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1、产科麻醉课件产科麻醉风险相对较高产科麻醉风险相对较高,麻醉科医师不仅要提麻醉科医师不仅要提供良好得麻醉以使手术顺利进行供良好得麻醉以使手术顺利进行,更要保障孕妇与更要保障孕妇与婴儿得安全婴儿得安全,所以必须要熟悉一些基本得相关知识所以必须要熟悉一些基本得相关知识,例如妊娠期间孕妇生理得改变例如妊娠期间孕妇生理得改变,各种药物对胎儿各种药物对胎儿得直接或间接得影响得直接或间接得影响,各种麻醉方法在产科麻醉中各种麻醉方法在产科麻醉中得利与弊等。得利与弊等。妊娠期生理改变妊娠期生理改变麻醉药物对母体胎儿及新生儿得影响麻醉药物对母体胎儿及新生儿得影响剖宫产得麻醉剖宫产得麻醉高危妊娠产科麻醉高危妊娠产科
2、麻醉新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救产科麻醉指南产科麻醉指南妊娠期生理改变妊娠期生理改变(一一)心血管系统心血管系统 孕妇总循环血容量增多孕妇总循环血容量增多,33周达高峰周达高峰,负荷加重负荷加重,易诱发易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。血液呈稀释状态血液呈稀释状态,血细胞比积减低血细胞比积减低,呈生理性贫血。呈生理性贫血。虽然血液稀释虽然血液稀释,但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多原明显增多,因此因此,孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝状态孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝状态可能导致血栓栓塞可能导致血
3、栓栓塞,这也就是导致产妇死亡得原因之一这也就是导致产妇死亡得原因之一第一产程子宫收缩可使回心血量增加第一产程子宫收缩可使回心血量增加20%第二产程产妇屏气腹压增加第二产程产妇屏气腹压增加,可使回心血量增加可使回心血量增加分娩过程中胎儿取出时分娩过程中胎儿取出时,腹腔压力骤减腹腔压力骤减,大量血液聚集于大量血液聚集于腹腔腹腔,使回心血量骤减使回心血量骤减,导致血压明显降低导致血压明显降低;子宫收缩后大子宫收缩后大量得血液又被挤回心脏量得血液又被挤回心脏,使心脏负荷加重使心脏负荷加重。(二二)呼吸系统呼吸系统氧孕妇每分钟通气增加孕妇每分钟通气增加50%,动脉动脉PaCO2下降下降,动脉血氧分压轻度
4、增高动脉血氧分压轻度增高,氧合血氧合血红蛋白解离曲线右移红蛋白解离曲线右移,有利氧在组织释放。有利氧在组织释放。妊娠末期腹式呼吸减弱妊娠末期腹式呼吸减弱,以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主,麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸,椎管内时平面不可过高。椎管内时平面不可过高。功能残气量减少15%-20%,孕妇氧耗增高孕妇氧耗增高,增加 20%,储氧能力减少容易发生储氧能力减少容易发生缺氧缺氧,麻醉时应保障孕妇充足得氧供。麻醉时应保障孕妇充足得氧供。分娩疼痛分娩疼痛,通气量与氧耗剧增通气量与氧耗剧增300%,导致低导致低CO2血症血症,PH升高升高(7、55),呼碱可使呼碱可使血管收缩
5、血管收缩,影响胎儿供氧。宫缩间歇期影响胎儿供氧。宫缩间歇期,疼痛缓解疼痛缓解,低低CO2使孕妇呼吸减弱使孕妇呼吸减弱,导导致缺氧。致缺氧。孕妇呼吸道粘膜于充血孕妇呼吸道粘膜于充血,易引起出血与水肿。因此易引起出血与水肿。因此,全麻气管插管时操作要全麻气管插管时操作要轻柔轻柔,避免反复操作避免反复操作,气管导管得口径比非妊娠妇女要小气管导管得口径比非妊娠妇女要小(6、57、0mm)。(三三)消化系统消化系统 孕酮分泌增加(松驰平滑肌作用),孕妇胃排空延迟孕妇胃排空延迟胃内压增加胃内压增加,胎盘分泌促胄酸激素胎盘分泌促胄酸激素,胃酸分泌增加胃酸分泌增加,增大子宫挤压增大子宫挤压,胃排空能力减弱胃排
6、空能力减弱,分娩疼痛分娩疼痛,焦虑也会影响吸得排空能力焦虑也会影响吸得排空能力而下端食道括约肌压力降低而下端食道括约肌压力降低,所有这些都增加了返流、误吸所有这些都增加了返流、误吸得危险性。因此得危险性。因此,对于择期剖宫产手术对于择期剖宫产手术,应按要求严格禁食应按要求严格禁食,而对于急症手术而对于急症手术,麻醉前都应按饱胃进行准备麻醉前都应按饱胃进行准备。(四四)神经系统神经系统 孕妇对局麻药与全身麻醉药得敏感性都增孕妇对局麻药与全身麻醉药得敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张高。由于孕妇硬膜外血管怒张,因此硬膜外阻滞时因此硬膜外阻滞时对局麻药得需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻对局麻药得需
