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1、临床医学概要临床医学概要概念概念v医学是研究人类健康与疾病的科学，医学是研究人类健康与疾病的科学，包括基础医学、预防医学和临床医包括基础医学、预防医学和临床医学。学。v临床医学：诊断、治疗和预防各种临床医学：诊断、治疗和预防各种疾病的学科群疾病的学科群 v注意：重在了解注意：重在了解临床医学是研究诊断和防治疾病的学科群，在现代医学中占有重要的地位，其内容十分丰富，领域宽广、涉及诸多学科。临床医学概要在内容上以人体各器官系统为中心，以内科学知识为基础，结合临床各学科（包括内、外、妇、儿、传染病和肿瘤等）组织编写。简明扼要地论述了临床诊断和防治的思路、原则、方法以及各科常见病的诊治原则。学好本课程
2、对疾病的认识，研究、诊断、防治等方面的原则和方法，对于从事医学相关工作具有普遍性意义，是非临床专业本科生重要的基础课程。临床医学临床医学定义：医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。临床医学（Clinicalmedicine）是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。起源起源v埃及埃及 v巴比伦巴比伦v印度印度 v中国中国 古希古希
3、腊医腊医学学西医西医罗马欧洲历史沿革历史沿革（古希腊）（古希腊）v体液论体液论 神妖神妖v将认识建立在观察客观事实的基础将认识建立在观察客观事实的基础之上之上历历史史沿沿革革古古罗罗马马v马塞尔萨斯马塞尔萨斯v盖伦盖伦历历史史沿沿革革古古希希腊腊v希波克拉底宣言希波克拉底宣言历历史史沿沿革革中中世世纪纪v盖伦盖伦v注意：停滞期注意：停滞期历历史史沿沿革革文文艺艺复复兴兴v帕拉塞尔萨帕拉塞尔萨v哈维哈维历历史史沿沿革革18世世纪纪v临床医学基本方法的形成时期临床医学基本方法的形成时期v注意：博哈弗，莫尔加尼注意：博哈弗，莫尔加尼历历史史沿沿革革19世世纪纪v细胞病理学细胞病理学v细菌学细菌学v药
4、理学：药理学：以临床医学和生理学为基以临床医学和生理学为基础，以动物实验为手段，产生了实验础，以动物实验为手段，产生了实验药理学药理学 历历史史沿沿革革19世世纪纪v奥恩布鲁格奥恩布鲁格 科尔维萨科尔维萨 v拉埃内克拉埃内克 听诊器听诊器v血压测量、体温测量、体腔镜血压测量、体温测量、体腔镜检查检查 诊断学诊断学历历史史沿沿革革19世世纪纪v解剖学解剖学 v麻醉法（麻醉法（全麻、局麻全麻、局麻）v防腐法防腐法 无菌法（无菌法（石灰水，石石灰水，石碳碳 酸酸）贝格曼贝格曼v术中处理术中处理 外科学外科学生物心理社会医学模式1977年由美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔（Engel)首先提出
5、，应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。他指出：“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”这就是说，人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。循证医学循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治
6、疗方案”教学目的及要求熟悉临床医学概念、现代医学模式“生物心理社会医学模式”及其“以人为本”思想。熟悉“循证医学”概念了解如何学好临床医学概要基本方法。如何学好临床医学概要明确学习目的把握临床医学概要特点：常见病，多发病树立终生学习理念谢谢谢谢 诊断学基础症状学symptomatology症状症状(symptom)，是指患者主观感觉到是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。体征体征(sign)，是医师或他人能客观检查是医师或他人能客观检查到的改变。到的改变。疾病的症状很多，同一种疾病可疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有以有不同
7、的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。而治疗疾病。常见症状常见症状-发热发热 正常人的体温受体温调节中枢调控正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（对恒定的范围内（3637）。机）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热高超
8、过正常范围，称为发热。发发 热热fever常见症状常见症状-发热发热致热源分：致热源分：外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogenexogenous pyrogen）：各种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、各种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、抗原抗体复合物。抗原抗体复合物。内源性致热原内源性致热原(endogenous pyrogen)(endogenous pyrogen)：白细胞介素白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。、肿瘤坏死因子、干扰素等。单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞 外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原 产生致热原细胞产生致热原细胞产生致热原细胞
