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1、心衰患者容量管理容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留，理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状继而出现淤血症状。肺淤血：气体交换功能障碍，继发肺部感染心肌淤血：心肌缺血、收缩力下降肾淤血：肾功能不全肝淤血：肝功能异常肠道淤血：消化功能障碍、肠道菌群易位等。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。一。01、评估容量状态评估
2、容量状态容量管理流程容量管理流程02、确定、确定容量管理目标容量管理目标03、选择、选择容量管理措施容量管理措施04、利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理3 评估容量状态流程评估容量状态流程 容量状态评估是容量管理的基础。容量状态评估是容量管理的基础。01根据症状、体根据症状、体征初步判断容征初步判断容量状态量状态根据检查和化根据检查和化验判断容量状验判断容量状态态行有创监测评估行有创监测评估4采集采集临床症状床症状左心衰竭：左心衰竭：致肺循环淤血：劳致肺循环淤血：劳力性呼吸困难力性呼吸困难夜间阵发性呼夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸吸困难、端坐呼吸急性肺水急性肺水肿肿 右心衰竭：右心衰竭：体循环淤血
3、，腹胀，体循环淤血，腹胀，水肿等消化道症状。水肿等消化道症状。体格体格检查颈静脉怒静脉怒张：颈静脉压力颈静脉压力升高须排除心包积液、缩升高须排除心包积液、缩窄性心包炎等。窄性心包炎等。肺部肺部啰音：音：由于机体代偿由于机体代偿部分患者可无湿罗音。部分患者可无湿罗音。水水肿：多为双下肢或身体多为双下肢或身体低垂部水肿低垂部水肿浆膜腔积液、胸腔积液、浆膜腔积液、胸腔积液、腹腔积液新报积液也是液腹腔积液新报积液也是液体潴留形式等体潴留形式等。Stept 1Stept 2X X线胸片：胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质等水肿提示容量肺泡间质等水肿提示容量超负荷超负荷利利钠肽
4、：利钠肽有个体差异性，不能采利钠肽有个体差异性，不能采用利钠肽的绝对数作为确定容用利钠肽的绝对数作为确定容量的阈值量的阈值血液血液浓缩指指标：红细胞比容、血红蛋白浓红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，水平、血钠等进行性升高，提示容量负荷已纠正或容提示容量负荷已纠正或容量不足量不足肾功能：功能：血尿素氮血肌酐比值血尿素氮血肌酐比值20：1尿钠、氯浓度降低，尿肌酐血尿钠、氯浓度降低，尿肌酐血肌、尿比重或渗透压升高等均提肌、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足示容量不足超声：超声：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、
5、出现肺部脉直径增宽、出现肺部B线等提示线等提示容量超负荷容量超负荷测定中心静脉定中心静脉压Stept 3漂浮漂浮导管管检查脉搏指示持脉搏指示持续心心输出量出量监测可反映心脏前负荷和肺水肿指标，敏可反映心脏前负荷和肺水肿指标，敏感性高于压力性指标，不受胸内压或感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响。腹腔内压变化的影响。低血压伴肺毛细血管楔压低血压伴肺毛细血管楔压14mmHg，适当补液后，适当补液后，如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛
6、细血管楔压显降低，肺毛细血管楔压18mmHg，提示肺淤血。，提示肺淤血。中心静脉脉压正常值范围为中心静脉脉压正常值范围为512cmH2O，易受左，易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响，敏感性不高。胸腔内压力等多种因素影响，敏感性不高。大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流8容容量量状状态态评评估估流流程程9 确定容量管理目标确定容量管理目标 02急性失代偿有效纠正容量超负荷慢性心衰维持较稳定的正常容量状态急性
7、心衰容量控制目标确定急性心衰容量控制目标确定控制目控制目标：目前体质量与干体质量的差值目前体质量与干体质量的差值治治疗目目标：容量负荷重，每日尿量目标可为容量负荷重，每日尿量目标可为30005000ml，直，直至达到最佳容量状态至达到最佳容量状态 保持每天出入量负平衡约保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降，体质量下降0.5kg，严重肺水，严重肺水 肿者负平衡为肿者负平衡为10002000mld，甚至可，甚至可30005000ml/d。35d后，后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少负平衡量，逐渐过渡到出入量如肺淤血、水肿明显消退，应减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡大体平衡慢性心衰容量
8、控制目标确定慢性心衰容量控制目标确定以不出现短期内体质量快速以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加增加或无心衰症状和体征加重为准。重为准。容量管理措施容量管理措施 03生活方式管理生活方式管理利尿治疗利尿治疗其他药物治疗其他药物治疗1、生活方式管理、生活方式管理液体液体摄入量入量应根据根据环境及自身状境及自身状态而定。而定。教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。如发现体质量持续增加如发现体质量持续增加(如如3日增加日增加2 kg)，提示有容量超负荷的情况。，提示有容量超负荷的情况。认识尿量和体质量可直接反映病情
9、变化，识别心衰的症状及急性加认识尿量和体质量可直接反映病情变化，识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。重的表现，及早到医院治疗。慢性慢性D期心衰患者可将液期心衰患者可将液体摄入量控制在体摄入量控制在1.52L/d；也可根据体质量设定液体也可根据体质量设定液体摄入量：摄入量：体质量体质量 85kg患者每日摄患者每日摄入液体量为入液体量为35ml/kg。急性心衰患者，尤其是肺急性心衰患者，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素无明显低血容量因素(大大出血、严重脱水、大汗淋出血、严重脱水、大汗淋漓等漓等)时：时：每天摄入液体量一般宜在每天摄入液体量一般宜