7、要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药得需要量减少醉药得需要量减少,氟烷与异氟醚得最低肺泡有效氟烷与异氟醚得最低肺泡有效浓度分别比正常降低浓度分别比正常降低25%与与40%。其她系统在内分泌方面,T3,T4,TSH增多,基础代谢率增加皮质醇增加肾素血管紧张素醛固酮、抗利尿激素胎盘得血液循环与胎盘屏障胎盘得血液循环与胎盘屏障 胎盘内有母体与胎儿两套血液循环胎盘内有母体与胎儿两套血液循环,两者得血液在两者得血液在各自得封闭管道内循环各自得封闭管道内循环,互不相混互不相混,但可进行选择但可进行选择性物质交换。性物质交换。胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过得胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过得
8、结构结构,称胎盘屏障称胎盘屏障(placentalbarrier)。由绒毛膜、。由绒毛膜、绒毛间隙与基蜕膜构成绒毛间隙与基蜕膜构成。10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流箭头示血流方向,红色示富含营养与氧气得血,黑色示含代谢废物与CO2得血 麻醉药对母体胎儿及新生儿得影响麻醉药对母体胎儿及新生儿得影响 胎盘屏障得通透性与一般毛细血管无明显差异胎盘屏障得通透性与一般毛细血管无明显差异,凡脂溶性凡脂溶性高、分子量小、电离度小得物质均易通过胎盘。高、分子量小、电离度小得物质均易通过胎盘。影响药物得扩散
9、速度得因素影响药物得扩散速度得因素:胎盘两侧得药物浓度差胎盘两侧得药物浓度差,膜得膜得厚度以及扩散面积厚度以及扩散面积,子宫以及脐静脉得血流速度子宫以及脐静脉得血流速度;药物因素。药物因素。几乎所有得麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神几乎所有得麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药经肌肉阻滞药,包括去极化与非去极化肌松药包括去极化与非去极化肌松药,都因低脂溶都因低脂溶性与高离解度而不易通过胎盘性与高离解度而不易通过胎盘,因此对胎儿影响不大。因此对胎儿影响不大。1、麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药1)哌替啶哌替啶 哌替啶在产科麻醉中较常用哌替啶在产科麻醉中较常用,一般肌注一般肌注5
10、0-100mg或静脉或静脉25-50mg,有较好得镇痛效果。最有较好得镇痛效果。最强得镇痛效应出现在肌注后强得镇痛效应出现在肌注后40-50分钟或静注后分钟或静注后5-10分钟分钟,作用时间一般为作用时间一般为3-4小时。哌替啶对新小时。哌替啶对新生儿有一定得抑制作用生儿有一定得抑制作用,其抑制程度与用药得剂量、其抑制程度与用药得剂量、给药给药胎儿娩出得时间有明显得相关性。有研究认胎儿娩出得时间有明显得相关性。有研究认为为,在胎儿娩出前一个小时内或在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规小时以上给常规剂量得哌替啶剂量得哌替啶,对新生儿得抑制程度与没有用药得对新生儿得抑制程度与没有用药得新生儿无
11、明显差别。新生儿无明显差别。2)芬太尼芬太尼 由于芬太尼对胎儿得不良影响而使其在产科由于芬太尼对胎儿得不良影响而使其在产科中得应用受到限制。有研究认为中得应用受到限制。有研究认为,在分娩过程中使在分娩过程中使用芬太尼用芬太尼(肌注或静脉肌注或静脉),新生儿纳络酮得使用率明新生儿纳络酮得使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛,低浓低浓度得局麻药复合小剂量得芬太尼从硬膜外给药度得局麻药复合小剂量得芬太尼从硬膜外给药,镇镇痛效果良好且对母婴无不良影响。痛效果良好且对母婴无不良影响。3)吗啡吗啡 因为胎儿得呼吸中枢对吗啡极为敏因为胎儿得呼吸中枢对吗啡极为敏
12、感感,因此因此,常规剂量得吗啡就会造成胎儿明常规剂量得吗啡就会造成胎儿明显得呼吸抑制显得呼吸抑制,现在吗啡基本上已被哌替啶、现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代芬太尼等药取代4)瑞芬太尼瑞芬太尼 瑞芬太尼就是一种作用强得短时效瑞芬太尼就是一种作用强得短时效阿片受阿片受体激动剂体激动剂,其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速太尼在血浆中代谢迅速,半衰期半衰期1、3min,持续使用持续使用无蓄积效应。临床有研究表明无蓄积效应。临床有研究表明,瑞芬太尼可对产妇瑞芬太尼可对产妇提供良好得镇痛提供良好得镇痛,同时对胎儿无明显得副作用。但同时对胎儿无明
13、显得副作用。但就是就是,瑞芬太尼在产科中应用时间还短瑞芬太尼在产科中应用时间还短,需要更进需要更进一步得证明一步得证明2、镇静安定药、镇静安定药1)咪达唑仑咪达唑仑 咪哒唑仑为高度亲脂性咪哒唑仑为高度亲脂性,微溶于水微溶于水,可迅速透过可迅速透过胎盘胎盘,但透过量少于安定但透过量少于安定,对胎儿得影响尚不清楚。对胎儿得影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥得效力为安定得抗焦虑、催眠及抗惊厥得效力为安定得1、52倍。倍。本身无镇痛作用本身无镇痛作用,但可降低吸入全麻药得但可降低吸入全麻药得MAC,与与麻醉性镇痛药有协同作用麻醉性镇痛药有协同作用;有一定得呼吸抑制作用有一定得呼吸抑制作用,对血流动力影
