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1、中医内科学心痛1.熟记心痛的概念及其发病特点。2.理解心痛的病因病机。3.掌握心痛的诊断、鉴别诊断。4.掌握心痛的辨证要点及各证型的特征、治法、代表方。5.熟悉心痛的急救处理。6.了解心痛的现代治疗。教学要求临床死亡事件报告n 时间：n 地点：第一附属医院n 人物：王某，男，84岁n 事件：5PM，患者突发心前区压榨样疼痛，放射至左肩疼痛，肢冷汗出。6PM，入急诊救治。11PM转入心内科住院治疗，5小时之后，抢救无效，患者宣告临床死亡。n 死亡诊断：心痛病真心痛。思考题n 什么是心痛病?n 心痛病是怎么回事？n 心痛病可治疗吗?怎么治疗?概念心痛：是因心脉挛急、狭窄或闭塞引起的膻中部位及左胸膺
2、部发作性憋闷或疼痛为主症的一类病证。n 症状：n 轻者：胸闷如窒，呼吸欠畅n 重者：疼痛如刺、如灼、如绞、面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。膻中左胸膺正常右心脉（右冠脉）正常左心脉（左冠脉）心脉(右冠脉)挛急硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后心脉（右冠脉）狭窄心脉（右冠脉）闭塞 人类何时开始有“心痛”病的？n 解剖15世纪古埃及木乃伊：发现动脉粥样硬化病例。n 解剖长沙马王堆汉墓中公元前2世纪的女尸：发现典型的冠状动脉粥样硬化病变。人类从何时开始有冠心病的？源流-病名n 1.最早见于内经，有“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等不同名称。灵枢提出：“邪在心，则病心痛”。n 2.汉.张仲景称本病为“胸痹心
3、痛”，并在金匮要略设专篇论述。源流-临床表现n 1.素问曰：“心病者，胸中痛肩胛间痛，两臂内痛”；“心痛引喉”。n 2.灵枢曰：“厥心痛，与背相控”、“如以锥针刺其心”、“心痛间，动作痛益甚”。“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。源流-病因病机n 1.素问提出“寒邪致病”论：阴寒内盛，胸阳闭阻，心脉不通，不通则病心痛。n 2.汉.张仲景提出“阳微阴弦”病机：即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。n 3.症因脉治提出“痰瘀气”致病论:痰浊、血瘀、气滞都可致心痛。源流-治疗1.灵枢：“心病宜食薤”。2.汉.金匮要略用宣痹通阳法：创瓜蒌薤白半夏（白酒）汤、乌头赤石脂丸等方剂。3.
4、宋.世医得效方用芳香温通法：创苏合香丸。4.清.医林改错用活血化瘀法：创血府逐瘀汤。心痛古医案 长沙马王堆女尸，系西汉时长沙国丞相利苍的夫人辛追，死时年约 50 岁。经病理检查，发现她生前患有冠心病（心痛）、动脉硬化症、多发性胆石症。经病症推断，她可能由胆绞痛引起冠心病（心痛）发作致死。n 心肝脾肾诸脏失调基础n 病理产物前提 心脉病变 心痛 n 诱发因素条件病因病机n 心脉的三种常见病变：n 2.心脉狭窄 病机1.寒邪内侵素体阳虚阴寒内侵阴占阳位胸阳不展气候突变寒凝气滞胸阳痹阻气机不畅心脉挛急、狭窄或闭塞 心 痛2.饮食不节肥甘厚味饮食不节脾胃损伤运化失常痰浊内生 壅滞脉道心脉挛急、狭窄或闭
5、塞 心 痛3.情志失调忧思恼怒 肝脾受损 脾虚生痰肝郁气滞痰瘀交阻心脉挛急、狭窄或闭塞 心 痛4.肝肾亏虚年老体虚房劳过度肾阳虚衰肾阴亏虚心气不足心阳不振肝阴、心阴亏虚心脉失养心脉挛急、狭窄或闭塞 心 痛病因病机小结n 1.病因：年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵n 2.病机：心脉挛急、狭窄或闭塞n 3.病位：病位在心，涉及肝脾肾n 4.病性：总属本虚标实，多虚实夹杂。n 本虚为气、血、阴、阳亏虚；n 标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。n 5.病理产物：气滞、寒凝、痰浊、血瘀 n 6.诱因：寒冷、饱餐、情绪、劳累1.证候特征n 1.年龄：中老年n 2.部位：左侧胸膺、膻中n 3.症状：憋闷、疼
