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1、最新：糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（完整版）摘要糖尿病视网膜病变（DR ）是工作年龄人群首位的致盲眼病。作为糖尿 病的主要微血管并发症，DR所导致的盲和低视力已成为重大公共卫生 问题。DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列病变；糖 尿病黄斑水肿（DME ）则是由于黄斑区毛细血管渗漏所致的视网膜增 厚，主要影响中心视力。随着超广角眼底成像和光相干断层扫描血管 成像等眼底检查诊疗技术的长足发展，DR和DME的诊断评估手段得 以不断完善和便捷，同时也发现了一些基于影像学的生物学标志物可 以帮助指导治疗决策和判断预后。近年来，DR和DME的治疗手段变 得更为丰富，除经典的激光光凝治疗以外，抗
2、血管内皮生长因子药物 现已成为累及黄斑中心DME治疗的一线方案；此外，眼内缓释糖皮质 激素类药物、微脉冲激光等，也被证明对DME有效。不同的药物、不 同的治疗方案、药物与手术的联合治疗、药物和激光光凝的联合治疗 等为患者提供了多样化的选择，也为临床医生制定合适的诊疗方案提 出了新的挑战。基于此，为了更好地指导我国眼科医师的临床实践， 中华医学会眼科学分会眼底病学组、中国医师协会眼科医师分会眼底 病学组与国家眼部疾病临床医学研究中心基于最新的循证医学证据， 制订了我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）一一基于循 证医学修订。本指南将有助于规范我国DR的预防、筛查、转诊、 干预、全身管理和
3、患者教育等。（23.7% ）地区患病率较高，农村（34.0% ）患病率高于城市（18.7% ）,DR患病率在5059岁年龄段的糖尿病患者中最高（22.1 % ） 26O（1 ） DR定义、分期及DME分型DR定义：DR是糖尿病的视网膜并发症，是因长期高血糖导致的视网 膜微血管损害，其同时合并视网膜神经胶质网络病变；是一种慢性进 行性的致盲性眼病27-28。DR分期：DR的分期方法延用了 2014年中华医学会眼科学分会眼底 病学组提出的DR分期方法4。该分期方法在1985年我国DR分期 的基础上 与2003年国际分类衔接 符DR分成NPDR和PDR。NPDR 细分为三期：1 ） I期（轻度非增生
4、期）：仅有毛细血管瘤样膨出改变； 2 ） 11期（中度非增生期）：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合 并视网膜出血、硬性渗出和（或）棉绒斑；3 ）111期（重度非增生期）： 每一象限视网膜内出血N20个出血点，或者至少2个象限已有明确的 静脉串珠样改变，或者至少1个象限存在视网膜内微血管异常（IRMA ）。当患眼同时具备重度NPDR原则中2条及以上特征 时，被定义为极重度NPDR： PDR分为：1 ）期（增生早期）：出 现视网膜新生血管（NVE ）或视盘新生血管（NVD ）,当NVD 1 /4 1/3视盘直径（DA ）或NVE1/2 DA ,或伴视网膜前积血或玻璃体 积血时称为高危PDR；
5、2 ） 丫期（纤维增生期）：出现纤维血管膜, 可伴视网膜前出血或玻璃体积血；3 ） 0期（增生晚期）：出现牵拉性视网膜脱离，可合并纤维血管膜、视网膜前积血或玻璃体积血29（表2） o表2 中国DR和DME分期疾病分期眼底病变dr,，!1期（轻度等增生期）仅有E细代福样找出改变口期（中度中增生期）介于轻度到m度之网的视网腴病变.可合并禊网膜出、硬性渗出和（或）棉绒斑II | （小度年增小期）甸象眼觇网M内出血320个出M点,或并至少2个象限己明确的静脉“小珠样”改变. 或并至少1个象限IRMANW（一生早期）出 AINVL 或 NVDV.期（纤维增生期）出现纤维联.可侔祝同服前出血或跛璃体积1期
6、（增生晚期）出现布拉性祝何脱脱肉.合并纤堆血管族DMEUINCI-DME黄斑视同观增”木祟及中心网在径1 mm池阳内C1-DME黄斑视M要增库累及中心M在诧1 mm范用内注：DR：糖双病视同腹侬变；DME：俄以病黄斑水肿；PDR：增生型DR； IRMA：视冏腹内荣出件洋常：NVE；祝网服新生血管：NVD：视 &新止血管；NCI-DME：未累及黄斑中心凹的DME; CI-DME：累及黄AE中心四的DME早期治疗DR研究组（ETDRS ） DR严重程度评分（DRSS ）可用于临床研 究判断DR的严重程度30-31。DRSS通过对30 7视野的立体眼底照片 进行半定量读片，将DR病程整体划分为无DR