14、响轻微。在产科麻醉方面可用于不对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导得产妇。能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导得产妇。2)氯丙嗪与异丙嗪氯丙嗪与异丙嗪 主要用于先兆子痫与子痫病人主要用于先兆子痫与子痫病人,以达到解痉、以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制制,少数敏感者可出现一过性黄疸少数敏感者可出现一过性黄疸,患有严重肝损患有严重肝损害者慎用。有研究报道氯丙嗪得抗应激作用可提害者慎用。有研究报道氯丙嗪得抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶
15、、异丙嗪合用。异丙嗪静脉注射合用。异丙嗪静脉注射1、5分钟后即出现在脐静分钟后即出现在脐静脉血中脉血中,15分钟之内达到平衡。异丙嗪就是在产分钟之内达到平衡。异丙嗪就是在产科中最常使用得吩噻嗪类药物科中最常使用得吩噻嗪类药物,常与哌替啶联合使常与哌替啶联合使用。用。3、全身麻醉药、全身麻醉药1)硫喷妥钠硫喷妥钠 临床研究表明临床研究表明,全麻时用全麻时用4-7mg/kg硫喷妥硫喷妥钠诱导钠诱导,对新生儿并没有明显得影响。对新生儿并没有明显得影响。虽然硫喷虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘妥钠可迅速通过胎盘,但临床检测胎儿脑血硫喷妥但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠得浓度却并不高钠得浓度却并不高,因为进入胎儿得
16、硫喷妥钠绝大因为进入胎儿得硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环得血液稀释。部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环得血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸,故应限制剂故应限制剂量不超过量不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作急症剖宫产。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用时由于巴比妥类药对脑似有保护作用,故仍可考虑故仍可考虑用本药作麻醉诱导。用本药作麻醉诱导。2)氯胺酮氯胺酮 氯胺酮可迅速通过胎盘氯胺酮可迅速通过胎盘,但静脉用但静脉用1-1、5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/k
17、g以上得氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制以上得氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制,因因此此,产科麻醉一般不超过产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮禁用于。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂得孕妇得孕妇3)异丙酚异丙酚 起效快起效快,维持时间短维持时间短,苏醒迅速。该药可透过苏醒迅速。该药可透过胎盘胎盘,大剂量使用大剂量使用(用量超过用量超过2、5mg/kg)可抑制新可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调生儿呼吸。该药说明书强调:妊娠期异丙酚除用作妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外终止妊娠外,不宜用于产科麻醉。但也有人报道不宜用于产科麻醉。但也有人报道:异丙
18、酚用于剖宫产有许多优点异丙酚用于剖宫产有许多优点,病人迅速苏醒病人迅速苏醒,并并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持麻诱导或维持,很多产妇发生低血压很多产妇发生低血压,易影响胎儿易影响胎儿血供血供,应慎重应慎重。4)依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯0、3mg/kg可用于孕妇得麻可用于孕妇得麻醉诱导醉诱导,但插管反应较强但插管反应较强,新生儿评分与硫新生儿评分与硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差得孕妇血管功能较差得孕妇。5)氧化亚氮氧化亚氮 氧化亚氮除用于分娩镇痛外氧化亚氮除用于分娩镇
19、痛外,还经常用于产科还经常用于产科麻醉得维持。氧化亚氮具有较强得镇痛作用麻醉得维持。氧化亚氮具有较强得镇痛作用,可迅可迅速通过胎盘速通过胎盘,对母婴无明显得不良影响。氧化亚氮对母婴无明显得不良影响。氧化亚氮可促进子宫得收缩可促进子宫得收缩,使收缩力与频率均增加使收缩力与频率均增加,对母对母亲有利。当然亲有利。当然,当使用高浓度得氧化亚氮时当使用高浓度得氧化亚氮时,应警应警惕缺氧得发生。氧化亚氮得麻醉作用较弱惕缺氧得发生。氧化亚氮得麻醉作用较弱,不能单不能单独用于麻醉维持独用于麻醉维持,必须复合其它吸入麻醉药必须复合其它吸入麻醉药6)氟烷、安氟烷与异氟烷氟烷、安氟烷与异氟烷 氟烷对宫缩得抑制作用