6、痛（闷、绞、刺、隐痛、压榨样）n 4.放射：肩、背、前臂、咽喉、胃脘、中小指n 5.时间：突然发病，时作时止，反复发作，几秒至数十分钟不等。1.证候特征n 6.伴症：心悸气短、喘促、面色苍白、冷汗出n 7.诱因：情绪、寒冷、饱餐、劳累或无n 8.缓解因素：轻者：经休息或含服药物可缓解。重者：疼痛剧烈、汗出肢冷、面色苍白，唇甲青紫，经休息或含服药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。2.辅助检查n 1.普通心电图：显示心肌缺血或ST段抬高，有助于诊断。n 2.动态心电图：显示心肌缺血，有助于诊断。n 3.运动试验：运动试验阳性，有助于诊断。n 4.肌钙蛋白、心肌酶谱测定：有助于诊断n 5.冠
7、脉造影：诊断“金标准”。冠脉造影检查导丝通过及支架植入后造影1.真心痛 厥心痛病 因 内外邪犯心脉 邪犯心之包络或支脉 病 机 心脉闭塞 心脉挛急 或狭窄症候特征 猝然大痛，四肢不温，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经休息或服药物不能缓解 疼痛较轻，经休息或含服药物可以缓解 病情轻重 病重，疼痛时间长，超过半小时以上病较轻，疼痛时间短 心肌酶谱肌钙蛋白心肌酶学升高 肌钙蛋白阳性或升高心肌酶学正常 肌钙蛋白阴性或正常2.真心痛 胃 痛病 机 心脉闭塞 胃失和降，不通则痛 病 位 膻中或胸膺部 胃脘部 疼痛特征 持续性压榨样剧疼，心痛彻背，背痛彻心隐痛或胀痛，多为反复发作 兼 症心悸气短，汗出肢冷，
8、面白唇青甲紫，常见心衰、心脱、甚至猝死 嗳气，泛酸，呃逆，呕吐，腹胀 轻重缓急辅助检查病重势急，预后不良心电图异常，心酶升高病轻势缓，预后尚可心电图和心酶无变化1.如何根据疼痛性质进行辨证？疼痛性质 辨 证 刺 痛 血瘀或痰瘀互结 灼 痛 阴虚或痰火 绞 痛 阳虚阴寒凝滞闷 痛 兼胁胀，善太息 气滞 兼痰涎，阴天易作，苔腻 痰浊 兼气滞心慌 心气不足 2.如何辨别气、血、阴、阳亏虚？证型 症 状 气 虚 疲乏、气短、心慌心悸、舌淡胖、或有齿印，脉细濡或沉细或结代血 虚 心悸怔仲，失眠多梦、面色无华、脉细或涩阴 虚 心烦口干、盗汗、舌红苔少、脉细数阳 虚 形寒肢冷、畏寒倦怠、面白舌淡、脉沉细或沉
9、迟3.辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝证 型 症 状气 滞 心胸闷痛、憋闷、胁肋胀痛、脉弦血 瘀 心区刺痛、面色晦暗、唇甲青紫、舌紫暗或见瘀斑，脉弦细或涩痰 阻 心区闷痛、肢体沉重、恶心头晕、舌大有齿印，苔腻、脉滑寒 凝 心区绞痛、肢冷面青、舌淡、脉伏或沉细根据真心痛舌象进行辨证舌 象 主证/预后薄白苔 气虚，见于早期、恢复期，病轻，预后较好腻 苔 痰浊，病重，多见于急性期黑褐苔 阴液枯竭，病情危笃舌质光红 阴津欲脱、病情危重、预后不良紫暗瘀斑舌 血瘀、痰瘀互结紫暗瘀斑舌血瘀、痰瘀互结淡暗舌或胖大有齿印气虚血瘀根据真心痛脉象进行辨证脉 象 主 证沉滑脉 痰浊内阻沉细脉 虚 寒伏、短、数、涩脉 痛 甚左
10、寸脉右尺脉细弱 急性期常见脉5.如何辨别真心痛病情顺逆？症 状 顺证（预后好）逆证（预后差）疼 痛痛渐缓解 痛不减或加重情 绪不烦不躁 烦躁不安舌 苔由厚腻变为薄，苔色由深变浅由薄变为厚腻，苔色由浅变深并 病无心衰、心悸、心脱 有心衰、心悸、心脱舌象：舌红少津或有瘀斑，苔少或白。丹参 20 g 熟附子 10 g 降香10g主诉：左胸发作性闷痛 3 天。阴津欲脱、病情危重、预后不良麝香保心丸2粒或兼次症：心悸心烦，疲乏气短，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，心胸憋闷而刺痛。全栝蒌15，薤白15，法夏10，高丽参 9 g（边条红参 12-15 g），熟附子 10 g，大枣 10 g，生姜 6 g，另炖