9、产生致热原细胞 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 组织巨噬细胞组织巨噬细胞组织巨噬细胞组织巨噬细胞 内源性致热原内源性致热原内源性致热原内源性致热原 体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢 体温调定点上移体温调定点上移体温调定点上移体温调定点上移 交感神经交感神经交感神经交感神经 躯体运动神经躯体运动神经躯体运动神经躯体运动神经血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 寒颤寒颤寒颤寒颤 散热散热散热散热 产热产热产热产热体温升高体温升高体温升高体温升高常见症状常见症状-发热发热非致热源引起的发热：非致热源引起的发热：体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出
10、血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过状态，特点：低热，体温一般不超过37.5，控制原发病后，体温恢复正常。，控制原发病后，体温恢复正常。散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。一般为低热。常见症状常见症状-发热发热临床分类：临床分类：感染性发热感染性发热非感染性发热非感染性发热常见症状常见症状-发热发热无菌性坏死物质的吸收：大手术后组
11、织损伤、梗无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.538.5，但急性溶血，体温，但急性溶血，体温，但急性溶血，体温，但急性溶血，体温3939以上。以上。以上。以上。抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，体温体温
12、体温体温37.537.53838之间。之间。之间。之间。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。皮肤散热减少皮肤散热减少皮肤散热减少皮肤散热减少体温调节中枢功能异常体温调节中枢功能异常体温调节中枢功能异常体温调节中枢功能异常自主神经功能紊乱，低热为主。自主神经功能紊乱，低热为主。自主神经功能紊乱，低热为主。自主神经功能紊乱，低热为主。常见症状常见症状-发热发热临床表现：临床表现：发热的分度：低热发热的分度：低热发热的分度：低热发热的分度：低热 37.337.33838 中等度热中等度热中等度热中等度热 38
13、.138.13939 高热高热高热高热 39.139.14141 超高热超高热超高热超高热 4141以上以上以上以上 发热的特点：发热的特点：发热的特点：发热的特点：T T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。T T下降期：出汗多、皮肤潮湿。下降期：出汗多、皮肤潮湿。下降期：出汗多、皮肤潮湿。下降期：出汗多、皮肤潮湿。常见症状常见症状-发热
14、发热热型及临床意义：热型及临床意义：测量的体温值记录在体温单上连测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。成曲线，曲线的不同形态称为热型。不同的病因所致的热型不同不同的病因所致的热型不同，根，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。别诊断。常见症状常见症状-发热发热稽留热（稽留热（稽留热（稽留热（continued fevercontinued fever），体温恒定维持在），体温恒定维持在），体温恒定维持在），体温恒定维持在39394040数天或数周，数天或数周，数天或数周，数天或数周，2424小时波动范围不超过小时波动范围不超过小时波动范
15、围不超过小时波动范围不超过1 1。常见于大叶性肺炎、伤寒。常见于大叶性肺炎、伤寒。常见于大叶性肺炎、伤寒。常见于大叶性肺炎、伤寒。常见症状常见症状-发热发热弛张热（弛张热（弛张热（弛张热（remittent feverremittent fever）,体温在体温在体温在体温在3939以上，以上，以上，以上，波动幅度大，波动幅度大，波动幅度大，波动幅度大，2424小时波动范围不超过小时波动范围不超过小时波动范围不超过小时波动范围不超过2 2。常见。常见。常见。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。于败血症、重症结核、化脓性炎症。于败血症、重症结核、化脓性炎症。于败血症、重症结核、化脓性炎症。常见症
16、状常见症状-发热发热间歇热（间歇热（间歇热（间歇热（intermittent feverintermittent fever），体温骤升后，），体温骤升后，），体温骤升后，），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1 1到到到到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。常见症状常见症状-发热发热波状热（波状热（undulant fever），体温逐渐上），体温逐渐上升升39以上，又逐渐