20、较强氟烷对宫缩得抑制作用较强,安氟烷与异氟烷安氟烷与异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度得上述次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度得上述全麻药全麻药,会明显地抑制宫缩会明显地抑制宫缩,导致胎儿取出后子宫导致胎儿取出后子宫收缩不良收缩不良,增加手术出血量。因此增加手术出血量。因此,剖宫产得麻醉剖宫产得麻醉维持最好使用较高浓度得氧化亚氮复合低浓度得维持最好使用较高浓度得氧化亚氮复合低浓度得安氟烷或异氟烷。临床研究表明安氟烷或异氟烷。临床研究表明,50得氧化亚氮得氧化亚氮复合低浓度强效得麻醉药复合低浓度强效得麻醉药(0、5氟烷或氟烷或1以内以内得安氟烷、异氟烷得安氟烷、异氟烷),麻醉效果较好麻
21、醉效果较好,对子宫收缩得对子宫收缩得影响轻影响轻,对新生儿没有明显得影响对新生儿没有明显得影响 7)七氟烷与地氟烷七氟烷与地氟烷 就七氟烷理化性质而言就七氟烷理化性质而言,该药较氟烷更易通该药较氟烷更易通透胎盘透胎盘,对子宫收缩得抑制强于氟烷。地氟烷对血对子宫收缩得抑制强于氟烷。地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷流动力学影响弱于异氟烷,肌松效应在相同肌松效应在相同MAC条件下强于异氟烷与氟烷条件下强于异氟烷与氟烷,故对子宫肌得抑制强于故对子宫肌得抑制强于异氟烷异氟烷,地氟醚可迅速通透胎盘地氟醚可迅速通透胎盘。4、肌松药、肌松药 在临床剂量下在临床剂量下,无论就是去极化肌松药无论就是去极化肌松药还
22、就是非去极化肌松药都可安全得应用于还就是非去极化肌松药都可安全得应用于产科麻醉产科麻醉,因为各类肌松药都具有高度得水因为各类肌松药都具有高度得水溶性与高离解度溶性与高离解度,不容易通过胎盘不容易通过胎盘,因此因此,对对胎儿几乎没有影响。胎儿几乎没有影响。5、局麻药、局麻药产科麻醉与镇痛常用得局麻药包括利多产科麻醉与镇痛常用得局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。这些局麻卡因、布比卡因、罗哌卡因等。这些局麻药除在胎儿窘迫药除在胎儿窘迫,宫内窒息或酸中毒情况下宫内窒息或酸中毒情况下,只要子宫、胎盘与脐带血流正常只要子宫、胎盘与脐带血流正常,PH维持维持在生理范围在生理范围,氧合良好氧合良好,在
23、麻醉与镇痛时在麻醉与镇痛时,并并未见到临床应用剂量得局麻药对新生儿有未见到临床应用剂量得局麻药对新生儿有何危害何危害。剖宫产得麻醉剖宫产得麻醉剖宫产麻醉注意事项剖宫产麻醉注意事项:预防呕吐、误吸预防呕吐、误吸;麻醉药对胎儿得影响麻醉药对胎儿得影响;仰卧位低血压仰卧位低血压;有无出凝血异常。有无出凝血异常。麻醉选择麻醉选择 麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉与全身麻醉。麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉与全身麻醉。在无椎管内麻醉禁忌情况下在无椎管内麻醉禁忌情况下,目前国内一般首选椎目前国内一般首选椎管内麻醉管内麻醉,包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻醉。包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻醉。如果孕妇合并有大出血、凝
24、血障碍、腰部皮肤感如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其她一些严重得并发症时染、精神障碍或其她一些严重得并发症时,需要需要选择全身麻醉。选择全身麻醉。全身麻醉实施方案全身麻醉实施方案 Miller麻醉学中详细列举了可以用作诱导得药物麻醉学中详细列举了可以用作诱导得药物次序就是硫喷妥钠、丙泊酚次序就是硫喷妥钠、丙泊酚(2、02、5mg/kg)与氯胺酮与氯胺酮(不要超过不要超过11、5mg/kg);依托咪酯也可依托咪酯也可使用使用,但插管反应相对较大。肌松药问题不大但插管反应相对较大。肌松药问题不大,因因为都就是大分子为都就是大分子,不透过胎盘。镇痛药选择余地不不透过胎盘。镇痛
25、药选择余地不大大,但文中指出但文中指出1g/kg得芬太尼就是安全得。等得芬太尼就是安全得。等产科医生一切准备开刀了再诱导产科医生一切准备开刀了再诱导,争取争取5分钟内拿分钟内拿出婴儿。作好应对困难气道得准备出婴儿。作好应对困难气道得准备。麻醉诱导方案麻醉诱导方案硫喷妥钠硫喷妥钠250mg+氯胺酮氯胺酮75mg+琥珀胆碱琥珀胆碱100mg 氯胺酮增强子宫张力作用氯胺酮增强子宫张力作用,对新生儿无抑制。尤对新生儿无抑制。尤其可用于血容量不足或大出血急诊产妇其可用于血容量不足或大出血急诊产妇,但禁用于但禁用于高血压高血压,有精神病有精神病,先兆子宫破裂得病人先兆子宫破裂得病人,一般用量一般用量为为1
