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1、黔南布依族苗族自治州件XXn同黔南医保发2019） 28号黔南州医疗保障局关于印发黔南州居民医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）的通知各县（市）医疗保障局：黔南州居民医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）经 局长办公会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。附件：1.黔南州居民医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）2 .黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表3 .黔南州医疗保险门诊特殊疾病定点医疗机构变更 申请表4 .黔南州医疗保险门诊特殊疾病缺药外购申请表5 .门诊特殊疾病药品和诊疗规范目录1 .支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性；2 .提供两年内三次及以上糖皮质激素、茶碱类或卵受体激 动剂等药物
2、规则治疗的相关记录。（二十）慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病1 .肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍（FEVl/FVC70%）；2 .超声心动图报告单：提示右室增大（右心室内径N20mm或 右室流出道N30mm）；3 .心电图图文及报告单：提示肺型P波及右心室肥大。以上力”为必备，加其余两项之一可办理。（二十一）慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭1 .肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障 碍（FEVl/FVC50mmHgo （二十二）冠心病伴有心肌梗塞1 .明确诊断为心肌梗死的心电图检查图文报告单及心肌坏 死标志物增高的依据；2 .冠状动脉支架手术记录；3 .冠状动脉搭桥手术记录。具备以上任意一项
3、可办理。（二十三）冠心病伴有严重心律失常1 .出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度N50%；2 .心电图图文及报告单明确提示以下表现：室性心动过速、 室颤、持续房颤、n度n型及以上房室传导阻滞，长间歇3秒;3 .植入ICD.CRT或CRTD记录。以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。（二十四）冠心病伴有心脏扩大1 .出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉 CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度N50%；2 .心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即LA （左 心房）35mm或男性LV （左心室）55mm、女性LV （左心 室）50mm
4、。（二十五）高血压性心脏病1 .达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准（1）血压监测记录单或原发性高血压病史；（2）心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即LA （左 心房）35 mm或男性LV （左心室）55mm、女性LV （左心 室）50mm；（3）心脏超声检查图像及报告单：提示心肌肥厚，即IVS （室 间隔厚度）12mm或LVPW （左室后壁）12mm。以上“（1）”为必备，加其余两项之一可办理。2 .达到冠心病诊断标准（1）血压监测记录单或原发性高血压病史；（2）冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄 程度N50%；（3）心电图图文及报告单：提示心肌梗死。以上“（1）”为必备，加
5、其余两项之一可办理。（二十六）高血压性脑病1 .血压监测记录单或原发性高血压病史；2 .头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软 化灶；3 .达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、 偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、 共济失调。（二十七）高血压性肾病1.血压监测记录单或原发性高血压病史；2.24小时尿白蛋白排泄l0.3g/24h；3.内生肌酎清除率（Ccr）35mm或男性LV (左心室)55mm、女性LV (左心 室)50mm；(3)心脏超声检查图像及报告单：提示心肌肥厚，即IVS (室 间隔厚度)12mm或LVPW (左室后壁)12mmo以上
6、“(1)”为必备，加其余两项之一可办理。2 .达到冠心病诊断标准(1)血糖监测报告单；(2)冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄 程度N50%；(3)心电图图文及报告单：提示心肌梗死。以上“(1)”为必备，加其余两项之一可办理。(二十九)糖尿病性脑血管病变1 .血糖监测报告单；2 .头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软 化灶；3 .达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以 下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能 障碍、共济失调。(三十)糖尿病性肾病1.血糖监测报告单；2.24小时尿白蛋白排泄量N300mg/24h；3.内生肌酎清除率（Cc