17、下降至正常。常见于以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。布鲁菌病。回归热（回归热（recurrent fever），体温骤升大），体温骤升大39以上，持续数天，骤降至正常水平，以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。一次。不规则热（不规则热（irregular fever），发热的体），发热的体温曲线无一定的规律。温曲线无一定的规律。常见症状常见症状-发热发热问诊要点：问诊要点：起病情况：时间、诱因、程度等起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过发病后一般情况发病后一般情况传染病接触史、服药史等传染病接
18、触史、服药史等常见症状常见症状-发热发热发热伴有咳嗽、咳痰发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病呼吸系统疾病寒战、胸痛、咳铁锈色痰寒战、胸痛、咳铁锈色痰大叶性肺炎；大叶性肺炎；盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性结核结核病；病；刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄年龄40岁以上岁以上肺癌。肺癌。发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化消化系统疾病。系统疾病。发热伴有尿急、尿频、尿痛发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾泌尿系统疾病。病。发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。血液系统
19、、结缔组织疾病。治疗发热的非处方药（治疗发热的非处方药（OTCOTC）p对对乙乙酰酰胺胺基基酚酚解解热热作作用用强强，镇镇痛痛作作用用较较弱弱，作作用用缓缓和和而而持持久久，对对胃胃肠肠道道刺刺激激小小，较较为为安安全全有有效效。可可作作为为退退热热药药的的首选，尤其适宜老年人和儿童服用。首选，尤其适宜老年人和儿童服用。成人一次成人一次0.30.30.60.6g g，一日剂量不宜超过，一日剂量不宜超过2 2g g。p阿司匹林阿司匹林解热镇痛作用较强。解热镇痛作用较强。p布布洛洛芬芬具具有有解解热热镇镇痛痛抗抗炎炎作作用用。其其镇镇痛痛作作用用较较强强，比比阿阿司匹林强司匹林强16163232倍
20、。倍。p贝贝诺诺酯酯为为对对乙乙酰酰胺胺基基酚酚与与阿阿司司匹匹林林的的酯酯化化物物。对对胃胃肠肠道道的的刺刺激激小小于于阿阿司司匹匹林林。疗疗效效与与阿阿司司匹匹林林相相似似，作作用用时时间间较较阿司匹林及对乙酰氨基酚长。阿司匹林及对乙酰氨基酚长。用药注意事项用药注意事项p使用解热镇痛药可能掩盖病情使用解热镇痛药可能掩盖病情p解热镇痛药用于解热一般不超过解热镇痛药用于解热一般不超过3 3日日p不宜同时使用两种以上的解热镇痛药不宜同时使用两种以上的解热镇痛药p应应严严格格掌掌握握用用量量，避避免免滥滥用用老老年年人人应应适适当当减减量量，并并注注意意两两次次用用药药间间隔隔一一定定时时间间（4
21、 46 6小小时时），同同时时在在解解热热时时，须须多多次次饮饮水水和和及及时补充电解质。时补充电解质。p多数解热镇痛药（肠溶剂除外）宜在餐后服用多数解热镇痛药（肠溶剂除外）宜在餐后服用 p使用解热镇痛药时，不宜饮酒或饮用含酒精的饮料使用解热镇痛药时，不宜饮酒或饮用含酒精的饮料p避开禁用避开禁用（孕妇在整个妊娠期应禁用阿司匹林（孕妇在整个妊娠期应禁用阿司匹林 ）头痛头痛头痛头痛头痛是很多疾病的前驱症状或伴随症状：头痛是很多疾病的前驱症状或伴随症状：p急性感染性发热，常伴有头痛、发热、头晕急性感染性发热，常伴有头痛、发热、头晕p高高血血压压、动动脉脉硬硬化化病病者者突突然然发发生生剧剧烈烈头头痛
22、痛，提提示示有脑血管意外的可能有脑血管意外的可能p剧烈头痛伴精神症状，可能有内脏出血剧烈头痛伴精神症状，可能有内脏出血p早早晨晨头头痛痛，且且由由咳咳嗽嗽和和打打喷喷嚏嚏引引起起，则则可可能能是是脑脑肿瘤肿瘤p头头痛痛、头头晕晕、呕呕吐吐或或口口角角麻麻木木、失失语语，可可能能是是脑脑卒卒中中、脑脑肿肿瘤瘤的的前前兆兆；头头痛痛伴伴恶恶心心，且且一一侧侧瞳瞳孔孔改变，可能有动脉瘤改变，可能有动脉瘤p单单侧侧头头痛痛伴伴对对光光敏敏感感、恶恶心心、呕呕吐吐，可可能能是是偏偏头头痛痛p头头痛痛伴伴一一侧侧瞳瞳孔孔扩扩张张、恶恶心心、复复视视、眼眼后后部部疼疼痛痛、精神紧张，可能有脑出血精神紧张，可
23、能有脑出血p头头痛痛伴伴有有僵僵硬硬、恶恶心心、发发热热和和全全身身痛痛，可可能能有有脑脑膜炎膜炎p头头痛痛，一一只只眼眼视视力力突突然然改改变变、不不能能看看全全视视野野，伴伴头头晕晕，是是脑脑卒卒中中、脑脑血血管管损损伤伤的的表表现现；一一只只眼眼突突然然失失明明，伴伴头头痛痛、头头晕晕，提提示示在在颈颈动动脉脉发发生生病病变变或有损伤或有损伤p偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛【偏头痛的疼痛特征】【偏头痛的疼痛特征】p疼痛通常是持续性、反复性疼痛通常是持续性、反复性p头痛往往是单侧的，常在睡醒时发生，同时伴有头痛往往是单侧的，常在睡醒时发生，同时伴有恶心、呕吐、