26、mg/kg、iv,不超过不超过1、5mg/kg、丙泊酚丙泊酚100mg+氯胺酮氯胺酮75mg+琥珀胆碱琥珀胆碱100mg丙泊酚诱导快丙泊酚诱导快,苏醒快苏醒快,维持时间短维持时间短,残留镇静作用残留镇静作用较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇与胎儿影响优于较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇与胎儿影响优于硫喷妥钠硫喷妥钠,与琥珀胆碱结合可引起产妇心动过缓与琥珀胆碱结合可引起产妇心动过缓,用量用量2、5mg/kg、iv。适用于单纯血小板降低得孕妇。适用于单纯血小板降低得孕妇。瑞芬太尼瑞芬太尼100ug+丙泊酚丙泊酚100mg+罗库溴铵罗库溴铵50mg产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬,胎儿
27、代谢分布迅胎儿代谢分布迅速速,对新生儿无明显副作用。罗库不透过胎盘对新生儿无明显副作用。罗库不透过胎盘,对对胎儿几乎不影响。胎儿几乎不影响。减轻插管反应减轻插管反应适用于高血压患者。适用于高血压患者。瑞芬瑞芬100ug+依托咪酯依托咪酯12mg+琥珀胆碱琥珀胆碱100mg依托咪酯与硫喷妥钠相似依托咪酯与硫喷妥钠相似,高脂溶性起效迅速。高脂溶性起效迅速。由于再分布而作用时间较短。对心血管影响轻微由于再分布而作用时间较短。对心血管影响轻微,适用于血流动力学不稳定得产妇适用于血流动力学不稳定得产妇,心脏病人首选。心脏病人首选。但肌肉不自主活动但肌肉不自主活动,还可抑制新生儿皮质醇得合成还可抑制新生儿
28、皮质醇得合成,用量为用量为0、3mg/kg、iv。适用于心脏病患者。适用于心脏病患者。高危妊娠得麻醉高危妊娠得麻醉概念概念:妊娠期有某些病理因素妊娠期有某些病理因素,可能危害孕产妇、可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者胎儿、新生儿或导致难产者,称为高危妊娠称为高危妊娠(highriskprognancy)。高危妊娠几乎包括了所有得病理产科。与麻醉关高危妊娠几乎包括了所有得病理产科。与麻醉关系密切得高危妊娠系密切得高危妊娠,主要为各种妊娠并发症与并存主要为各种妊娠并发症与并存症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征与子症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征与子痫痫,妊娠合并高血压病、心脏病、糖
29、尿病以及特殊妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊得多胎妊娠等。得多胎妊娠等。前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘与胎盘早剥得孕产妇易发生失血性前置胎盘与胎盘早剥得孕产妇易发生失血性休克、休克、DIC等并发症等并发症,麻醉前应注意评估循环功能麻醉前应注意评估循环功能状态与贫血程度状态与贫血程度,除常规检查外除常规检查外,应重视血小板计应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间与凝血酶原数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间与凝血酶原激活时间检查激活时间检查,警惕警惕DIC与急性肾功能衰竭得发生与急性肾功能衰竭得发生,并予以防治。并予以防治。前置胎盘与胎盘早剥多需急诊手术与麻醉前置胎盘与
30、胎盘早剥多需急诊手术与麻醉,准备时准备时间有限间有限,病情轻重不一病情轻重不一,禁食禁饮时间不定。麻醉禁食禁饮时间不定。麻醉选择应依病情轻重选择应依病情轻重,胎心情况等综合考虑。胎心情况等综合考虑。母体有活动性出血母体有活动性出血,低血容量休克低血容量休克,有明确得凝血有明确得凝血功能异常或功能异常或DIC,全身麻醉就是较安全得选择。如全身麻醉就是较安全得选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术果胎儿情况较差要求尽快手术,也可选择全身麻醉。也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好如果母体、胎儿情况尚好,则可选用椎管内阻滞。则可选用椎管内阻滞。麻醉管理麻醉管理(一一)全麻诱导注意事项全麻诱导注意事项:
31、困难气道与反流误吸。困难气道与反流误吸。(二二)大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺,监测监测中心静脉压。记录尿量中心静脉压。记录尿量,预防急性肾功能衰竭。预防急性肾功能衰竭。(三三)防治防治DIC胎盘早剥易诱发胎盘早剥易诱发DIC,围麻醉期应严密监测围麻醉期应严密监测,积积极预防处理。对怀疑有极预防处理。对怀疑有DIC倾向得产妇倾向得产妇,在完善相关检查在完善相关检查得同时得同时,可预防性地给予小剂量肝素可预防性地给予小剂量肝素,并输入红细胞、血小并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。(四四)产妇与胎