7、（ 10、12级）、NPDR（ 20 53E级）、PDR（60 85 级）30（表 3）。*112tlumaKflWMt14KitnaIM： itfIM. AAMl IHM.K. JUBQHIV： 修电”KH. XA4#19HMDSAft. xa4ttAtatan.19MA： mmM4mt -a* rdo. n*aii lenom*M iW：4中mm3,明MB； IRMA-D I -J47sa： 4UMnMIAr E IRMA-D4 5 w. ma tman ro. Hit* rtsvf)SM.附KKM*，:由七T SM,. IRMAMI MO； - rt2-MSI，跖MtltNFf*MtiA
8、4nnm1HitroRMA： tt/iFVDH I m61Bi 估)I f*号 112 HA36SAi XNLxM 1八乜AOORnA.i?1: MT AMI. 他机金或IM1nc,、i。. 取出ID： NVONMnt眸昆或*RS翕，1St1 廉DM. A. A MANNDLltHMANVlxD； ftMH3MtMMD19.残mt. GN4R44.: IW .DA； RftAlh A；咬；Q. Dr “立堂育4h M：中夜存住,S： . I-S；宣佥。2） ） DME定义及分类DME定义为黄斑区毛细血管渗漏致黄斑中心视网膜增厚，是BRB破 坏的结果。1985年，EDTRS将有临床意义的黄斑水肿
9、（CSME ） 32 定义为距离黄斑中心500 pm范围内视网膜增厚或黄斑中心500 p m内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚，或视网膜增厚至少1个视盘范围 其任意部分在黄斑中心1个视盘范围内。为了更好地和全科医生及内 科医生交流，2003年国际分类将DME分为三类：1 ）轻度DME :后 极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心；2 ）中度DME : 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑中心但未累及中心；3 ）重度DME : 视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心29。2014年中华医学会眼科学 分会眼底病学组根据治疗效果将DME分为局灶性黄斑水肿和弥漫性 黄斑水肿，而黄斑缺血可存在于这两种类型之中4。
10、2017年，国际 分类更新DME的分类方法 根据是否累及黄斑中心将DME分为两类: 1 ） NCI-DME :黄斑视网膜增厚未累及中心凹直径1 mm范围内;2 ） CI-DME :黄斑视网膜增厚累及中心凹直径1 mm范围内3（表2 ）。 这种分类简单易于普及，更有利于指导抗VEGF药物治疗。CSME至 今都是黄斑水肿激光光凝治疗的适应证。3） DR的危险因素及预防糖尿病病程是DR最重要的危险因素33-38。威斯康星DR流行病学研究 随访了病程超过25年的955例1型糖尿病患者，约有83%的患者并发 DR , 42%的患者发展为PDR , 29%的患者并发DME ,且17%的患者发 生严重影响中
11、心视力的CSME38O一项纳入了 4513例2型糖尿病患者 并随访了 28年的观察性研究发现，病程05年的2型糖尿病患者DR患 病率为6.6% ；病程1015年者DR患病率上升到24.0% ;病程2025 年者DR患病率进一步攀升至52.7% ;病程超过30年者DR患病率达到 63.0%39o血糖是影响DR发生和进展的关键因素，也是可干预、可改变的危险 因素。糖尿病患者的血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1C）浓度与包括 DR在内的糖尿病并发症的发生有直接关系。研究表明，血糖控制不良 可使DR发生的风险增加4倍4043。HbA1C升高也可导致DME 患病风险的增加44。此外，胰岛素抵抗也是DR进展