24、怕光、怕声、对刺激敏感；此外，恶心、呕吐、怕光、怕声、对刺激敏感；此外，尚可出现腹泻、头晕、水肿、面色苍白或出汗等尚可出现腹泻、头晕、水肿、面色苍白或出汗等症状症状 p【紧紧张张性性头头痛痛疼疼痛痛特特征征】：可可致致头头、颈颈部部肌肌纤纤维维持持续续紧紧张张，相相应应部部位位的的血血管管收收缩缩或或扩扩张张，致致痛痛物物质质释释放放等等，出出现现轻轻、中中度度头头痛痛，头头痛痛可可扩扩散散至至颈颈、肩、背部，痛时局部可有麻木、发硬、紧绷感肩、背部，痛时局部可有麻木、发硬、紧绷感p一一般般与与焦焦虑虑、抑抑郁郁、妄妄想想等等神神经经因因素素有有关关，患患者者可可有有人人际际关关系系紧紧张张，工
25、工作作不不顺顺心心、心心情情压压抑抑、愿愿望难以实现等诱发因素望难以实现等诱发因素【三叉神经痛疼痛特征】【三叉神经痛疼痛特征】p一侧面部有反复发作性、短暂性、阵发性剧痛，一侧面部有反复发作性、短暂性、阵发性剧痛，性质如闪电样、灼烧样、针刺样痛，难以忍受性质如闪电样、灼烧样、针刺样痛，难以忍受p发作无预兆，可由洗脸、刷牙、咀嚼、吞咽动作发作无预兆，可由洗脸、刷牙、咀嚼、吞咽动作诱发诱发头痛的药物治疗头痛的药物治疗p非非处处方方药药可可首首选选对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚；布布洛洛芬芬镇镇痛痛作作用用较较强强；阿阿司司匹匹林林有有明明显显的的镇镇痛痛作作用用；对对紧紧张张性性头头痛痛，长期精神紧张者，
26、推荐合并应用谷维素、维生素长期精神紧张者，推荐合并应用谷维素、维生素B B1 1p人人体体内内缺缺乏乏维维生生素素B B1 1可可引引起起头头痛痛。游游离离的的B B1 1对对血血管管性或精神紧张性头痛均有一定的缓解作用性或精神紧张性头痛均有一定的缓解作用头痛用药注意事项头痛用药注意事项p首先要明确诱发原因，治疗原发疾病，轻易不宜先首先要明确诱发原因，治疗原发疾病，轻易不宜先用镇痛药，以免延误病情用镇痛药，以免延误病情p解热镇痛药用于头痛一般不超过解热镇痛药用于头痛一般不超过5 5日日 p阿阿司司匹匹林林、对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚、布布洛洛芬芬均均对对牙牙痛痛、头头痛痛、神神经经痛痛、肌肌肉肉
27、痛痛、关关节节痛痛及及痛痛经经等等钝钝痛痛有有较较好好的的镇镇痛痛效效果果，而而对对创创伤伤性性剧剧痛痛和和内内脏脏平平滑滑肌肌痉痉挛挛引引起起的的绞痛几乎无效绞痛几乎无效 p宜宜在在饭饭后后服服用用，或或与与食食物物同同服服，不不宜宜空空腹腹服服用用，同同时不宜饮酒或饮用含有酒精的饮料时不宜饮酒或饮用含有酒精的饮料 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰cough and expectorationcough and expectoration常见症状-咳嗽与咳痰咳咳嗽嗽是是机机体体保保护护性性反反射射动动作作，可可阻阻止止异异物物进进入入呼呼吸吸道道，防防止止呼呼吸吸道道分分泌泌物物在肺内淤积，维护肺部换气
28、功能等。在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳咳痰痰是是通通过过咳咳嗽嗽动动作作将将呼呼吸吸道道内内病病理理性分泌物排出的病态现象。性分泌物排出的病态现象。常见症状-咳嗽与咳痰病因：病因：呼呼吸吸道道疾疾病病：炎炎症症、异异物物、肿肿瘤瘤、粉尘等刺激均可引起。粉尘等刺激均可引起。胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。心心血血管管疾疾病病：肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿、肺肺栓塞。栓塞。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎影响中枢神经因素：脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。延髓咳嗽中枢。常见症状-咳嗽与咳痰临床表现：临床表现：咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽咳嗽的时间
29、节律：季节、晨起、夜间咳嗽的时间节律：季节、晨起、夜间咳嗽的音色：嘶哑、金属音调、阵发咳嗽的音色：嘶哑、金属音调、阵发性连续咳嗽性连续咳嗽常见症状-咳嗽与咳痰痰的性状和量：痰的性状和量：性质：粘液性、浆液性、脓性、血性性质：粘液性、浆液性、脓性、血性性质：粘液性、浆液性、脓性、血性性质：粘液性、浆液性、脓性、血性痰量：痰量：痰量：痰量：24242424小时小时小时小时50505050mlmlmlml以上痰量增多以上痰量增多以上痰量增多以上痰量增多痰的颜色：痰的颜色：痰的颜色：痰的颜色：黄色黄色黄色黄色细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染绿色绿色绿色绿色绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染绿脓杆菌感
