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1、加速康复外科（ERAS）的围术期管理ERAS的发展和含义01ERAS的实施内容02ERAS应用展望03C O N T E N T S目目 录录ERAS是本世纪外科领域的新理念最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery （ERAS）：术后加强康复程序共识*Br J Anaesth,1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473.*Am J Surg,2002,183:620-641.*Lancet
2、,2003,263:192l-1928.*Br J Surg,2005,92:3-4.Clinical Nutrition,2005,24:466-477减少创伤及应激减少创伤及应激ERASERAS理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复 Ann Surg,2002,236:643-648ERAS含义修复修复康复康复应激应激手术手术病变病变机体机体关于关于ERAS
3、ERAS，我们能做什么？，我们能做什么？术前病人教育及准备术前病人教育及准备给予心理疏导、给予心理疏导、康复建议和告知康复建议和告知肠内营养支持肠内营养支持不灌肠不灌肠麻醉前麻醉前6 h6 h禁食禁食麻醉前麻醉前2 h2 h禁水禁水不常规放置胃管不常规放置胃管术前术前3030分钟分钟预防性使用抗生素预防性使用抗生素术前使用镇静止痛剂术前使用镇静止痛剂更好的麻醉、止痛更好的麻醉、止痛和外科技术和外科技术胸段硬膜外麻醉胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻药使用快效短效全麻药温暖环境、保温温暖环境、保温轻柔、细致、微创操轻柔、细致、微创操作作充分供氧、适量输液充分供氧、适量输液术毕追加一次抗生素术毕追加一
4、次抗生素强化术后康复治疗强化术后康复治疗联合镇痛、有效镇痛联合镇痛、有效镇痛减少使用阿片类药物减少使用阿片类药物早期肠内营养、早进早期肠内营养、早进食食早下床活动早下床活动不常规放置引流不常规放置引流早期拔除胃管、尿管早期拔除胃管、尿管ERAS：缩短患者住院时间：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险：降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达47%47%之多！ClinicalNutrit
5、ion29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%47%！ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。
6、对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院vs患者ERAS顺应性*P220mg/dl患者术后感染的发生率比血糖220mg/dl的患者高2.7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖50mg/dl时可能出现认知功能障碍长时间血糖40mg/dl的严重低血糖可导致脑死亡长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情况下也存在发生低血糖风险全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。术中麻醉管理-血糖管理含1%葡萄糖的醋酸电解质平衡液较
7、为理想，对于患者液体与血糖控制均有正向调节作用。理想平衡液含理想平衡液含1%1%葡萄糖是必要的葡萄糖是必要的u1%葡萄糖不会引起高血糖症状，不会使患者血糖值超出正常值范围；u避免低血糖反应，减少酮体生成，稳定病人物质代谢平衡。u液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后；u理想的平衡液应该与细胞外液组分相似，包括离子成份、渗透压、pH值等；u临床液体治疗输液量的判定应该根据病因、病程及临床表现，监测患者容量等多项指标，目标导向，不断调整补液量和补液速度；u醋酸林格氏液是目前较为接近血浆成分和理化特性的平衡液u含1%葡萄
8、糖的醋酸林格氏液（乐加）有利于术后快速康复术中麻醉管理-液体与血糖控制专家共识关于液体管理专家共识关于液体管理麻醉手术期间液体治疗专家共识2014年修订稿醋酸钠林格液临床应用专家共识2016年术后康复术后康复术后评估与优化麻醉药物手术创伤液体输入1.呼吸功能2.肝肾功能3.胃肠功能4.认知功能5.凝血功能6.血糖水平7.镇痛水平1.可用拮抗剂治疗阿片类药物导致的呼吸抑制2.限制性输液，防止肺水肿3.循环、呼吸支持4.保持气道通畅5.纠正存在的低氧状态术后康复疼痛管理手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌
9、肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。预防性镇痛预防和抑制中枢敏化推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2抑制剂多模式镇痛减少单种药物（特别是阿片类药物）用量1.阿片类药物或者曲多马复合乙酰氨基酚2.阿片类药物与局麻药联合用于PCEA3.对乙酰氨基酚复合选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs4.阿片类药物或者曲多马复合选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs5.氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物复合应用镇痛理念镇痛理念目的目的方式方式8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:53440.疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素Act
10、aOrthopaedica2011;82(6):679684ASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南对术后镇痛药对术后镇痛药物的建议物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。
11、处方治疗。术后康复并发症预防术后并发症的预防是EARS的重要组成部分。术后恶心呕吐（PONV）应用局麻，避免全麻避免吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚适当水化尽量限制使用阿片类药物术后肠麻痹减少阿片类药物用量实施微创手术术后使用选择性外周阿片类受体拮抗剂不插鼻饲管咀嚼口香糖早期进食和下床活动常见并发症常见并发症推荐策略推荐策略PONV是患者不满意和延迟出院的首要原因，PONV的发生率约为25%-35%术后肠麻痹可延迟患者经口进食时间，导致患者不适，延长进院时间危害危害IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（International
12、AnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2 2小时小时之后每天下床活动 6 6小时小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞尽早活动锻炼的前提尽早活动锻炼的前提疼痛控制疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466477鼓励
13、患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：ERAS的发展和含义01ERAS的实施内容02ERAS应用展望03C O N T E N T S目目 录录Nature：提高ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8,539-540(October2011)借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in200
14、0to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11daysin2000to4daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.2000 年10-11天2009 年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：我们是不是也应该做出改变了？Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8提问答疑Question and answerQuestion and answer