12、的独立危险因素 45。高血压、血脂异常也是DR发生的重要危险因素46-47。血压导致的 血管变化与糖尿病导致的血管异常相互影响，强化血压控制可以显著 降低DR发生和进展的风险48。研究表明，三酰甘油、总胆固醇水平 增高会促进DR发生和发展49；合理控制血脂水平，特别是降低三酰 甘油、总胆固醇水平,可以减缓DR的发生发展47, 50-53,降脂药 物的应用对减缓DR进展具有积极作用54-55。DR的发生和发展与吸烟、饮酒等不良生活习惯有关56-60;还与肾病、妊娠、肥胖、遗传因素等多种其他风险因素有关61-71。推荐意见1 :对于患有1型或2型糖尿病的成年人，推荐科学血糖控 制从而控制DR的进展
13、（强推荐，中等质量证据）。推荐意见1说明：合理的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生， 减缓增生期病变发生进程，特别是早期血糖控制，对于DR预后至关 重要。研究表明，强化血糖控制对视网膜病变有益，可以减缓DR病 变进展（中等质量证据）72-80。在多项大样本的关于强化血糖控制 与糖尿病相关并发症的研究中，不同研究所采用的强化血糖控制标准 不同81。糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD ）研究、退伍军人 事务部糖尿病试验、英国前瞻性糖尿病研究的强化血糖控制标准分别 为 HbA1C 6.4%、6.9%、7.0%82o应注意的是，ACCORD 研究指 出了强化血糖控制有引起低血糖、导致心血管事件发
14、生的风险，因此 其对防治大血管并发症的效应需要综合考虑74。因此，相较于强化 血糖控制，我们更推荐科学血糖控制，强调在控制血糖时应密切观察 以预防低血糖以及心血管事件风险，重视低血糖事件的发生和致死的 风险74, 83-84;对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可 以放宽。建议在内分泌科医生指导下科学、平稳地控制血糖，重视低血糖事件 的发生和致死的风险，是否采取强化血糖控制需要结合内分泌科医生 的专业判断。此外，高血压、高血脂的控制也可以减缓DR的进展。 建议在内科医师管理下合理控制血压、血脂。4.筛查(图1 )图1 DR的筛查流程图。DR :糖尿病视网膜病变；NPDR :非增生型DR
15、; PDR :增生型DR ; DME :糖尿病黄斑水肿(1 )糖尿病患者视网膜病变筛查起始时间除了优化控制上述DR危险因素，定期对糖尿病患者进行眼底筛查， 早期发现无明显视觉症状的视网膜病变，并及时治疗威胁视力的DR , 从而降低致盲和视力损伤尤为重要85。对于不同类型的糖尿病，开 始筛查DR的时间节点有所不同。1型糖尿病：12岁之前发病者，自12岁起每年筛查；12岁之后发病者，起病5年内筛查，之后应每年 随诊1次86。2型糖尿病：应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊 1次。由于妊娠期间的代谢改变会加重糖尿病患者DR发展87,对于 在怀孕前诊断的糖尿病患者(糖尿病合并妊娠)，应在妊娠或第1次
16、产检时筛查，妊娠后每3个月筛查，产后1年时筛查86。对于妊娠 期糖尿病患者高质量的研究较少，目前尚无统一认识85。AAO指南 提到妊娠期糖尿病患者在怀孕期间不需要进行眼底检查。(2)糖尿病患者视网膜病变筛查频率根据DR的严重程度不同，应选择合适的筛查频率，进行规范化的慢 性病管理。一般而言，无DR者至少每12年复查1次。有DR者则 应增加检查频率 轻度NPDR患者每612个月复查1次;中度NPDR 患者每36个月复查1次；重度NPDR患者随访频率应3个月； PDR患者随访频率可考虑1个月。合并有黄斑水肿的患者随访频率应 增加：CI-DME患者每月随访1次;NCI-DME患者每3个月随访1 次3
17、, 86。筛查可在一般的医院或者社区医院进行，为减少大医院就 诊的困难，根据我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年) 4的建议，一旦视力40.7 ( 20/30或4.8 )或者患者出现突发的视力 下降以及视物模糊应及时到有眼底病医疗资源的医院就诊。3诊断和评估3.1 糖尿病患者首诊及随访评估 糖尿病患者眼科首诊时应通过病史问诊、体检和辅助检查进行全面详 细的眼科评估，确认双眼视功能情况，是否存在DR及其严重程度， 是否伴随DME及其分型。此外，针对全身情况，需要了解患者糖尿病 病史及治疗情况，以及是否伴随高血压、高血脂等危险因素。病史要 点：（1 ）视觉症状；（2）糖尿病病程、血糖控制水