30、染铁锈色铁锈色铁锈色铁锈色大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎巧克力色巧克力色巧克力色巧克力色阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿白粘痰牵拉成丝白粘痰牵拉成丝白粘痰牵拉成丝白粘痰牵拉成丝白色念珠菌感染白色念珠菌感染白色念珠菌感染白色念珠菌感染 常见症状-咳嗽与咳痰伴随症状：伴随症状：（1 1 1 1）发热）发热）发热）发热呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎（2 2 2 2）突发呼吸困难）突发呼吸困难）突发呼吸困难）突发呼吸困难喉水肿、气管异物、气胸喉水肿、气管异物、气胸喉水肿、气管异物、气胸喉水肿、气
31、管异物、气胸（3 3 3 3）胸痛）胸痛）胸痛）胸痛胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌（4 4 4 4）咯血）咯血）咯血）咯血肺结核、支气管扩张症、肺癌肺结核、支气管扩张症、肺癌肺结核、支气管扩张症、肺癌肺结核、支气管扩张症、肺癌（5 5 5 5）发发发发作作作作性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘、心心心心源性哮喘源性哮喘源性哮喘源性哮喘（6 6 6 6）咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咳咳咳咳大大大大量量量量脓脓脓脓痰痰痰痰肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿、支支支支气气气气管管管管
32、扩扩扩扩张张张张症症症症并发感染并发感染并发感染并发感染（7 7 7 7）杵状指）杵状指）杵状指）杵状指支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸痰液痰液肺泡、支气管、和肺泡、支气管、和气管产生的分泌物气管产生的分泌物正常量：少受刺激：增多，如呼吸道黏膜和肺泡受刺激时，可有痰液咳出，有时可混入唾液和鼻腔分泌物。病理情况下痰中可出现细菌、肿瘤细胞、血细胞，协助某些呼吸道疾病的诊断一般性状一般性状痰液量痰液量颜色颜色性状性状气味气味量量（24h为准）正常人：无痰，或少量泡沫或正常人：无痰，或少量泡沫或粘液样痰粘液样痰呼吸
33、道病变：痰液增多，见于呼吸道病变：痰液增多，见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等肺脓肿、肺结核等痰量减少表示病情好转，反之，痰量减少表示病情好转，反之，加重加重痰量突然增加并呈脓性：肺脓痰量突然增加并呈脓性：肺脓肿，或脓胸破入支气管腔肿，或脓胸破入支气管腔性状粘液性痰：支气管炎、支气管哮喘、粘液性痰：支气管炎、支气管哮喘、早起肺炎等早起肺炎等浆液性痰：肺水肿的特征，也见于肺浆液性痰：肺水肿的特征，也见于肺淤血淤血脓性痰：呼吸系统化脓性感染，如支脓性痰：呼吸系统化脓性感染，如支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺组织溃气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺组织溃破破血性痰：痰中混有
34、血丝或血块，如咳血性痰：痰中混有血丝或血块，如咳出纯粹的血液或血块称为咯血。血性出纯粹的血液或血块称为咯血。血性痰见于肺结核、支气管扩张、肺癌、痰见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺吸虫病等肺吸虫病等颜色无色或灰白色：正无色或灰白色：正常常红色或棕红色：血性痰见于肺癌、红色或棕红色：血性痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张等；粉红色泡肺结核、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿，铁锈色痰沫样痰见于急性肺水肿，铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死见于大叶性肺炎、肺梗死黄色：化脓性支气管炎、金黄色葡黄色：化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿、萄球菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等肺结核等
35、黄绿色：绿脓杆菌或干酪性肺炎黄绿色：绿脓杆菌或干酪性肺炎棕褐色：阿米巴肺脓肿、慢性棕褐色：阿米巴肺脓肿、慢性充血性心力衰竭肺淤血充血性心力衰竭肺淤血气味正常：无气味正常：无气味血性痰：可有血血性痰：可有血腥味腥味肺脓肿、支气管扩肺脓肿、支气管扩张合并厌氧菌感染张合并厌氧菌感染时可有恶臭时可有恶臭晚期肺癌：特殊臭味晚期肺癌：特殊臭味汇总肺脓肺脓肿：肿：痰量增加痰量增加黄色黄色脓性脓性恶臭恶臭肺结肺结核核痰量增加痰量增加红色红色血性血性血腥味血腥味支气管扩支气管扩张张痰量增加痰量增加红色或黄色红色或黄色血性或脓性血性或脓性血腥味或恶血腥味或恶臭味臭味肺癌肺癌红色红色血性血性晚期特殊臭味晚期特殊臭味
36、咳嗽的咳嗽的OTCOTC药物治疗药物治疗 p按咳嗽症状选择按咳嗽症状选择n刺刺激激性性干干咳咳或或阵阵咳咳症症状状为为主主，宜宜苯苯丙丙哌哌林林或或喷喷托托维林维林p按咳嗽的频率或程度选择按咳嗽的频率或程度选择n剧咳剧咳苯丙哌林苯丙哌林n咳嗽较弱咳嗽较弱喷托维林喷托维林p按咳嗽发作时间选择按咳嗽发作时间选择n白日咳嗽白日咳嗽苯丙哌林苯丙哌林n夜间咳嗽夜间咳嗽右美沙芬右美沙芬咳嗽用药注意事项咳嗽用药注意事项p对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应与祛痰剂合用镇咳药，应与祛痰剂合用p持续持续1 1周以上的咳嗽、镇咳药连续口服一周，周以上的咳嗽
