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1、2023年医疗质量安全自查报告6篇 书目 第1篇医疗质量平安自查自纠报告 第2篇中医院医疗质量平安自查自纠报告 第3篇医疗质量平安的自查自纠报告 第4篇医疗质量平安生产自查报告 第5篇医疗质量平安自查报告 第6篇医疗质量平安管理和风险防范自查报告 医疗质量平安自查自纠报告 依据上级相关文件精神和规定，我院马上进行医疗质量大检查并作出如下总结： 一、严抓医疗质量，确保医疗平安 1、严格根据流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。 2、严格执行医生查房制度，并须要在病情记录上进行具体的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医
2、生值班制度。 5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特别检查结果、知情同意的沟通(特殊是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者支配、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。 6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特殊重要，危重患者必需床边交班。每天值班的医师在接班后必需把本科的患者的验单具体查阅一次，并对异样结果进行处理和复查。 7、落实会诊制度的执行。 8、科室设立特地的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量限制工作，刚好修改错漏地方。 9、针对查房的各项回馈信息，并提出的看法，发觉的问题
3、，刚好做好整改，避开犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新学问和新进展。 11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发觉问题，限期整改、帮助落实 12、设立疑难病例会诊探讨制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务实力和水平。 二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是特别重要的环节。 (1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师具体交代病情，必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通：病情的改变、检
4、查结果、治疗方案;特殊是诊断和治疗出现重大更改变时，更要刚好沟通。对于白天不能刚好来院了解病情的患者，必需把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现改变时的处理方法，须要复查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通：落实医疗行为的刚好到位，各种检查是否刚好进行，患者病情的改变是否得到刚好处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。 1、仔细落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必需由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必
5、要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗须要视察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 2、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动改变大、精神异样、不协作医疗操作、随意外出等患者，必需做好说明工作，并取得患者家属的协作和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。 3、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗平安的前提下，对科室的可持续发展必需有明确的目标和方向。 中医院医疗质量平安自查自纠报告 中医院医疗质量平安自查自纠报告 依据x卫20xx222号关于进一步加强医疗平安管理工作的通知精神，为了进一步加强医疗质量平安，切实树立以病人为中心的医疗服务理念，结合
6、开展新一轮三好一满足，深化开展医疗质量万里行、抗菌药物临床应用专项整治等活动，我院开展了一次医疗平安隐患排查整治活动，现将自查状况报告如下： 一、严抓医疗质量，确保医疗平安 1、严格落实了各项医疗质量平安管理制度，严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗平安。 2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行具体的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。 3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。 4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。 5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病刚好
7、进行会诊，有效保障了医疗平安。 6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。 7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。 8、落实疑难病例会诊探讨制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务实力和水平。 9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等状况进行检查，对发觉的问题向全院通报并刚好整改，不断的提高了医疗平安管理。 二、加强医患沟通，增进医患理解 1、注意对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟
8、通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。 2、仔细落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗须要视察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的打算。 4、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动改变大、精神异样、不协作医疗操作、随意外出等患者，必需做好说明工作，并取得患者家属的协作和理解，并做好交接班工作。 5、对医患沟通中有关诊疗状况的重要内容刚好、完整、精确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。 6、加强医院投诉管理工作，
9、实行首诊负责制，主动化解冲突纠纷，维护医患双方合法权益，避开冲突升级扩大化。 三、完善医疗平安报告制度，做到主动有效应对 1、严格根据医疗质量平安事务报告暂行规定，刚好、完整、精确报告医疗质量平安事务信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量平安事务信息或对医疗质量平安事务处置不力，造成严峻后果的，依法处理相关责任人并予以通报。 2、不断完善医疗平安事务的应急处理预案，做到主动有效应对，尽可能的消退医疗平安事务的不良影响。 四、存在的不足 通过此次自查，我们也发觉了一些不足： 1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通精确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通学问的培训，提高医务人员的沟通
10、技能。 2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情改变及处理措施上记录不全，过于简洁。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。 医疗质量平安的自查自纠报告 医疗质量平安的自查自纠报告 医疗质量平安的自查自纠报告 为了进一步加强医疗质量平安，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深化开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量平安自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗平安，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必需要重视，并且详细落实到临床的每项工作中。 一、严抓医疗质
