上。现场现场现场现场作作作作业业业业人人人人员闻讯员闻讯员闻讯员闻讯后，急忙用脱落的后，急忙用脱落的后，急忙用脱落的后，急忙用脱落的钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳重新重新重新重新捆好机架，将机架迅速吊起。王新捆好机架，将机架迅速吊起。王新捆好机架，将机架迅速吊起。王新捆好机架，将机架迅速吊起。王新经抢经抢经抢经抢救无效死亡。救无效死亡。救无效死亡。救无效死亡。二、原因分析二、原因分析 1 1、人的因素、人的因素、人的因素、人的因素(1)(1
44、)侥侥侥侥幸作幸作幸作幸作业业业业 在起重操作中，王新挂好在起重操作中，王新挂好在起重操作中，王新挂好在起重操作中，王新挂好钢丝绳钢丝绳钢丝绳钢丝绳后，未后，未后，未后，未执执执执行行行行规规规规范指范指范指范指挥挥挥挥信信信信号和手号和手号和手号和手势势势势，而是打口哨指，而是打口哨指，而是打口哨指，而是打口哨指挥挥挥挥起吊，起吊，起吊，起吊，发现钢丝绳发现钢丝绳发现钢丝绳发现钢丝绳脱落后，没脱落后，没脱落后，没脱落后，没及及及及时给时给时给时给信号示意停吊和落信号示意停吊和落信号示意停吊和落信号示意停吊和落绳绳绳绳，而是抱以，而是抱以，而是抱以，而是抱以侥侥侥侥幸心理，幸心理，幸心理，幸心
45、理，认为还认为还认为还认为还未完全起吊，在未未完全起吊，在未未完全起吊，在未未完全起吊，在未经经经经确确确确认认认认的情况下就上前准的情况下就上前准的情况下就上前准的情况下就上前准备备备备重新挂重新挂重新挂重新挂绳绳绳绳，这这这这是是是是严严严严重的重的重的重的违违违违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要章操作，是造成本次事故的直接原因和主要章操作，是造成本次事故的直接原因和主要章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。原因。原因。原因。(2)(2)操作不当操作不当操作不当操作不当 行行行行车车车车工工工工张齐张齐张齐张齐起吊机架起吊机架起吊机架起吊机架时时时时，未，未，未，未严严严严格格
46、格格执执执执行安全操作行安全操作行安全操作行安全操作规规规规程，未待程，未待程，未待程，未待钢丝绳绷紧钢丝绳绷紧钢丝绳绷紧钢丝绳绷紧后再听指后再听指后再听指后再听指挥挥挥挥起吊，是造成此次事故的直接原因起吊，是造成此次事故的直接原因起吊，是造成此次事故的直接原因起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。和主要原因。和主要原因。和主要原因。(3)(3)无无无无证证证证上上上上岗岗岗岗 王新本王新本王新本王新本岗岗岗岗位工位工位工位工龄龄龄龄不到不到不到不到1 1年，且无司索、指年，且无司索、指年，且无司索、指年，且无司索、指挥挥挥挥人人人人员员员员操作操作操作操作证证证证。行行行行车车车车工工工
47、工张齐张齐张齐张齐有操作有操作有操作有操作证证证证，但行，但行，但行，但行车车车车作作作作业时间业时间业时间业时间不足不足不足不足1 1年，年，年，年，经验经验经验经验不足，不足，不足，不足，识险识险识险识险、避、避、避、避险险险险及自我防及自我防及自我防及自我防护护护护能力差，是本次事故的能力差，是本次事故的能力差，是本次事故的能力差，是本次事故的间间间间接原因。接原因。接原因。接原因。(1)(1)机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊起吊起吊起吊过过过过程中机架稍有
48、程中机架稍有程中机架稍有程中机架稍有摆动摆动摆动摆动就就就就发发发发生脱生脱生脱生脱绳绳绳绳，是，是，是，是导导导导致机架致机架致机架致机架倾倾倾倾翻的直接原因。翻的直接原因。翻的直接原因。翻的直接原因。(2)(2)由于行由于行由于行由于行车驾驶车驾驶车驾驶车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，位置位于机架安装平台斜上方，位置位于机架安装平台斜上方，位置位于机架安装平台斜上方，行行行行车车车车工不能看工不能看工不能看工不能看见见见见所吊机架，只能听信号起吊。当所吊机架，只能听信号起吊。当所吊机架，只能听信号起吊。当所吊机架，只能听信号起吊。当发发发发生机架脱生机架脱生机架脱生机架脱绳绳绳绳后，行后
49、，行后，行后，行车车车车工不能及工不能及工不能及工不能及时时时时看看看看见见见见和和和和处处处处理，也是理，也是理，也是理，也是导导导导致机架致机架致机架致机架倾倾倾倾翻的直接原因。翻的直接原因。翻的直接原因。翻的直接原因。机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的过过过过程中脚程中脚程中脚程中脚绊绊绊绊到扳手上而摔倒，是到扳手上而摔倒，是到扳手上而摔倒，是到扳手上而摔倒，是导导导导致致致致这这这这起事故的直接起事故的直接起事故的直接起事故的直接原因。原因。原因。原因。三、防范
50、措施三、防范措施 为为为为防范、减少起吊防范、减少起吊防范、减少起吊防范、减少起吊过过过过程中的事故和程中的事故和程中的事故和程中的事故和隐隐隐隐患，提出以下患，提出以下患，提出以下患，提出以下预预预预防措施。防措施。防措施。防措施。企企企企业应业应业应业应建立和建全起重机械安全管理建立和建全起重机械安全管理建立和建全起重机械安全管理建立和建全起重机械安全管理岗岗岗岗位位位位责责责责任制，起重机械司机、指任制，起重机械司机、指任制，起重机械司机、指任制，起重机械司机、指挥挥挥挥作作作作业业业业人人人人员员员员、起重司索人、起重司索人、起重司索人、起重司索人员员员员安全操作安全操作安全操作安全操