10、在1500ml以内，不要超过以内，不要超过2000ml避免过量摄入钠避免过量摄入钠6g/d，心衰急性发作伴有容量负心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠荷过重的患者，要限制钠摄入摄入2 g/d长期使用利尿期使用利尿剂治治疗时，注意，注意监测血血钾和血和血钠水平。水平。2、利尿治疗利尿治疗利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。急性心衰或慢性
11、心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。襻利尿襻利尿剂首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者(估估测的肾小球滤过率测的肾小球滤过率15 mlmin-11.73 m-2)需要增大剂量。需要增大剂量。剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。噻嗪类利尿利尿剂作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。长期使用
12、襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。肾功能中度损害时肾功能中度损害时(肌配清除率肌配清除率30 ml/min时时)噻嗪类利尿剂失效。噻嗪类利尿剂失效。保保钾利尿利尿剂作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg螺内酯。螺内酯。血管加血管加压素素V2V2受体拮抗受体拮抗剂托伐普坦托伐普坦 EVEREST、TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤
13、血症状，无明显短期和长期不良反应不良反应日本日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mgd共共7日可日可显著降低体质量，保持液体负平衡，安全性良好。显著降低体质量，保持液体负平衡，安全性良好。EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于130mmolL）长期应用托伐普坦能减少死亡率。）长期应用托伐普坦能减少死亡率。18注注:a与与ACE1或
14、或ARB合用时剂量合用时剂量;b不与不与ACEI或或ARB合用时剂量合用时剂量193、其他药物治疗、其他药物治疗多巴胺多巴胺部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随机对照研究中获得证实。机对照研究中获得证实。血管血管扩张剂血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。重重组人人
15、脑钠肽随机对照研究（随机对照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSEAHF）未显示重组人脑钠肽改）未显示重组人脑钠肽改善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益，但常规利尿剂效善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益，但常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。果不佳者，仍建议尝试使用，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。2004、利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理定定义:存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的作用减弱或消失的临床状存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体储留和
16、淤血症状。态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体储留和淤血症状。诊断断标准（尚未准（尚未统一）：一）：通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量)80 mg或等同剂量利尿剂，尿量或等同剂量利尿剂，尿量 0.5-1.0 ml/kgh 或满足如下标准或满足如下标准:a、尽管使用了大剂量利尿剂、尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米静脉应用呋塞米)80 mg/d仍持续存在淤血仍持续存在淤血b、尿钠量、尿钠量/肾小球滤过钠量肾小球滤过钠量0.2%c、每天口服呋塞米、每天口服呋塞米320 mg，但，但72 h内尿钠排泄量内尿钠排泄量 90mmol/L21处理措
17、施：理措施：纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：(1)适当限制钠摄入。适当限制钠摄入。(2)避免应用非甾体类抗炎药物。避免应用非甾体类抗炎药物。(3)纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压。纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压。采用综合性容量管理于段采用综合性容量管理于段:(1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将日服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂剂种类。首先增加襻利尿剂剂量，其次将日服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂剂种类。(2)联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂剂联合噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂剂联合噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普坦坦(3)联
18、用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。22 心衰是复杂的临床综合征，病因和临床状态个体心衰是复杂的临床综合征，病因和临床状态个体差异大，容量状态复杂且动态变化，恰当的容量管理差异大，容量状态复杂且动态变化，恰当的容量管理具有挑战性。目前缺乏足够的循证医学证据以形成指具有挑战性。目前缺乏足够的循证医学证据以形成指南、共识指导临床实践。南、共识指导临床实践。对于心衰患者应根据临床症状，体格、实验室检对于心衰患者应根据临床症状，体格、实验室检查等判断容量负荷情况，再制定个体化控制容量管理查等判断容量负荷情况，再制定个体化控制容量管理方案。方案。