11、量，确保医疗平安 1、严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。 2、严格执行三级医生查房制度，并须要在病情记录上进行具体的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班 5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特别检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者支配、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。 6、落实会诊制度的执行。 7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。 8、
12、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必需由专科主治或以上职称的医师把关，严格驾驭该类治疗的适应症。 9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出看法，发觉问题，刚好传达到相应科室，做好整改，避开犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新学问和新进展。每季度前一个月上报季度学习安排，并检查上季度学习安排落实状况。 11、落实疑难病例会诊探讨制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务实力和水平。 二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解 1、 沟通是特别重要的环节。 （1）做好入院
13、时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师具体交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。 （2）住院时的沟通：病情的改变、检查结果、治疗方案；特殊是诊断和治疗出现重大改变时，更要刚好沟通。对于白天不能刚好来院了解病情的患者，必需把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。 （3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现改变时的处理方法，须要复 查的检查项目等。 （4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。 （5
14、）医护之间的沟通：落实医疗行为的刚好到位，各种检查是否刚好进行，患者病情的改变是否得到刚好处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、仔细落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗须要视察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的打算。 4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必需设立严格的操作规程，做好交接班工作。 5、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动改变大、精神异样、不协作医疗操作、随意外出等患者，必需做好说明工作，并取
15、得患者家属的协作和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。 现将医疗质量平安检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗平安。 20xx年11月30日 医疗质量平安生产自查报告 医疗质量平安生产自查报告 一、在清理整顿中存在以下问题： 1.存在超范围执业现象 2.个别医疗护理文书不规范 3.手术登记不全面 4.存在开展二类以上手术现象。 5.院内无医疗废物交接记录 二、整改措施 进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗
16、工作中，就很难保证质量目标的实现。 医疗质量平安自查报告 医疗质量平安自查报告1 一、医疗质量管理 我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，刚好反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量限制达到市、区标准。 二、医疗文书 严格遵守病历书写基本规范中的各项要求，对于病人做到客观、真实、精确、刚好、完整的书写各项医护文书。 三、规章制度 我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事务管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，
17、住院病人住院期间需提交两证复印件，仔细查对，严防冒名顶替。严格驾驭入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格根据标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。 我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复仔细学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成果与个人利益安排挂钩。 四、基本药物制度 对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格根据基本药物书目规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农夫医疗费用负担。药库药品备货达到书目规定的90%以上。严格限制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出
18、院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格根据规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。 五、医疗费用限制 我院严格根据省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格限制住院费用。 六、医疗帮扶 今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业学问水平，完善学问结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。 七、目前存在的不足 1、由于经费不足，有些医疗设备得不到刚好修理或更新，肯定程度上影响了相关业务的深化
19、开展，专业性发展的后劲不足。 2、高年资中医师对于电脑驾驭不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有肯定阻力。 3、发觉个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物运用比列大于20%等等。 八、今后努力方向 我院肯定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 医疗质量平安自查报告2 20xx年第一季度医疗质量自查报告及整改措施依据医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改看法、措施和详细
20、整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾： （一）我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗平安教化，医务人员的平安意识不断提高。 我们通过平安大会的形式，对全员进行质量平安教化，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检
21、查检查结束后，院质量限制科召开会议，仔细探讨分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核安排，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害事务的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格根据护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了护士条例，确保做到知法、遵守法律、依法执业。