32、儿情况正常时可选择椎管内麻醉。产妇与胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。妊娠高血压综合征得麻醉妊娠高血压综合征得麻醉妊娠高血压综合征就是妊娠期特有得疾病妊娠高血压综合征就是妊娠期特有得疾病,原因不明。基原因不明。基本病理生理改变为全身小动脉痉挛本病理生理改变为全身小动脉痉挛。轻度轻度:血压升高血压升高30/15mmHg伴轻微蛋白尿或水肿伴轻微蛋白尿或水肿中度中度:血压血压160/110mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿“+”或水肿或水肿重度重度:血压血压160/110mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿“+”或水肿或水肿重度妊高征重度妊高征(包括先兆子痫与子痫包括先兆子痫与子痫),易并发心力衰竭、脑易并发心力衰竭、脑出
33、血、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、急性肾功能衰出血、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、竭、HELLP综合征综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少溶血、肝酶升高、血小板减少)、产后、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症出血及产后血液循环衰竭等并发症,就是孕产妇与围生儿就是孕产妇与围生儿死亡得主要原因之一死亡得主要原因之一。重度妊高征重度妊高征对于重度妊高征患者对于重度妊高征患者,一经诊断一经诊断,需立即采取治疗措施包括需立即采取治疗措施包括:解痉解痉,降压降压,镇静镇静,强心强心,适度扩容适度扩容,利尿。利尿。终止妊娠就是极其重要得治疗措施。终止妊娠就是极其重要得治疗措施。麻醉选择麻醉
34、选择:综合考虑妊高征得病理生理改变及母婴安全综合考虑妊高征得病理生理改变及母婴安全,对对无凝血异常、无无凝血异常、无DIC、无休克与昏迷得产妇应首选连续硬、无休克与昏迷得产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经,可适度扩张血可适度扩张血管管,降低血压降低血压,可能对产妇有一定益处。而对休克、可能对产妇有一定益处。而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者昏迷、抽搐、凝血功能异常者,禁忌行硬膜外腔阻滞禁忌行硬膜外腔阻滞,可考可考虑选择全身麻醉。虑选择全身麻醉。麻醉前准备麻醉前准备了解麻醉前治疗用药情况了解麻醉前治疗用药情况:注意药物对产妇胎儿及麻
35、醉得注意药物对产妇胎儿及麻醉得影响影响观察有无硫酸镁中毒症状观察有无硫酸镁中毒症状:尿量尿量,膝反射膝反射,呼吸抑制呼吸抑制,心率心率,心电图心电图,房室传导阻滞房室传导阻滞,血镁浓度血镁浓度,有中毒者予以钙剂拮抗有中毒者予以钙剂拮抗术前停用降压药术前停用降压药:应用应用、受体拮抗药受体拮抗药;血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂,应在麻醉前应在麻醉前24-48h停药。该类药与麻醉药多有协停药。该类药与麻醉药多有协同作用同作用,易导致术中低血压。易导致术中低血压。了解麻醉前病人了解麻醉前病人24h得液体出入量及出血量得液体出入量及出血量麻醉管理麻醉管理要求麻醉平稳要求麻醉平稳,减轻应激
36、反应。对呼吸、循环功能尽力调减轻应激反应。对呼吸、循环功能尽力调控在生理安全范围。血压控制在控在生理安全范围。血压控制在(140-15090mmHg)对对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征。维护心、肾、肺功能维护心、肾、肺功能:适度扩容适度扩容,根据监护及检查结果调整根据监护及检查结果调整血容量血容量,维持电解质与酸碱平衡维持电解质与酸碱平衡。积极处理并发症积极处理并发症,做好新生儿窒息得抢救准备。做好新生儿窒息得抢救准备。妊高征合并心衰妊高征合并心衰重度妊高征多伴有贫血重度妊高征多伴有贫血,心脏处于低排高阻状态心脏处于低排高阻状态,当有严重当有严重高
37、血压或上呼吸道感染时高血压或上呼吸道感染时,极易发生心衰。麻醉前应积极极易发生心衰。麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿治疗急性左心衰竭与肺水肿,快速洋地黄化快速洋地黄化,脱水利尿脱水利尿,酌酌情使用情使用吗啡吗啡与降压与降压,使心衰控制使心衰控制2448h,待机选择剖宫产。待机选择剖宫产。麻醉管理麻醉管理麻醉前根据心力衰竭控制程度麻醉前根据心力衰竭控制程度,给予毛花苷丙给予毛花苷丙0、2-0、4mg得维持量得维持量,呋塞米呋塞米2040mg静注以减轻心脏静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧负荷。同时常规吸氧,维护呼吸与循环功能平稳。注意检维护呼吸与循环功能平稳。注意检查肾功能查肾功能,预防感染预