11、服。最早见于内经，有“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等不同名称。主症：胸闷痛气短，自汗，动则更甚，遇寒加重。主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。方药：瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。经典的药物治疗（ABCDE疗法）人类何时开始有“心痛”病的？张仲景称本病为“胸痹心痛”，并在金匮要略设专篇论述。治疗原则n 1.总的治则：急则治其标，缓则治其本，或“通”或“补”，或通补兼施。n 2.发作期-泻其有余（重在活血“通”络）缓解期-补其不足（重在“补”益心气）n 3.虚实夹杂-通补兼施n 4.脱证先兆-益气固脱心血瘀阻主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不
12、愈，可因恼怒而加重。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑；苔薄白或黄（白）腻。脉象：沉涩、或弦涩，或结、代 心血瘀阻治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤冠心 2 号方：丹参、红花、赤芍、川芎、降香临床应用：痰瘀互结：宜加入涤痰汤等化瘀涤痰。痰瘀热互结：宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。处方举例桃仁12g，红花10g，当归10g，赤芍15g，丹参20g，川芎12g，生地15g，降香10g，元胡15g，鸡血藤30g，田七15g，甘草6g。痰浊内阻主症：心胸憋闷如窒，心痛轻微，可痛引肩背。兼次症：神疲乏力，肢体困重，痰多气短，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌象：舌质淡或紫暗，苔厚腻或黄腻。脉象：滑，或弦滑，或滑数。痰浊
13、内阻治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤临床应用：痰瘀互结：宜加入活血化瘀之品，如桃仁、红花、丹参等。痰热互结：可合用黄连温胆汤加减。处方举例全栝蒌15，薤白15，法夏10，陈皮6，茯苓20，枳壳12，竹茹12，参15，白术15，北黄芪30，丹参20 炙甘草6。主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌质淡红，苔白。脉象：沉细，或沉紧。阴寒凝滞阴寒凝滞治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。临床应用：胸痛彻背，背痛彻心之重症，用乌头赤石脂丸加苏合香丸，或冠心苏合丸。栝蒌皮 15
14、 g 薤白 15 g 桂枝 9 g 川芎 12 g 当归 12 g 赤芍 15 g 丹参 20 g 熟附子 10 g 降香10g 川红花10g 细辛6g 甘草6g处方举例主症：心胸阵阵隐痛，时作时止，胸闷气短，动则益甚。兼次症：心悸心烦，疲乏气短，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，心胸憋闷而刺痛。舌象：舌质嫩红或有齿印，苔少或薄白。脉象：细弱无力，或结、代。气阴两虚熟记心痛的概念及其发病特点。兼次症：神疲乏力，肢体困重，痰多气短，或时有胸闷刺痛、灼痛。张仲景称本病为“胸痹心痛”，并在金匮要略设专篇论述。患者张某，男，60 岁。高丽参 9 g（边条红参 12-15 g），熟附子 10 g，大枣 10
15、 g，生姜 6 g，另炖服。治法：辛温通阳，开痹散寒。北黄芪30，丹参20 炙甘草6。桃仁12g，红花10g，当归10g，长沙马王堆女尸，系西汉时长沙国丞相利苍的夫人辛追，死时年约 50 岁。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，可因恼怒而加重。镇痛：含服药同厥心痛。动态心电图：显示心肌缺血，有助于诊断。五味子9g，白芍15g，熟地15g，丹参20g，伴症：心悸气短、喘促、面色苍白、冷汗出兼次症：心悸心烦，疲乏气短，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，心胸憋闷而刺痛。兼血瘀者生脉散合丹参饮。气阴两虚治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散加人参养营汤临床应用：偏气虚者生脉散合保元汤。偏阴虚者生脉散合炙