22、（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训安排，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按安排仔细执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的安排。各科室高度重视健康教化工作，制定了健康教化内容。 （五）医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 依据国家医院感染管理方法，我院建立和完善了医院感染限制小组。业务院长担当医院感染管理办公室主任。 （2）医院感染限制管理组织的工作职责得到了落实 我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作安排，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理睬议，总结近期医
23、院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染限制和消毒隔离意识。 （4）仔细开展了医院感染限制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性运用用品的管理。各科室严格执行“一次性运用无菌医疗用品管理方法”，一次性运用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内运用。一次性运用用品用后，由专人集中回收，禁止重复运用和回流市场。 二、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量平安意识
24、不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施： （一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意
25、识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的.实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度
26、及各级人员职责。要仔细组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与平安管理手册，医务人员务必驾驭相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃
27、穆考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。 3、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩方法，保证住院病历的刚好归档和平安流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节。发挥科室医院感染限制小组的职责，协作院感办主动开展工作
28、，杜绝医院感染事务的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的运用管理。 依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗 医疗质量平安自查报告3 一、我院医疗质量、平安管理基本状况： 1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量平安管理第一责任人，领导班子要定期专题探讨医疗质量与医疗平安工作。健全医疗质量与医疗平安管理体系，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量限制监管力度，扩大院
29、质量限制和医务科职能，设立医院质量与平安管理小组，科室设质控小组。 2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与平安管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及平安工作，考核组每个月定期进行医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有安排、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理与平安、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理小组等每季度召开会议探讨医疗质量平安管理问题，有活动记录，重视工作实效。 4、加强全员医疗质量和医疗平安教化。坚固树立质量平安意识，营造质量平安氛围，提高全员质量平
30、安参加实力，质量平安培训纳入全员培训年度安排，定期进行，确保培训效果。 5、强化“三基、三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训安排，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业实力、临床思辨实力和医患沟通实力。 6、严格执行医疗质量和医疗平安管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、限制及追溯机制，完善重大医疗平安事务、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素
31、引起的意外损害事务的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事务。 7、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量平安执行及监管部门高度重视急诊科护理管理、医院感染限制等工作以及其他重点部门科室（门诊、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管安排和措施，重点查找医疗平安隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 8、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行平安、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 9、应用蒙医诊疗技术项目标准化。按医疗科学管理手段
32、指导制定患者的医疗诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。 10、医院感染工作的管理。我院成立了医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测。 医疗质量平安管理和风险防范自查报告 医疗质量平安管理和风险防范自查报告范文 卫生局： 为加强医疗平安管理，实行各项规章制度和法律法规，强化医务人员质量平安意识，不断规范诊疗行为，巩固医疗质量万里行活动
33、成果，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产平安，根据卫生局转发的文件“关于进一步加强医疗机构医疗平安管理的通知”的要求，我中心医疗平安领导小组于2023年7月10日下午召开了由各站站长、护士长参与的进一步加强医疗平安管理特地会议，传达了文件精神，并组织对中心及下设的五个社区卫生服务站进行了全面的医疗平安工作自查自纠，现将自查状况汇报如下： 一、加强领导，仔细组织支配 为使该项工作顺当开展社区卫生服务中心成立了医疗平安管理工作领导小组。切实提高对医疗平安工作重要性的相识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理;要明确科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医
34、疗平安，将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗平安、人人落实医疗平安的良好局面。 二、自查状况 1、机构管理自查：中心及各站均有卫生局下发的机构执业许可证，且均在有效期内运用。能严格根据执业许可范围内行医，无跨范围执业状况，无对外承包及出租科室。 2、人员自查：共有人员53人 3、消毒及院内感染管理状况： 建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配置消毒液标签标识清楚、完整、规范。 对全部医疗废物进行分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识、污物容器进行了密闭、防刺，
35、污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。 4、一次性运用医疗用品处理状况：全部一次性运用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗废物集中处理中心收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖等状况。 5、医疗文书自查状况：能够严格根据卫生部有关医疗文书书写规范书写，基本信息填写齐全，诊断与用药一样， 药品剂量、品名、规格、数量、用量、用法、核对、调配等规范、精确。现已全部运用国家和山东省基本药物书目药品。 6、医务人员临床用药和协助检查合理、规范 仔细实行处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原则、医院处方点评管理规范(试行)、卫生部办公厅关于抗菌药物