18、平（HbA1C ）及 控制方法（胰岛素、口服降糖药）；（3）全身病史及治疗情况（如系 统性高血压、高血脂、肾脏疾病、妊娠）；（4 ）眼病史、眼和全身手 术史。体检要点：（1 ）视力；（2 ）眼压；（3 ）眼表及眼前节检查， 包含裂隙灯生物显微镜和前房角镜检查（如发现虹膜新生血管或眼压 升高）；（4 ）眼底检查，包括散瞳后眼底检查、眼底照相、荧光素眼 底血管造影（FFA ）、OCT. OCTA. B型超声等。DR患者眼科随访时应重点关注视觉症状及视力改变，并详细记录眼部 治疗和眼底检查结果以追踪疾病进展。止匕外，患者教育在DR致盲的 预防方面起着关键作用。患者教育：（1 ）对于无DR的糖尿病患者
19、， 建议其每年接受一次DR筛查。充分告知及时干预对于有效治疗DR 的重要性。（2 ）对于DR患者，告知患者维持接近正常的血糖和血压 水平以及控制血脂的重要性，可与其内分泌科医师或其他内科医师沟 通检查结果以确保有效的患者教育。（3 ）对于低视力患者，提供低视 力功能康复治疗和社会服务。3.2 DR眼底辅助检查 在经典的ETDRS标准7视野眼底照相、OCT、FFA等辅助检查的基础 上,近年推出的超广角眼底成像和OCTA等多种新型眼底影像检查技 术在DR的早期诊断、指导治疗和随访监测中显示出了独特优势88。，眼底照相眼底照相方法包括单视野、双视野、3视野、7视野照相等。单视野照 相虽不适合用于全面
20、的眼科检查，但可作为DR筛查的一种手段85。 与单视野照相相比，双视野图像覆盖的视网膜区域大，能较好地显示 黄斑和视盘的病变情况，还能帮助区分伪影等89。散瞳后ETDRS标 准7视野眼底照相是DR诊断和分期的经典方法和金标准，其技术要 求相对较高。其通过记录标准的7个视野内视网膜微动脉瘤、视网膜 出血、IRMA及静脉串珠样改变等眼底病变特征并进行量化,衡量 DR的严重程度。而近年来发展的超广角眼底照相可对高达200。范围 内的视网膜进行成像，具有免散瞳、快速、无创、成像范围广等特点。 在7视野范围内，超广角眼底照相对DR病变程度的判断与ETDRS标 准7视野眼底照相比较,具有中等至较高的一致性
21、9091。推荐意见2 :针对DR患者，ETDRS标准7视野眼底照相可用于DR 筛查与严重程度评价；在配备有超广角眼底照相的医疗机构，可采用 超广角眼底照相进行DR筛查与严重程度评价（专家讨论意见）。推荐意见2说明：6项研究n = 1 725分析了超广角眼底照相和ETDRS 标准7视野眼底照相对DR患者严重程度评价的一致性90-95。3项 研究比较了在非散瞳情况下超广角眼底照相与ETDRS标准7视野眼底 照相的一致性Kappa值为0.610.79加权Kappa值为0.71 92-94。 超广角眼底照相可在非散瞳情况下拍照且仅需获取一张图片，使得检 查时间缩短一半以上92;但也可能因睫毛遮挡和图像
22、扭曲而遗漏一 些病变，针对存在此类情况的个别患者进行散瞳检查可以一定程度上 解决问题93。4项研究比较了散瞳情况下超广角眼底照相与ETDRS 标准7视野眼底照相的一致性,Kappa值为0.42 0.84，加权Kappa 值为0.710.8090, 91, 93, 95。与ETDRS标准7视野眼底照相相 比，超广角眼底照相可多显示约20% 30%的病灶91, 95。因此， 对于在远周边部视网膜存在病变的DR患者，超广角眼底照相具有一 定的必要性，但此部分外周病变对DR分期的确切临床意义仍需要在 大型前瞻性队列研究中进一步评估和验证。因此，超广角眼底照相与ETDRS标准7视野眼底照相在7视野范围内
23、 对DR病变程度的判断可以达到中等至较高的一致性。但因两种检查 手段拍摄角度不同，其灵敏度、特异性尚待进一步研究和比较。超广 角眼底照相作为一种新的检查手段，其检查范围更广，可更好地评估 视网膜周边部可能存在的病灶，检查更便捷，图像质量更高，具有一 定的优势。2. OCTOCT是检测和评估DME的常用方法。通过实现冠状面各层次的高质 量成像，OCT有助于定位视网膜的异常增厚区域，并进一步详细了解正文糖尿病视网膜病变（DR ）是工作年龄人群首位的致盲眼病。根据2021 年国际糖尿病联盟（IDF ）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患 者数量超过1.4亿，是全球糖尿病患者人数最多的国家1。研究表