37、、镇咳药连续口服一周，症状症状未缓解或消失应向医师咨询未缓解或消失应向医师咨询p注意禁忌症：注意禁忌症：右美沙芬可引起嗜睡，对驾车、高空作或右美沙芬可引起嗜睡，对驾车、高空作或操作机器者宜谨慎，对妊娠期妇女、严重高血压者、有精操作机器者宜谨慎，对妊娠期妇女、严重高血压者、有精神病史者禁用。苯丙哌林须整片吞服（对口腔黏膜有麻醉神病史者禁用。苯丙哌林须整片吞服（对口腔黏膜有麻醉作用），。喷托维林作用），。喷托维林5 5岁以下儿童不宜应用（可造成儿童呼岁以下儿童不宜应用（可造成儿童呼吸抑制）吸抑制）p除用药外还注意休息，注意保暖，戒除饮酒，忌除用药外还注意休息，注意保暖，戒除饮酒，忌吸烟，忌食有刺激
38、性或辛辣食物吸烟，忌食有刺激性或辛辣食物咯咯血血临床症状临床症状咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对
39、于咯血与呕血可根据病史、对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别体征及其他检查方法进行鉴别【病因与发生机制】咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。肺部疾病支气管疾病心血管疾病其他1 1、支气管疾病支气管疾病 其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎气管内膜结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。2 2、肺部疾病肺部疾病 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病肺泡炎、肺
40、含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。3、心血管疾病 其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜
41、下层支气管静脉曲张破裂所致。较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。4、其他 血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等某些急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等气管、支气管子宫内膜异位症等【临床表现】1、年龄2、咯血量3、颜色和性状1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20以上年
42、)者应高度注意支气管肺癌的可能性c儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。2.咯血量每日咯血量在100Hd以内为小量100500ml为中等量500ml以上或一次咯血l00500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。3.颜色和性状颜色为鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病铁诱色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡
43、沫痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死【伴随症状】1、咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。3、咯血伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。4、咯血伴脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。5、咯血伴皮肤粘膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6、咯血伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。7、咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。【问诊要点问诊要点】1、确定是否咯血2、发病
44、年龄及咯血性状3、伴随症状4、个人史检查检查3.支气管镜检查 2.X线检查1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。治治 疗疗 咯血急诊治疗的目的是：制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。一般疗法一般疗法1、镇静、休息和对症治疗。2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。大咯血的紧急处理大咯血的紧急处理 1、保证气道开放 2、安排实验室检查 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。4、适当应用止咳、镇静剂 5、应用静脉注射药