36、临床应用管理有关问题的通知和威海市卫生局关于进一步做好临床检验结果互认工作的通知等有关文件，主动推动合理检查、合理用药。 仔细落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药刚好予以干预。 根据抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师运用抗菌药物的处方权限，实行切实措施推动合理用药工作。 7、医疗纠纷处理刚好有效，医患关系和谐 根据省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的看法，改进服务看法，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系;主动开展平安医院建设，为医患双方创建良好的诊疗环境;仔细实行卫生部、国家中医药管理局医院投诉管理方法(试行)，建立患者投
37、诉管理机制，中心及各站 设立特地看法箱、投诉电话，中心设专人分管接受、处理患者和医务人员投诉，刚好有效化解冲突纠纷，持续改进医疗质量，全年共接患者投诉3起，经沟通全部达到满足解决。 三、存在上述问题的缘由： 1、人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗和超范围执业现象较为突出。 2、个别医务人员专业技术水平有待提高，责任心有待进一步加强，致使门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。 3、 “三基三严”的培训时间不足，力度不够强。 四、整改措施 1、加强领导，健全制度，确保此次专项整治工作的圆满完成。 2、严格执行核心制度和诊疗规范，不断提高医疗质量平安管理水平。要严格执行各项医疗核心制度、护
38、理工作“三查七对一留意”制度，建立健全疾病诊疗、护理常规和技术规范，制定并落实岗位职责。狠抓医务人员“三基三严”训练，广泛开展临床医疗、护理、医技、院感和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟识医疗卫生法律法规和规章制度，人人驾驭岗位基础学问、基本理论和基本技能， 人人注意医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。要制定完善加强医院平安管理的制度措施，强化对医务人员、实习进修人员、返聘人员等的平安教化和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生，把医疗质量和平安管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。 3、有效防范和处理医患纠纷，主动构建和谐医患关系。要仔
39、细实行卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的看法，进一步完善医患定期沟通制度、分级预警和投诉处理制度、医疗服务信息公开制度、医患沟通评价制度、医疗平安事务报告机制和应急处置机制等，一是要深化“以病人为中心”的服务理念，加强对医务人员的医德医风教化，做好对患者及其家属的健康教化和沟通指导，敬重关切爱惜患者，增进医患信任。医务人员要自觉遵守道德行为规范，语言文明，看法亲善，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者供应人性化的医疗卫生服务。二是刚好公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，增加医疗服务透亮度。三是要建立医患沟通评价制度，将医患沟通作为常规项目，纳入医疗质量考核和医护人员定期考核内容，高度重
40、视患者举报和投诉，处理率要达到100% ，对不合理的医患沟通形式应刚好干预，对因沟通不刚好、制度落实不到位造成严峻后果的，要对责任科室和责任人进行追究。 医疗质量平安管理和风险防范自查报告范文 依据我院关于对医疗核心制度执行状况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗平安长效机制，我科于2023年1月30日在全科开展医疗平安自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行状况较好，能够高度重视医疗质量与医疗平安，注意基础管理和环节管理。实施手术平安核查制度到位;有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊
41、负责制;实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例探讨，记录比较规范;科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织;危重病抢救有制度，重大抢救事务有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”;值班人员在岗状况良好，无无资质人员上岗状况;交接班内容及书写格式能根据医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解;查对制度执行到位;注意手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数;科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行;高度重视医患沟通，新入院病人均能
42、填写入院时知情告知书，特别检查、特别治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”;输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 在自查过程中，我们也发觉一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的探讨，提出相应整改方案，归类如下： 一、首诊医师负责制 存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责究竟。3.如属他科疾病，部分医师未根据要求支配转诊。 整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的状况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，
43、优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师肯定要以负责任的看法支配患者转诊。对病历不能按规定书写的状况，严格落实责任。因病历书写不刚好或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人担当，与个人绩效考核挂钩。 二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简洁。对住院病人的病史、病情、治疗状况不能进行深化、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不刚好、不规范;个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必需对三级医师的查房质量必需思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制
44、度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必需遵守查房规则。打算充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参加查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要肃穆仔细。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文 书质量，增加医师责任心：通过对医疗文书严格仔细的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和刚好性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为赐予肃穆处理，从而可以增加各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化
45、业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论学问，通过到上级医院培训学习和阅读医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清晰自己的角色和担当的义务，理解患者的心理和要求，具体采集病史、仔细规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而探讨透彻自己所管辖的病人。 三、会诊制度 存在问题：会诊单书写过于简洁，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。 整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。 四：疑难病例探讨制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了探讨制度，部分病历探讨过程过于简洁，程序化明显。记录不完善，无法真正达到