24、明， 大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者2。作为糖尿病的主要微 血管并发症，DR所导致的盲和低视力已成为重大公共卫生问题。DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列病变，主要分为 非增生型DR （ NPDR ）和增生型DR （ PDR ）,两期都可发生糖尿病 黄斑水肿（DME ）。DME则是由于黄斑区毛细血管渗漏所致的视网膜 增厚，是血视网膜屏障（BRB ）破坏的结果，主要影响中心视力。随 着光相干断层扫描（OCT ）检查设备的应用和对DME研究的深入， 2017年国际分类更新了 DME的分类方法，其根据是否累及黄斑中心 凹简易地分为未累及黄斑中心凹的DME （ NCI-DME ）和
25、累及黄斑中 心凹的DME （ CI-DME ） 3o随着超广角眼底成像和OCT血管成像 （OCTA ）等眼底检查诊疗技术的长足发展，DR和DME的诊断评估 手段得以不断完善和便捷，同时也发现一些基于影像学的生物学标志 物可以帮助指导治疗决策和判断预后。近年来，DR和DME的治疗手 段变得更为丰富，除了经典的激光光凝治疗以外，抗血管内皮生长因 子（VEGF ）药物现已成为CI-DME治疗的一线方案；此外，眼内缓释 糖皮质激素（以下简称为激素）类药物、微脉冲激光等，也被证明对DME有效。不同的药物、不同的治疗方案、药物与手术的联合治疗、特定的DME形态学改变，在DME的诊断和长期随访中发挥着关键的
26、 作用。OCT可指示多种与DME严重程度、对治疗的反应和预后相关的特征 性改变,进而作为DME的影像学生物学标志物96-97。囊状视网膜 内积液（IRC ）是Muller细胞等神经胶质细胞肿胀、功能障碍及液化 坏死后所形成的液体积聚的囊腔，是DME的重要征象98。研究显示， IRC高度与DME患者视力转归相关99;其位置也与DME治疗效果 相关,同外核层相比，位于内核层的IRC对抗VEGF药物或激素类药 物治疗反应更为敏感视网膜下积液（SRF ）是BRB、血视 网膜外屏障破坏后出现的视网膜层间积液所形成的视网膜色素上皮 （RPE ）上方的液性弱反射液腔。SRF的存在会导致患者视力下降102;而
27、伴有SRF的DME患者经抗VEGF药物治疗后可能会有更好的视力 以及解剖学获益99, 103-104e因此，SRF可以作为DME患者视力 评估和抗VEGF药物治疗疗效的生物学标志物之一。强反射点（HRF ） 是DME非常重要的预测性生物标志物。2017年，Vujosevic等105 通过对比正常人群、无眼底病变的糖尿病患者以及DME患者视网膜 HRF的特征（如位置、大小、反射强度、是否有伪影等），并结合前 人研究结果，对视网膜HRF总结为以下3种形态特征并推断其对应的 本质。类型1 : HRF分布于视网膜内层和外层,大小W30 pm ,中等 反射（与视网膜神经纤维层相似），无伪影，对应部位彩色
28、眼底像上 无可见病灶。这类视网膜HRF本质推断是活化迁移的小胶质细胞聚集105-106o类型2: HRF分布于视网膜外层，大小30 pm ,强反射 （与RPE-Bruch膜复合体相似），存在伪影，在OCTA横断面扫描像 和彩色眼底像上可见。这类视网膜HRF可能代表的是硬性渗出。类型 3 : HRF分布于视网膜内层,大小30 pm ,中等反射（与神经纤维 层相似），存在伪影。这类视网膜HRF可能代表微动脉瘤。因此，HRF 可作为DR/DME临床前期和炎症的生物学标志物。HRF的出现及数量 的增加预示着DME对抗VEGF药物治疗的应答较差107-110。视网 膜内层结构紊乱（DRIL ）是指视网膜
29、内丛状层、内核层和外丛状层不 规则的结构紊乱，其形成与黄斑缺血密切相关口 11 -112;而黄斑缺血 是DR患者视力下降的重要原因。DRIL检测黄斑缺血的灵敏度和特异 性分别可达84.4%和100.0%口13.研究显示，DRIL的出现与DME 患者视力预后差相关，持续性DRIL提示抗VEGF药物治疗后视力获益 有限，而DRIL消退则是DME患者视力改善的良好指标114-117。 因此QRIL是DME黄斑缺血状态评估及判断视力预后的关键标志物。上述DME影像学生物学标志物的深入研究将有助于更好地认识疾病 病理过程，帮助评判治疗反应。3. FFA尽管NPDR、PDR及DME能通过眼底照相和OCT等