38、防感染,促使病情好转。促使病情好转。多胎妊娠得麻醉多胎妊娠得麻醉 主要问题主要问题:增大子宫使膈肌上抬增大子宫使膈肌上抬,导致病人存在限导致病人存在限制性通气障碍制性通气障碍;腹围增大腹围增大,腹内压增高腹内压增高,导致腹主动导致腹主动脉与下腔静脉受压脉与下腔静脉受压;胎儿得成熟度差胎儿得成熟度差,作好新生儿复苏准备。作好新生儿复苏准备。产后出血得发生率明显高于单胎妊娠产后出血得发生率明显高于单胎妊娠,应做好相关应做好相关准备。准备。仰卧位低血压综合征得防治仰卧位低血压综合征得防治 就是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降就是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降,伴随头晕、恶伴随头晕、恶心胸闷、脉率快
39、、面色苍白等症状。一般在心胸闷、脉率快、面色苍白等症状。一般在28周之后周之后,以以3236周时与椎管内麻醉下最容易发生。多数人在仰卧后周时与椎管内麻醉下最容易发生。多数人在仰卧后110min时发生。时发生。病因病因:妊娠后期子宫得用血量增加导致回心血量减少妊娠后期子宫得用血量增加导致回心血量减少;增大增大得子宫压迫下腔静脉得子宫压迫下腔静脉,血液回流受阻血液回流受阻,导致回心血量锐减导致回心血量锐减,CO迅速下降迅速下降,血压下降血压下降;增大得子宫压迫横膈增大得子宫压迫横膈,刺激迷走神刺激迷走神经兴奋经兴奋,导致心率缓慢导致心率缓慢,心脏血管扩张心脏血管扩张,血压下降。血压下降。防治防治:
40、麻醉时产妇体位常规左侧倾斜麻醉时产妇体位常规左侧倾斜30或产妇右髋部垫高或产妇右髋部垫高30;常规开放上肢静脉通路预防性输液扩容常规开放上肢静脉通路预防性输液扩容;应用缩血管应用缩血管药物如麻黄碱药物如麻黄碱。羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞就是产科最严重得并发症羊水栓塞就是产科最严重得并发症,其发生率虽然其发生率虽然不高不高,但一旦发生但一旦发生,死亡率极高。死亡率极高。原因原因:羊水通过破损得子宫血管进入孕妇血液循环。羊水通过破损得子宫血管进入孕妇血液循环。羊水内容物胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎羊水内容物胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物粪、黏液等颗粒物,进入母体循环后进入母体循
41、环后,引起肺动脉引起肺动脉栓塞与痉挛。羊水中富有促凝物质栓塞与痉挛。羊水中富有促凝物质(有凝血活酶作有凝血活酶作用用),可引起可引起DIC。上述有些物质对母体就是一种。上述有些物质对母体就是一种致敏原致敏原,可致过敏性休克。可致过敏性休克。诱因诱因:胎膜早破、宫缩过强、宫颈裂伤、过期妊娠、胎膜早破、宫缩过强、宫颈裂伤、过期妊娠、死胎等死胎等。病理生理病理生理 羊水有形物质羊水有形物质肺动脉栓塞、痉挛肺动脉栓塞、痉挛肺动脉高压肺动脉高压左心回心血量骤减、急性右心衰、左心回心血量骤减、急性右心衰、VA/Q比例失比例失调调循环呼吸衰竭循环呼吸衰竭休克休克(急性休克期急性休克期);羊水过敏物质羊水过敏
42、物质过敏性休克过敏性休克,产妇迅速死亡产妇迅速死亡;羊水促凝物质羊水促凝物质激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统血液高凝血液高凝状态状态DIC(出血期出血期)肾功能衰竭肾功能衰竭(肾功能衰竭期肾功能衰竭期)。临床表现临床表现羊水栓塞羊水栓塞70%发生在分娩过程中发生在分娩过程中,尤其在胎儿娩出尤其在胎儿娩出前后前后,典型症状为发病急剧而凶险典型症状为发病急剧而凶险,多为突发心、多为突发心、肺功能衰竭或骤停肺功能衰竭或骤停,脑缺氧症状及凝血障碍脑缺氧症状及凝血障碍剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占19%,有有11%发生在自然分娩胎儿刚娩出时。发生在自然分娩胎儿刚娩出
43、时。1、呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭根据病情分为暴发型与缓慢型两种根据病情分为暴发型与缓慢型两种:暴发型为前驱症状之后暴发型为前驱症状之后,很快出现呼吸困难、很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后声后,心跳呼吸骤停而死亡。心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型得呼吸循环系统症状较轻缓慢型得呼吸循环系统症状较轻,甚至无明显甚至无明显症状症状,待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现现 2、全身出血倾向全身出血倾向部分羊水栓塞
44、病人经抢救渡过了呼吸循环衰部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期竭时期,继而出现继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主。呈现以大量阴道流血为主得全身出血倾向得全身出血倾向,如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等等,且血液不凝。且血液不凝。值得注意得就是部分羊水栓塞病例值得注意得就是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸缺少呼吸循环系统得症状循环系统得症状,起病即以产后不易控制得阴道流起病即以产后不易控制得阴道流血为主要表现血为主要表现,切不要单纯误认为子宫收缩乏力引切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。起产后出血。3、多系统脏器损伤多系统脏器损伤本病全身脏器均受损害本病全身脏
