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1、危重患者病情观察、护理及记录重症医学科 于雪梅重症医学科 2011年11月成立 开设床位10张 护理人员27名BCA危重症专科护士准入培训2002.全国/2007.山东重症医学科2008年7月ICUintensive care unit 加强护理中心1982年.协和科室简介危重患者密集心衰、呼衰、肾衰、MODS、多 发伤、中毒.急救知识密集出血、心梗、心跳呼吸骤停医疗设备密集呼吸机、监护仪、血滤机、除颤仪、血气分析仪.多学科人才密集科室特点医疗护理技术密集吸痰、血滤、导尿、置胃管、胸部物理体疗病情危重、病种复杂、病情变化快、需持续病情支持患者特点责任制整体护理：责任护士负责一定数量的患者，整合
2、基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。全人护理护理模式合作性、综合性、连续性、整体性护理工作要求准宽快稳稳、准、快、宽、熟、活抢救患者时反应快、当机立断思维活跃、应变力强准时、准确的用药和记录果断、稳重、抢救患者时临危不乱熟各项操作熟练、技术过硬活视野开阔、知识面广护士工作要求视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 问诊直接观察法间接观察法诊疗监护设备、治疗仪器、影像学检查、实验室检查危重患者护理观察方法护理观察要求及时准确、客观动态、全面量化入科前评估入科时全身评估和检查入科后持续性评估和观察转运和外出检查评估危重患者护理观察要点内容：患者来源、入科
3、原因、基本病情、意识状态入科前评估目的：根据病情备物（监护仪、气管插管包、呼吸机、吸引装置、抢救药物）你询问了吗？呼吸情况、循环情况、意识瞳孔、血糖情况、危急数值、出血、窒息、休克等入科时全身评估和检查生命体征状况意识瞳孔变化血氧饱和度肢体瘫痪程度各种设备参数皮肤完整状况目前用药情况入科紧急状况 即刻评估 即刻处理保持气道通畅进行有效通气保持正确体位建立静脉通道连接监护设备血流动力学监测危重患者风险评估入科6小时之内首次评估之后每日评估一次生命体征观察器官功能监测内环境监测营养状况监测心理状况观察入科后持续性评估和观察体温（T）：q4h测量，测量的准确性？脉搏（P）/心率（HR）/心律：心动过
4、速、过缓、房颤、室性早搏、房性早搏、室上速呼吸（R）：两个相对电极两端的电压差变化得出的血压(BP)：立位坐位卧位 右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 低、窄、松高；高、宽、紧低生命体征观察体温（T）：体温过高42或者过低28脉搏（P）：出现致死性心律失常（室颤、无脉室速），心动过速200或心动过缓20 次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭血压(BP)：各种原因导致的休克、收缩压低于 40mmHg，或者高血压危象-生命体征的极度恶化生命体征观察神经系统意识：嗜睡轻度意识障碍，患者持续睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能配合身体检
5、查，刺激停止后又进入睡眠模糊思维、语言不连贯，对时间、地点、人物定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄、精神障碍昏睡较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方能唤醒，简单、模糊作答，不能配合检查，停止刺激即能熟睡浅昏迷意识丧失，对声光刺激无反应，剧烈疼痛刺激有反应，部分反射正常，生命体征无明显改变（抑制达到皮层）中昏迷疼痛反应消失，各种反射消失或减弱，呼吸、循环功能尚稳定（抑制达到皮下）深昏迷各种反射均消失，生命体征不稳定（抑制达到脑干）器官功能监测神经系统因眼肿、骨折不能睁眼用“C”（closed）表示因气管插管或切开无法正常发声用“T”（tube）表示平素有言语障碍史用“D”（dyspha