16、甘草汤。兼血瘀者生脉散合丹参饮。痰热互结者生脉散合温胆汤。处方举例n 补心气药：n 常用人参，参，黄芪等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。n 处方举例：n 参15g，五爪龙30g，北黄芪30g，麦冬15gn 五味子9g，白芍15g，熟地15g，丹参20g，n 赤芍15g，川红花10g，川芎12g，降香10g，n 炙甘草6g。主症：心胸疼痛时作，或闷痛，或灼痛，心悸心烦。兼次症：腰膝酸软，耳鸣，口干盗汗，不寐或头晕目眩，或面部烘热，胁肋胀痛。舌象：舌红少津或有瘀斑，苔少或白。脉象：细数，或促。心肾阴虚心肾阴虚治法：滋阴益肾，养心安神。方药：左归饮临床应用：心悸心烦不寐者：加麦冬、五味子、酸枣
17、仁、夜交藤养心安神。胸闷痛者：加当归、丹参、郁金通络止痛。肝肾阴虚，肝气郁结：宜柴胡疏肝汤滋肾疏肝。处方举例熟地15g，山萸肉15g，枸杞子15g，淮山15g，茯苓20g，太子参30g，麦冬15g，丹参20g，五味子9g，酸枣仁20g，柏子仁15g，炙甘草6g。主症：胸闷痛气短，自汗，动则更甚，遇寒加重。兼次症：心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白或紫暗，或动 则气喘不能平卧，面浮足肿。舌象：舌质淡或紫暗，苔白。脉象：沉细，或脉微欲绝，或结代。心肾阳虚心肾阳虚治法：益气壮阳，温络止痛方药：参附汤合右归饮临床应用：重症兼水饮凌心射肺者，可用真武汤加桂枝、防己、车前子温阳利水。并静脉注射参附针。
18、处方举例 参15g，熟附子15g，肉桂6g，杜仲15g，熟地15g，山萸肉15g，淮山15g，当归10g，赤芍15g，吴茱萸10g，北黄芪30g，炙甘草6g。高丽参 9 g（边条红参 12-15 g），熟附子 10 g，大枣 10 g，生姜 6 g，另炖服。厥心痛：止痛：冠心苏合丸1丸或 速效救心丸5粒或 麝香保心丸2粒或 复方丹参滴丸10粒等舌下含服。心痛的急救治疗（1）心痛的急救治疗（2）真心痛：1.吸氧2.绝对卧床、安静休息、清淡饮食、保持大便通畅。3.镇痛：含服药同厥心痛。同时可用丹参针、生脉（参麦）针等静脉滴注。4.合并心脱者：参附注射液50ml静推，继之静滴维持，同时予独参汤口服。
19、5.合并心衰、心脏骤停者，中西医结合救治。患者张某，男，60 岁。吸烟，喜食肥甘厚味。主诉：左胸发作性闷痛 3 天。近 3 天来，因气候变化，患者自觉左胸发作性闷痛，放射至左肩背，每天发作 2-3 次，每次持续 3-5 分钟，休息后可缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆、舌质淡黯有瘀斑，苔白厚腻，脉滑。病例讨论病例讨论请思考：1.中医诊断？2.辨证分型？3.中医治法？4.代表方药？病例分析n诊断：心痛病 厥心痛n 脾胃虚弱，痰瘀闭阻n治法：健脾益气化痰，化瘀通脉止痛n方药：四君子汤合 瓜蒌薤白半夏汤、冠心2号方加减处方举例降香10 g 川红花 10 g 赤芍 15 g 川芎 10 g
20、丹参 20 g 参 20 g 白术 15 g 茯苓 20 g 陈皮 9 g 瓜蒌皮15 g 法夏 10 g 薤白 12 g 炙甘草 6 g 课堂辩论题n 中医要诊断“心痛病”，患者须具备“胸痛”的症状吗？n 内经曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚”，请问：真心痛患者可以表现为“无痛或不痛”吗？冠心病的现代治疗简介冠心病的治疗n 1.经典的药物治疗（ABCDE疗法）n 2.溶栓治疗n 3.外科冠脉搭桥治疗n 4.心脏介入治疗n 5.基因治疗n 6.骨髓干细胞治疗心痛的溶栓治疗冠脉介入治疗工作原理小 结n 概念：轻症和重症n 病因：外邪、饮食、情志、年老n 病机：心脉挛急、狭窄或闭塞n 诊断：症候特征+辅助检查n 鉴别诊断：真心痛和厥心痛、胃痛的鉴别n 治则：或“通”或“补”，或通补兼施n 治疗：分六个证型辨证论治谢谢观看！感谢观看