7、r）50% （附测算内生肌酎清除率的血 肌酎报告单及测算公式）；4.3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酎检查报告单：尿白蛋白/ 肌酎比值N3 OOmg/g o以上力”为必备，加其余三项之一可办理。（三十一）糖尿病性周围神经病1 .血糖监测报告单；2 .神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。（三十二）糖尿病性视网膜病1 .血糖监测报告单；2 .眼底荧光造影（FFA）检查报告单：提示糖尿病视网膜病变 III-VI期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变）；3 .眼底荧光造影（FFA）检查报告单提示糖尿病视网膜病变， 同时眼底光学相关断层扫描检查（OCT）检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。以上力”为必备
8、，加其余两项之一可办理。第五条申报时需提供以下资料：（一）黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表；（二）有效居民身份证复印件（无身份证的儿童提供有效户本复印件）、近期一寸彩色照片2张。（三）二级及以上非营利性定点医疗机构盖章确认的出院小 结及本规范第四条规定的门诊特殊疾病认定资格条件所需要的 材料。第六条申报流程：（一）各县（市）参保人员在县域内二级及以上非营利性定 点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，可以向该院医保科申请，由该 院医保科提供本规范第五条所需申报资料向所属各县（市）医保 管理部门申报。（二）各县（市）参保人员在县域外二级及以上非营利性定 点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，由参保人员提供本规范第
9、五条 所需申报资料向参保地医保管理部门申报。第七条 各级医疗保障局成立门诊特殊疾病评审专家组，每 月下旬对参保人员门诊特殊疾病申报资料进行集中评审。经评审 确认符合门诊特殊疾病资格条件的，各级医保管理部门应5个工 作日内为参保人员办理黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证; 审核不符合条件的，及时通知申请人，并说明原因。第八条 每位参保人员可申报两种门诊特殊疾病病种，可按 照就近、方便的原则自行选择州内三家定点医疗机构作为门诊特 殊疾病定点医疗机构。长期在州外异地居住或工作的参保人员，应办理异地居住就 医备案登记后，方可选择居住地的定点医疗机构作为门诊特殊疾 病定点医疗机构。参保人员选择的门诊特殊疾
10、病定点医疗机构发生变更时，需 填报黔南州医疗保险门诊特殊疾病定点医疗机构变更申请表 到参保地医保管理部门办理，原则上一年内只能变更一次。办理 变更手续后，参保人员到变更后的门诊特殊疾病定点医疗机构就 诊方可享受门诊特殊疾病待遇。第九条 参保人员经评审符合门诊特殊疾病资格条件，并获 得黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗证后，方可享受门诊特 殊疾病待遇。第十条 参保人员到选定的门诊特殊疾病定点医疗机构就 诊时，应严格执行门诊特殊疾病诊疗目录和药品目录。特殊药品 按相应病种纳入门诊特殊疾病用药范围。与治疗门诊特殊疾病无 关的医药费用不能按照门诊特殊疾病政策支付。中药饮片、材料 费（门诊检查及治疗所允许单
11、独收费的低值耗材除外）不能纳入 门诊特殊疾病支付范围。第十一条参保人员持黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗 证到选定的州内门诊特殊疾病定点医疗机构门诊就诊所产生医 药费用，由定点医疗机构与参保人员按黔南州医疗保险相关政策 直接结算，参保人员支付应由个人自付的部分，应由统筹基金支 付部分，定点医疗机构与医保管理部门按月清算。第十二条 参保人员到选定的州外门诊特殊疾病定点医疗 机构就诊，或者经转诊转院备案到州外定点医疗机构治疗门诊特 殊疾病，所产生门诊医药费用全部由参保人员先行用现金支付， 提供以下材料到参保地医保管理部门报销：1 .有效居民身份证复印件；2 .有效发票原件及复印件；3 .医院盖章的门
12、诊费用明细清单；4 .提供银行账户和联系方式。第十三条 门诊特殊疾病定点医疗机构应严格按照门诊特 殊疾病药品目录配齐药品，满足门诊特殊疾病患者用药需求。参 保人员到门诊特殊疾病定点医疗机构就诊，原则上不允许外购药 品，出现缺药情况，接诊医师应建议更换使用同类其他药品。因 客观原因暂时不能或无法更换同类药品的，填报黔南州医疗保 险门诊特殊疾病缺药外购申请表，到参保地医保管理部门审批 备案后，可到选定的三家门诊特殊疾病定点医疗机构以外的非营 利性医疗机构购买。外购药品原则上不超过三个月量。外购药品后，参保人员提供下列材料到参保地医保管理部门 报销：黔南州门诊特殊疾病缺药外购申请表；有效发票 原件及
13、复印件；医药机构盖章的门诊费用明细清单；有效居 民身份证复印件；提供银行账户和联系方式。参保人员没有按上述规定事先到医保管理部门办理审批备 案，不享受门诊特殊疾病待遇报销。所产生的合规医药费用，按 照相关医保政策支付。第十四条 参保人员持黔南州医疗保险门诊特殊疾病医疗 证、有效居民身份证、医保卡就诊。门诊特殊疾病定点医疗机 构应加强就医与购药管理，做好人、证、卡及系统信息核对，规 范医疗服务行为，为参保人员提供质优、价廉、方便、快捷的医 疗服务。第十五条 各级医保管理部门要加强门诊特殊疾病定点医 疗机构的协议管理，对违反协议要求的，严格按照协议规定处置。第十六条 严肃工作纪律，所有从事门诊特殊