45、器均受损害,除心脏外肾脏就是最除心脏外肾脏就是最常受损害得器官。由于肾脏缺氧常受损害得器官。由于肾脏缺氧,出现尿少、尿闭、出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症血尿、氮质血症,可因肾功能衰竭而死亡可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。抢救治疗抢救治疗羊水栓塞发病急剧羊水栓塞发病急剧,必须立即、迅速组织有力得抢必须立即、迅速组织有力得抢救。救。抢救成功得关键在于早诊断、早处理抢救成功得关键在于早诊断、早处理,以及早用肝以及早用肝素与及早处理妊娠子宫。素与及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面归纳为以下几方面:1、抗过敏抗过敏:出现过敏性休克应用大剂量皮
46、质激素出现过敏性休克应用大剂量皮质激素,常常选用氢化可得松选用氢化可得松,即时即时500mg,一般每日一般每日10002000mg,或地塞米松或地塞米松20mgi、v2040mg静滴静滴维持维持2、给氧给氧:开放气道开放气道,气管插管行正压持续给氧气管插管行正压持续给氧,供氧供氧可减轻肺水肿可减轻肺水肿,改善脑缺氧及其她组织缺氧。改善脑缺氧及其她组织缺氧。3、解除肺动脉高压解除肺动脉高压:(1)氨茶碱氨茶碱:具有解除肺血管痉挛具有解除肺血管痉挛,扩张冠状动脉扩张冠状动脉,利利尿及解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为尿及解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0、250、5g加入加入10%25%葡萄糖液葡萄
47、糖液20ml,静脉注静脉注射。射。(2)罂粟碱罂粟碱:对冠状血管与肺、脑血管均有扩张作用对冠状血管与肺、脑血管均有扩张作用,就是解除肺动脉高压得理想药物。剂量为就是解除肺动脉高压得理想药物。剂量为3060mg加入加入25%葡萄糖液葡萄糖液20ml,静脉注射静脉注射。(3)阿托品阿托品:解除肺血管痉挛解除肺血管痉挛,还能抑制支气管得分泌还能抑制支气管得分泌功能功能,改善微循环。剂量为改善微循环。剂量为0、51mg,静脉注射静脉注射,每每1015分钟一次分钟一次,至症状好转至症状好转。(4)酚妥拉明酚妥拉明:解除肺血管痉挛解除肺血管痉挛,剂量为剂量为20mg加入加入10%葡萄糖液葡萄糖液250ml
48、,静脉滴注。静脉滴注。4、抗休克抗休克:羊水栓塞引起得休克比较复杂羊水栓塞引起得休克比较复杂,与过敏、肺源与过敏、肺源性、心源性及性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。须综合考虑。(1)扩充血容量扩充血容量:扩容液得选择扩容液得选择,开始选胶体开始选胶体5001000ml,静脉滴注静脉滴注,伴失血者应补充新鲜血及平衡伴失血者应补充新鲜血及平衡液液。(2)纠正酸中毒纠正酸中毒:首次可给首次可给5%碳酸氢钠碳酸氢钠100200ml,先注入计算量得先注入计算量得1/22/3。最好做动脉血血气及。最好做动脉血血气及酸碱测定酸碱测定,按失衡情况给药按失衡情况给
49、药。(3)调整血管紧张度调整血管紧张度:休克症状急骤而严重或血容量休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者虽已补足但血压仍不稳定者,可选用血管活性药物可选用血管活性药物,常用多巴胺常用多巴胺2040mg加入葡萄糖液加入葡萄糖液500ml内内,静静脉滴注脉滴注,可保证重要脏器血供可保证重要脏器血供。5、防治防治DIC:羊水栓塞诊断一旦确立羊水栓塞诊断一旦确立,就应开始抗凝就应开始抗凝治疗治疗,尽早使用肝素尽早使用肝素,以抑制血管内凝血以抑制血管内凝血,保护肾脏保护肾脏功能。功能。首次应用肝素量首次应用肝素量1mg/kg(约约50mg),加入生理盐水加入生理盐水100ml内内,静脉滴注静
50、脉滴注,1小时滴完。小时滴完。应警惕严重得产后出血发生应警惕严重得产后出血发生,最安全得措施就是在最安全得措施就是在给肝素得基础上输新鲜血给肝素得基础上输新鲜血,并补充纤维蛋白原、血并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆小板悬液及新鲜冰冻血浆,以补充凝血因子以补充凝血因子,制止制止产后出血不凝。产后出血不凝。6、预防心力衰竭预防心力衰竭:可用快速洋地黄制剂可用快速洋地黄制剂,西地兰西地兰0、20、4mg稀释于稀释于25%葡萄糖液葡萄糖液20ml,静脉注射静脉注射,必要时必要时46小时重复一次小时重复一次,总量每日总量每日1、2mg。呋塞米呋塞米4080mg,静脉注射静脉注射。7、防治多器官