6、sic）表示总分15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷，最低为3分器官功能监测神经系统特殊意识障碍：谵妄定向力/自知力障碍，注意力涣散，常有错觉、幻觉，形象生动逼真 恐惧、外逃、伤人行为（高热、中毒、酒精戒断）去皮质综合症又名醒状昏迷，无意识，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，保持觉醒-睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽（缺氧性脑病，脑血管疾病、外伤）闭锁综合征几乎全部运动功能丧失，不能讲话/吞咽，但是可睁眼，用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为清醒（脑桥基地或脑干血管病变）器官功能监测当烦躁的病人突然安静下来，你
7、应该警惕什么？当病人特别烦躁时，你应该采取什么安全措施？涉及问题疾病？麻醉镇静药物？保护性约束？你注意了吗？神经系统瞳孔：形状、大小、对称性圆形，2-5mm,等大等圆双侧瞳孔散大濒死状态、癫痫大发作、阿托品药物、颅脑损伤、CO中毒双侧瞳孔缩小有机磷中毒、氯丙嗪中毒、吗啡中毒、镇静状态一侧瞳孔散大提示同侧颅脑病变一侧瞳孔缩小动眼神经麻痹、同侧脑疝发生早期对光反应灵敏迟钝或消失镇静、昏迷观察要求：及时准确、前后对照、两眼对比、全面观察、综合分析器官功能监测循环系统心率/心律/血压心率过慢颅内压升高、血钾高、洋地黄中毒等心率过快休克、缺氧、血钾低、烦躁等心律异常常伴有心血管疾病休克指数休克指数脉搏/
8、收缩压0.5为血容量正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%器官功能监测循环系统CVP（中心静脉压）上、下腔静脉进入右心房处的压力,512cmH2O,反应循环血量及右心功能器官功能监测补液试验：等渗盐水250ml,5-10min静脉输注，BP升高，CVP不变血容量不足 BP不变，CVP升高心功能不全呼吸系统呼吸频率呼吸过快 24次/分（呼吸系病，心血管疾病，贫血，发热等）呼吸过慢10次/分（呼吸中枢抑制的表现，见于麻醉，安眠药中 毒，颅内压增高、尿毒症，肝昏迷等）呼吸深度 呼吸加深糖尿病及尿毒症酸中毒呼吸变浅见于肺气肿，呼吸肌麻痹及镇静剂过量
9、等呼吸节律 潮式呼吸反复由浅慢变深快再到浅慢（呼吸中枢兴奋性降低，表示病情严重）间停呼吸呼吸几次后，突然停止，间隔一段短的时间后，又开始呼吸（中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高等、某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等）器官功能监测呼吸系统气道状况与给氧方式器官功能监测呼吸系统脉搏血氧饱和度是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，即血液中血氧的浓度。正常值95100%。pO2氧分压80-100 mmHg PaCO2 二氧化碳分压35-45 mmHg 氧合指数PaO2/FiO2,正常值为400-500mmHg器官功能
10、监测血气分析呼吸系统呼吸音从上到下、由内而外、两侧对比呼吸音低、干湿啰音、哮鸣音、水泡音、捻发音器官功能监测呼吸系统痰液的评估器官功能监测度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。消化系统肠鸣音35次/分减弱：3次，或数分钟听到1次（便秘、低钾、胃肠功能低下）消失：35分钟未闻及（急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻）亢进：10次/分（腹泻、消化道出血、机械性肠梗阻）胃液清晰无色，量约10100ml，平均50ml，轻度酸