14、疾病申报、评 审、审核的相关人员必须遵守“谁签字、谁负责”的原则。严禁为 不具备条件参保人员办理门诊特殊疾病资格；不得放宽审核标 准；不得以职务之便为自己和他人谋取私利。凡不认真负责、违 规操作者，将取消其门诊特殊疾病评审资格，情节严重的提交相 关部门给予处分，涉嫌违纪或犯罪的，移送司法机关或监察机关。第十七条 定点医疗机构协助参保人员以欺诈、伪造证明材 料或者其他手段骗取门诊特殊疾病待遇的，由医疗保障行政部门 责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的 罚款；并解除服务协议，三年内不能再申请医保定点医疗机构。第十八条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗 取门诊特殊疾病资
15、格的，一经查实取消门诊特殊疾病资格。已享 受待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金， 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。涉嫌违纪或犯罪的，移送 司法机关或监察机关。参保人员已获得门诊特殊疾病资格，不认真履行监督职责， 协助定点医疗机构骗取医疗保险基金的，一经查实取消门诊特殊 疾病资格。参保人员已获得门诊特殊疾病资格，通过多开药、倒卖药品 获利的，一经查实由医疗保障行政部门责令退回医疗保险基金支 付部分，处医疗保险基金支付金额二倍以上五倍以下的罚款，并 暂停一年门诊特殊疾病待遇资格。第十九条 本规范由黔南州医疗保障局负责解释。第二十条 本规范从2019年7月1日起实施，原黔南州新
16、型农村合作医疗特殊病（含慢性病）和城镇居民基本医疗保险门 诊特殊病有关管理规定与本规范不一致的，按本规范执行。黔南州医疗保障局办公室2019年5月27日印发共印共份黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表参保县（市）：编码:姓名性别年龄昭片身份证号联系电话联系地址ZE点 医阮：1申请病种1223简要病史:（科室章）主治医师签名：年 月 日本人承诺所提供材料真实有效，如有虚假，愿意承担相关法律责任。申请人签名：年 月 日医院医保科意见：（盖章）负责人签名：年 月 日专家组评审结论：评审专家签名：年 月 日医保管理部门意见：（公章）签名：年 月 日备注：一、由参保人员向参保地医保管理部门申报时，可不填写医
17、院医保科意见一栏。二、申请门诊特殊疾病须同时提供下 述材料：1、有效居民身份证复印件（无身份证的儿童提供有效户口本复印件）、近期一寸彩色照片2张；2、二级及以上 非营利性定点医疗机构盖章确认的出院小结及门诊特殊疾病认定资格条件所需要的材料。三、手工报销时需提供：有效 发票原件及复印件；医药机构盖章的门诊费用明细清单；有效居民身份证复印件；提供银行账户和联系方式。黔南州医疗保险门诊特殊疾病定点医疗机构变更申请表参保县（市）：编码:姓名性别年龄联系电话身份证号联系地址门诊特殊疾病种12原7E点医疗机构名称123新定点医疗机构名称123变更理由：申请人签名：年月日医保管理部门意见:（公章）签名：年
18、月 日备注：一、长期在州外异地居住的参保人员，异地居住就医备案登记信息有变化应先变更后，方可变更门诊特殊疾病定点 医疗机构。二、参保人员应将原定点医疗机构所产生的门诊特殊疾病费用结算清楚后，方可申请变更门诊特殊疾病定点 医疗机构。黔南州医疗保险门诊特殊疾病缺药外购申请表参保县（市）：编码:姓名性别年龄科别门诊号身份证号码医保卡号 或个人编号门诊特殊疾病病种联系电话外购药品名称、规格、剂量、药量及用法：门诊专科医生：年 月 日定点医院药房意见：（缺药原因）（盖章）签名：年 月 日医保管理部门审批意见：（盖章）签名：年 月曰备注：一、审批权限：填报黔南州医疗保险门诊特殊疾病外出缺药外购申请表到参保
19、地医保管理部门办理备案登记。二、提供下列材料到参保地医保管理部门报销：黔南州门诊特殊疾病缺药外购申请审批表；有效发票原件 及复印件；如果发票未显示明细项目，须提供明细清单并盖章；居民身份证复印件；提供银行账户和联系方式。黔南州居民医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）第一条 为进一步规范我州居民医疗保险门诊特殊疾病管 理，根据省州相关文件精神，结合我州实际，制定本规范。第二条 本规范适用于黔南州居民医疗保险（包括城镇居民 基本医疗保险和新型农村合作医疗）参保人员。第三条门诊特殊疾病病种范围：（一）各类恶性肿瘤（二）器官移植术后抗排异药物治疗（三）再生障碍性贫血（四）血友病（五）系统性红斑狼疮（六
20、）脑血管意外后遗症（七）帕金森氏病（八）癫痫（九）重症肌无力（十）精神分裂症 （十一）甲状腺机能亢进 （十二）甲状腺机能减退（十三）肝硬化（失代偿期）（十四）慢性肾功能衰竭（十五）慢性病毒性肝炎（十六）类风湿性关节炎（十七）慢性肾小球肾炎（十八）肾病综合征（十九）支气管哮喘（二十）慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病（二十一）慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭（二十二）冠心病伴有心肌梗塞（二十三）冠心病伴有严重心律失常（二十四）冠心病伴有心脏扩大（二十五）高血压性心脏病（二十六）高血压性脑病（二十七）高血压性肾病（二十八）糖尿病伴心损害（二十九）糖尿病性脑血管病变（三十）糖尿病性肾病（三十一）糖尿病性周围神经
