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1、急诊高危胸痛患者的快速识别急性胸痛是急诊内科常见急症,占急诊内科患者的20-301。虽症状单一,但特点多样,其病因及临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很大，严重者可危及生命。高危胸痛是指可能预示有严重不良预后的急性胸痛。主要包括：1、急性冠脉综合征（ACS）2、主动脉夹层（AD）3、急性肺栓塞（PE）4、自发张力性气胸5、其他高危疾病其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。急诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及时正确的处理极为重
2、要。急性冠脉综合征由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易造成心脏猝死的心脏急症。常于过度体力活动、情绪波动、饱食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。可出现心律失常、心源性休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。体检时可闻及心脏杂音、第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。ACS一旦确立诊断，应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治主脉夹层症状：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出现脏器供血
3、不足的症状，类似“动脉栓塞”表现(脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)；患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。急性肺栓塞PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低氧血症、紫绀，甚至晕厥。PE的主要体征表现为肺动脉第二音亢进、颈静脉充盈、搏动增强、肝脏增大、肝颈反流征阳性及双下肢水肿、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。急诊应根据患者症状及体征及血流动力学状
4、态对患者做出初步危险分层，为进一步检查及处理策略提供依据。自发性气胸 常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发生。一般为突发剧烈尖锐或撕裂样胸痛及呼吸困难，胸痛以一侧为主可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，张力性气胸还可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状；体检患侧胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，纵隔移位(心脏浊音界及心尖搏动向健侧移位)，叩诊鼓音，呼吸音消失。气胸的症状及体征的快速识别对于确立诊断有重要意义，有助于对此类患者快速这诊断及及时治疗。辅助检查 心电图：检查快捷、方便，重复性好，是早期诊断的重要手段，且对于ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI）能快速作出初步诊断，分析病变冠脉
5、的部位、程度及梗死范围大小，并能初步排除心脏原因引起的胸痛，对治疗与预后有重要临床意义。AMI的心电图表现包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。1、心电图显示ST段明显弓背形抬高，对诊断AMI具有很高的特异性和敏感性。2、ST段明显水平压低提示严重心肌缺血，约50的患者最终进展为急性心肌梗死。3、对称性T波倒置的特异性较差，心肌缺血、心肌炎和肺栓塞在内的多种疾病都可以出现这种改变，仅约1/3的患者可能存在心肌梗死。SQT5。急性胸痛患者约1/3另外，有1/3心电图正常。动态观察心电图的变化非常重要4,延时复查心电图有助于急性心肌梗死的鉴别。肺栓塞的心电图表现出多与急性右室负荷过重有关，典
6、型的心电图表现是SQT。心肌损伤标志物等心肌损伤标志物、D-二聚体及血气分析的快速测定对于高危胸痛患者具有很重要的快速诊断有价值。1、心肌损伤标志物：心肌损伤的早期标志物主要有肌红蛋白（Myo）、肌钙蛋白和心肌脂肪酸结合蛋白（H-FABP）。肌红蛋白一般在急性胸痛发病1-2h内开始增高，12h可达到高峰，是心肌损伤后最早升高的标志物，具有高度敏感性，结合病史和心电图诊断的准确性更高，但在骨骼肌损伤时，肌红蛋白也可以升高；H-FABP在急性心梗1-3h开始升高，8h达到高峰，12-24h恢复正常。H-FABP可作为极早期检测心梗的指标之一，是新的早期诊断标志物。2、肌钙蛋白具有高度的组织特异性。
7、心肌受损后释放入血，敏感度与特异性均高，骨骼肌损伤时不影响结果判断。因此在心肌损伤早期用于诊断和判断心肌损伤的程度，是急诊科用于诊断心梗的重要指标。3、肌酸激酶同工酶（CK-MB）开始升高时间相对滞后,但CK-MB血清浓度升高多考虑急性心肌梗死。在急、慢性骨骼肌损伤与慢性肾功能不全时，血液中CK-MB浓度也会轻度升高，应予以鉴别。4、D-二聚体和血气分析：血浆D-二聚体浓度升高可作为体内高凝和新鲜血栓形成标志之一。尤其对急性肺栓塞，虽不能明确诊断，但对排除诊断更有意义。最新指南指出对于年龄50岁，D-二聚体浓度（年龄10）g/L对于PE具有辅助诊断价值。血气分析中的PaO2、SpO2及PaCO
8、2明显低于正常对于肺栓塞有一定诊断价值，但需要结合病史、症状及其它辅助检查结果综合加以诊断。床旁超声心动图特点：具有快捷、无创的优点，已成为急诊胸痛的协助诊断治疗的有效手段之一。1、对于疑诊为ACS的患者，超声心动图能发现心肌节段性室壁运动异常，有助于诊断心绞痛及早期的AMI，从而指导临床早期处理，尽早实施再灌注治疗。超声心动图还能明确发生缺血心肌的范围、程度，发现心肌缺血引起的一系列并发症，如缺血性二尖瓣反流、室壁瘤等，评估心脏的功能状态。2、主动脉夹层的超声心动图表现为主动脉内径增宽，可直观显示内膜剥离的范围、程度、破口位置，可发现主动脉腔内有撕裂的内膜随心动周期飘动,表现出现飘摆颤动的线
9、性回声，CDFI显示真、假腔内血流方向相反，而左室壁运动无明显减低。3、急性肺栓塞主要使右心负荷的增加，从而引起一系列的心脏改变，超声心动图主要表现为右房和右室扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反流、肺动脉压力增高及肺动脉主干和分支扩张等，这些间接征象均高度提示急性肺栓塞。影像学检查对于自发性气胸、急性主动脉夹层以及急性肺栓塞的明确诊断具有非常重要的价值。气胸患者胸部X线片可见肺野内无肺纹理区,并见肺压缩边缘结合患者症状可以明确诊断。64排CT可以清晰显示清晰显示急性主动脉夹层主动脉内的内膜片、破裂口、真假腔及相互关系,显示血栓、钙化和主动脉受累的范围,从不同角度观察病变范围、程度及其毗邻关系,为临
10、床分型和制订治疗方案提供重要解剖信息。64排CT可清晰诊断干、叶、段级别的急性肺栓塞，较好地显示亚段（级）及其以下级别，直径在2mm以上的肺动脉栓塞。64排CT检查是目前确诊急性主动脉夹层及急性肺栓塞的金标准，尤其适用急诊胸痛的快速鉴别诊断及处理策略的制定。总结 随着我国各级别胸痛中心的逐步建立和推广，不断优化流程，持续改进，形成了以医院为中心，120及周围社区医院联合救治的区域化协同救治体系，大幅度提高了包括ACS在内的高危胸痛患者的诊治水平。诊疗技术不断发展，要求我们不断提高对急性胸痛患者早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力。让高危胸痛患者在早期诊治中最大程度的获益，是我们为之奋斗的目标。Thankyou!Thankyou!