11、味颜色改变：蓝色或草绿色胆汁返流 鲜红色 胃内新鲜出血咖啡色陈旧出血 棕褐色胃溃疡、胃炎、胃癌等量的改变：增多(100ml)十二指肠溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻、胃蠕动减弱减少（10ml）胃运动功能增强。气味改变：恶臭味晚期胃癌，粪臭味小肠低位梗阻，氨味尿毒症器官功能监测胃肠减压消化系统大便黄褐色、每天1-2次2-3天排便1次颜色改变：灰白色“白陶土样”，黄疸或结石、肿瘤、蛔虫等引起的胆道阻塞，导致胆黄素无法随大便排出。黑色“柏油样”食道、胃、十二指肠溃疡病出血（血量一般达60毫升以上时才能呈黑便红色“血便”下消化道出血（空肠、回肠、直肠、结肠）次数改变：增多(3次/天)腹泻减少（7天/次）便秘器
12、官功能监测泌尿系统尿液成人24小时尿量10002000ml，淡黄色，澄清，氨臭味尿量改变：多尿2500ml/天 少尿400ml/天或 17ml/h无尿100ml/天尿色异常：血尿淡红色、洗肉水色、鲜红色等程度不同的红色，见于泌尿系统炎症，肿瘤，创伤等血红蛋白尿 浓茶色或者酱油色，见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，蚕豆病，血型不合的输血反应等溶血性疾病脓尿浑浊，放置后可有白色云絮状沉淀，见于泌尿系统感染菌尿浑浊，成云雾状，静置后不下沉，见于泌尿系统感染乳糜尿乳白色，乳糜试验阳性，见于各种原因导致的淋巴管堵塞或受压，淋巴液回流受阻胆红素尿震荡后泡沫成黄色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸器官功能监测血液系统
13、观察牙龈、口鼻腔、针眼处有无持续出血观察有无呕血、便血、咯血、血尿观察皮肤有无出血点、瘀斑血常规变化、血液系统监测指标器官功能监测皮肤系统皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等皮肤温度与湿度：手脚湿冷常见于休克、虚脱皮肤弹性与水肿情况皮疹与脱屑皮下出血器官功能监测何为内环境？多细胞动物细胞周围的体液，细胞生活的环境，它含有血液、淋巴液、一切组织液，也叫“细胞外液”更广义的内环境则包含了体液中的所有成分 氧、二氧化碳、尿素氮、蛋白、各种酶.具体内容：水的多少与分布 电解质的浓度 酸碱度 糖浓度 渗透压内环境监测内环境到底有多重要？心脏骤停的原因“5H”中均为内环境紊乱导致！低氧血症（hyp
14、oxemia）低血容量（Hypovolemia）酸中毒（Hydrogenion/acidosis）低温(hypothermia)低钾/高钾Hypokalemia/Hyperkalemia内环境稳态应关注？水、电解质、酸碱平衡监测温度监测血糖监测内环境监测 您要掌握的钾、钠、体温、血糖、PH的正常值，及异常表现营养支持方式肠外营养（PN）：经外周或中心静脉途径肠内营养（EN）：经胃肠道途径危重患者营养需求特点急性应激期：允许性低热卡（20-25kcal/kg.day）代谢稳定后：需适当增加热卡（30-35kcal/kg.day）注意监测血常规、肝功能及各种生化指标营养状况监测如果可以选择，您愿意
15、住ICU吗？心理状况观察ICU综合征：患者在ICU监护过程中出现的，以精神障碍为主，兼具其他临床表现的一组临床综合征。表现为谵妄、思维混乱、情感障碍、行为异常、智能障碍等。在监护室停留时间越长，发病率越高。发生原因：个体因素年龄、性别、疾病、性格环境因素无家属陪伴、环境陌生、光线无变化药物因素麻醉药、镇痛药、抗高血压药、抗心律失常药等睡眠剥夺心理因素生命威胁、环境可怕、医疗过程恐惧、自控能力丧失心理状况观察危重患者转运困难因素：生命体征不稳定昏迷、躁动、抽搐气管内插管，机械通气使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物 转运有风险，过程需谨慎！转运和外出