45、物：如止血药，抗生素止血药物止血药物1、垂体后叶素、垂体后叶素含缩宫素和加压素两种不同的激素加压素可收缩小血管平滑肌，并有抗利尿作用，剂量加大时也有升血压作用，能使肺血管收缩和肺循环血压降低，肺血管破裂处得以血栓形成。用于大量肺咯血、呕血及尿崩症。也可用于产后出血、产后复旧不全，能促进宫缩、引产。禁忌症：(1)对本药过敏(2)妊娠高血压综合症(3)高血压(4)冠状动脉疾病。(5)心力衰竭(6)肺源性心脏病。(7)有骨盆过窄、胎位不正、产道阻碍及剖宫产史者禁用本药引产。2、白眉蛇毒凝血酶本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，
46、在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。有血栓病史者禁用。卡络磺钠本品能降低毛细管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。【适应症】用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血的预防及治疗等。【不良反应】个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛，未见严重不良反应。胸痛概述疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功
47、能紊乱，甚至休克发生机制：各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致痛物致痛物 游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 疼痛疼痛 致痛物质：引起疼痛的刺激物致痛物质：引起疼痛的刺激物 包括包括:乙酰胆碱、乙酰胆碱、5-5-羟色胺、羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等钾离子、氢离子、酸性产物等胸痛的病因胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛痛2.心脏与大血管疾病心脏与大血管疾病3.呼吸系统疾病呼吸系统疾病4.纵隔疾病纵隔疾病5.其他其他:如食管炎、食管癌、食管裂
48、孔疝、如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等膈下脓肿、脾梗塞等发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。2.胸痛部位胸痛部位:胸壁皮肤炎症性病变，局部常有红、肿、胸壁皮肤炎症性病变，局部常有红、肿、热、痛等表现；热、痛等表现；食管及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；食管及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多沿肋间肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多沿肋间神经的走行分布；神经的走行分布；心绞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨心绞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，范围约手掌大小，界限不清，后或心前区，范围
49、约手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂内侧放射，有的放射至小可向左肩、左臂内侧放射，有的放射至小指和无名指，有时也可放射到咽部、牙龈、指和无名指，有时也可放射到咽部、牙龈、面颊、下颌等处，常误认为牙痛；若为下面颊、下颌等处，常误认为牙痛；若为下壁心肌梗死，还可向上腹部放射。壁心肌梗死，还可向上腹部放射。胸痛的临床表现胸痛的临床表现:1.发病年龄发病年龄:青壮年胸痛应注意胸膜炎、自发青壮年胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病等；性气胸、心肌病、风湿性心脏病等；中老年人胸痛则应考虑心绞痛、中老年人胸痛则应考虑心绞痛、心肌梗死和肺癌等。心肌梗死和肺癌等。3.3.胸痛性质及持续时间胸痛性质
50、及持续时间胸痛性质及持续时间胸痛性质及持续时间:胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛；胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛；胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛；胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛；心绞痛呈压榨性伴有窒息感，一般不超过心绞痛呈压榨性伴有窒息感，一般不超过心绞痛呈压榨性伴有窒息感，一般不超过心绞痛呈压榨性伴有窒息感，一般不超过15151515分钟；分钟；分钟；分钟；若持续时间超过若持续时间超过若持续时间超过若持续时间超过30303030分钟，疼痛剧烈伴有恐惧感或分钟，疼痛剧烈伴有恐惧感或分钟，疼痛剧烈伴有恐惧感或分钟，疼痛剧烈伴有恐惧感或濒死感，休息或含服硝酸甘油后不能缓解者，应濒死感