21、病（三十二）糖尿病性视网膜病第四条门诊特殊疾病资格条件：（一）各类恶性肿瘤1 .病理报告单；2 .病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的，需提供 近两年内的放、化疗资料。具备以上任意一项可办理。（二）器官移植术后的抗排异药物治疗1 .活体器官移植的相关记录资料；2 .提供需使用抗排异药物的证明资料。（三）再生障碍性贫血骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。（四）血友病1 .出院记录中明确提示有出血倾向；2 .FVIII （凝血因子8）、FIX （凝血因子9）促凝活性50%。（五）系统性红斑狼疮确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。1 .抗核抗体（ANA）阳性且滴度1： 100；2 .抗
22、心磷脂抗体阳性；3 .抗核小体抗体（Anu A）阳性；4 .抗Sm抗体阳性；5 .抗双链DNA抗体（dsDNA）阳性；以上“1”为必备，加其余四项之一可办理。（六）脑血管意外后遗症1 .达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以 下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调；2 .头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软 化灶。（七）帕金森氏病1 .静止性震颤；2 .肌强直或肌张力增高；3 .进行性运动迟缓；4 .姿势步态障碍。以上“1”或“2”为必备，加其余两项之一可办理。（A）癫痫1 .二级以上医院（含二级）专科诊断为“癫痫”的疾病证明；2 .有
23、癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；3 .脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘一慢复合波、多棘 一慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。以上力”为必备，加其余两项之一可办理。（九）重症肌无力1 .肌疲劳试验阳性；2 .药物试验阳性；3 .神经电生理检测阳性。具备以上任意两项可办理。（十）精神分裂症1 .二级以上具备精神病专科资质的医院诊断为“精神分裂症”的疾病证明；2 .二级以上具备精神病专科资质的医院提供的出院小结或 正规的门诊诊疗记录。（十一）甲状腺机能亢进1 .TSH （促甲状腺激素）检查报告单；2 .FT3 （游离T3）、FT4 （游离T4）检查报告单；3 .TT3 （总三碘甲状腺原氨
24、酸）、TT4 （总甲状腺素）检查 报告单；4 .心电图检查图文及报告单；5 .心脏超声检查图像及报告单；6 .浸润性突眼度川18mm。以上“1、2”或“1、3”为必备,加后三项之一可办理。（十二）甲状腺机能减退1 .有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；2 .同位素扫描或甲状腺功能检测（如：血清总甲状腺素-TT4、 游离甲状腺素-FT4、总三碘甲腺原氨酸-TSH、游离三碘甲腺原 氨酸-FT3、促甲状腺激素-TSH、11311摄取率异常的记录。（十三）肝硬化（失代偿期）1 .肝硬化失代偿期的症状及体征；2 .肝功能化验单；3 .肝脏超声或CT、MRI检查报告单；4 .钦餐或胃镜：提示食管
25、胃底静脉曲张。以上“1”为必备，加其余任意两项可办理。（十四）慢性肾功能衰竭1 .血肌酎（Scr）178umol/L或肌酎清除率（Ccr）W50%；2 .须有一个疗程以上的结肠透析或腹膜透析或血液透析记录。 （十五）慢性病毒性肝炎1 .二级（含二级）以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢 性病毒性肝炎”的疾病证明；2 .有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药 记录；3 .有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白 蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，丙种球蛋白持续升高, 胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳 性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理
26、炎症和（或）纤维化分 级中度（G2s2）及以上；4 .相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化 早期的改变。以上力、2”为必备，加其余两项之一可办理。（十六）类风湿性关节炎1 .晨僵至少一小时（*周）；2 .3个或3个以上的关节肿（次周）；3 .腕、掌指关节或近端指间关节肿（N6周）；4 .对称性关节肿（次周）；5 .皮下结节；6 .手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；7 .类风湿因子阳性(滴度1： 32)或血清高滴度抗角质蛋白 抗体(AKA)或抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP抗体)阳性。具备以上任意四项可办理。(十七)慢性肾小球肾炎1 .有一次以上因本病住院史；2 .有一年以上病史记录；3 .有实验室诊断结果：(1)尿蛋白阳性，红细胞常3-5个/HP或尿中畸形红细胞 8000个/ml或见管型；4 2)贫血，血沉增快，血浆总蛋白减低，伴不同程度的肾功 能不全或肾活检为慢性肾炎；5 3)双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。(十八)肾病综合征1 .有一次以上因本病住院史；2 .有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、 记录；3 .有实验室诊断结果：(1)大量蛋白尿；4 2)低蛋白血症，可伴有血脂升高。(十九)支气管哮喘