16、检查评估转运和外出检查评估推荐设备 选配设备 推荐设备 选配设备气道管理及通气设备 鼻导管 鼻咽通气道口咽通气道 便携式吸引器及各种型号吸引管 各种型号的加压面罩 简易呼吸器 喉镜(弯镜片2、3、4号，备用电池、灯泡)各种型号的气管插管 开口器 管芯 牙垫 舌钳、插管钳(Magil钳)环甲膜穿刺针 氧气瓶及匹配的减压阀、流量表、扳手 便携式呼吸机 听诊器 润滑剂 专用固定气管导管的胶带 脉搏血氧饱和度监测仪气胸穿刺针胸包 环甲膜切开包各种型号的储氧面罩多功能转运呼吸机PETC02监测器球囊外接可调PEEP阀呼吸机螺旋接头呼吸过滤器湿热交换器胸腔闭式引流设备便携式血气分析仪 循环管理设备心电监护
17、仪及电极袖带式血压计及各种型号的袖带 除颤仪、除颤电极板或耦合剂 各种型号的注射器针 各种型号的静脉留置针 静脉穿刺用止血带 静脉输液器 输血器 输液泵及微量泵 三通开关 皮肤消毒液 无菌敷料其他 体温计 血糖仪及试纸 鼻饲管及胃肠减压装置 约束带 电筒和电池 通讯联络设备 动脉穿刺针中心静脉导管包压力延长管压力传感器有创压力监测仪加压输液器输液加热器装置经皮起搏器止血钳止血带创伤手术剪外科敷料(海绵，绷带)脊柱稳定装置中国重症患者转运指南(2010)(草案)危重患者(成人)转运推荐设备转运和外出检查评估推荐药物 选配药物 推荐药物 选配药物 推荐药物 静脉输注液体：生理盐水、乳酸林格液、胶体
18、肾上腺素阿托品多巴胺去甲肾上腺素胺碘酮 利多卡因异丙肾上腺素腺苷 维拉帕米(异搏定)美托洛尔沙丁胺醇(舒喘灵)喷雾剂甲泼尼龙肝素 西地兰 速尿硝 酸 甘 油 注 射剂硝普钠氨茶碱地塞米松氯化钾 甘露醇 苯巴比妥 苯妥英钠 纳洛酮 神经肌肉阻滞剂(如 司可林、罗库溴铵、维库溴铵)麻醉性镇痛剂(如芬太尼)镇静剂(如咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮)葡萄糖酸钙硫酸镁碳酸氢钠5%葡萄糖注射液 无菌注射用水吗啡 地西泮注射液中国重症患者转运指南(2010)(草案)危重患者(成人)转运配置药物严密观察病情，做好抢救准备发现异常情况及时报告医生并处理气道管理保持气道通畅，预防坠极性肺炎（翻身、叩背、雾化、
19、体位引流、震动排痰仪、化痰药物使用、吸痰）危重患者的护理要点管道护理分类供给性、排出性、监测性、综合性（生命管）护理原则妥善固定、保持通畅、密切观察、防止感染、严密记录、保持管道功能护理流程标识整理（管道所接容器放在同一侧床边，便于观察）规范（定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、扭转 引流管内的引流液的色、质、量等）教育巡视危重患者的护理要点管道护理固定原则：安全性病人安全、导管安全功能性不影响观察和治疗 高举平台法危重患者的护理要点加强基础护理：眼部护理眼睑不能闭合者，覆盖凡士林纱布口腔护理每68小时/次皮肤护理每12小时翻身，按摩受压部位皮肤保持肢体功能功能位摆放、肢体功能锻炼六洁头发、口
20、腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床单位清洁确保患者安全用药安全腕带使用、三查九对（床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期、过敏史）身体安全合理使用防护具危重患者的护理要点心理护理：患者、家属并发症的预防：长期卧床患者常见并发症坠极性肺炎、皮肤压力伤、下肢静脉血栓、泌尿系统感染严格记录危重患者的护理要点危重患者护理记录单危重患者护理记录单危重患者护理记录单书写要求使用蓝黑笔或碳素笔书写；书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范；正确使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页数正确；书写过程中出现错字时，用双横线划在错处，原记录保留清晰可辨，注明修改时间并签名；采用24小时制记录，用阿拉伯数字记录日期与时间，记录具体到分钟；进修、实习、试用护士书写后应当经过本院注册护士审阅THANKS于雪梅2015.12