30、眼底检查进行确 诊，但FFA可进一步指导DR和DME的治疗或在必要时辅助诊断不 明原因的视力下降。FFA可显示视网膜微血管异常（包括微动脉瘤、 视网膜无灌注区及NVE等）及上述病变随时间的动态变化（比如渗漏 等）。但需要注意的是，FFA为有创检查，存在恶心呕吐等不良反应， 也有喉头痉挛等严重不良反应发生，肝肾功能严重损害患者和妊娠患 者可能不适合FFA检查。4、OCTAOCTA是一项新的无创眼底血管成像技术，其技术原理是通过对同一 横断面进行相干光层析成像并获取血流信号，再以冠状面的形式逐层 呈现三维重建后的眼底血管影像。OCTA可详细显示出视网膜血管的 空间分布特征，甚至发现临床前期的视网膜
31、血管异常118119。广角 OCTA对DR评估（如微动脉瘤、无灌注区、IRMA、NVE ）的灵敏度 和特异性并不劣于FFA ,且其视野更广并可以更好地显示视网膜层间 异常，而其无创性也带来了更好的患者体验，使其更适合用于随访观 察120-123。然而,OCTA也存在着一定的投射伪影和分层误差，且 在检测小的微动脉瘤方面灵敏度和特异性不及FFA124。另外QCTA 不能探测到血管渗漏的动态改变，但因此也可以清晰显示NVE的形态 和范围，从而获得更高的图像质量。推荐意见3 :针对DR患者,FFA可用于DR和DME的评估;在配备 有广角OCTA的情况下，可采用广角OCTA和OCT进行DR和DME 评
32、估和随访（弱推荐，低证据质量）。推荐意见3说明：有5项研究比较了广角OCTA和FFA对DR评估的 灵敏度和特异性120124。在对于DR患者NVE的诊断方面，广角 OCTA相较于金标准FFA ,灵敏度可达73% 100% ,特异性可达 96%97%120, 122-123在识别与PDR密切相关的无灌注区方面, 广角OCTA的灵敏度约为96% 98% ,特异性约为82% 100%122-123 ；OCTA还可进一步辅助鉴别重度NPDR的IRMA和 PDR的新生血管，灵敏度达92% ,特异性达99%121O在检测微动 脉瘤方面QCTA存在一定的投射伪影和分层误差，灵敏度约为85% , 特异性约为7
33、5%124。因此，广角OCTA对DR评级的灵敏度和特异性并非劣于FFA ,且 OCTA为无创检查，相较于FFA更适合用于随访观察；从局限性上来 说QCTA在检测小的微动脉瘤方面灵敏度和特异性不及FFA，而FFA 可能存在造影剂过敏反应。4治疗4.1 DRDR的治疗方法包括全身系统的慢性病管理和眼部的局部治疗。全身系 统的慢性病管理对于DR患者来说至关重要，具体的管理措施包括科 学控制血糖、血压和血脂125。眼部的局部治疗包括激光光凝、抗 VEGF药物和手术，应根据DR疾病阶段以及是否合并DME进行治疗 决策选择。轻至中度NPDR患者以观察为主，随访时间612个月；但对于合并 DME的轻至中度N
34、PDR患者，当视力有明显下降时，可进行抗VEGF 药物治疗，此时需密切随访。1 .激光光凝治疗全视网膜激光光凝（PRP ）被认为是有效降低重度NPDR和PDR患者 严重视力损伤的主要治疗方法。ETDRS研究表明，患有重度NPDR和 PDR的2型糖尿病患者早期PRP和延迟PRR直至发展至高危PDR） 比较,5年内严重视力下降或玻璃体切割手术（PPV ）率降低了 50% 以上126;尤其对于极重度NPDR和非高危PDR患者，由于这类患 者在一年内进展到高危PDR的风险接近50% ,更需要及时进行PRP 治疗127。合并DME的重度NPDR和早期PDR患者，可以在PRP治疗前先进 行抗VEGF药物治
35、疗旦对于高危PDR患者，PRP不宜延迟，应在能 看清眼底时尽快进行PRP ,可以和抗VEGF药物治疗同时进行。当患 者因合并严重的玻璃体积血或视网膜前出血而无法进行激光光凝治疗 时，可以考虑PPV。PRP具体方法：（1 ）光斑大小（视网膜上）200- 500 |jmo光斑的 直径取决于所使用的接触镜的放大率，165。的全视网膜镜200300 pm ;使用三面镜时则为500 pmo（2）曝光时间0.10.3 s。（3） 曝光强度轻度灰白色（即2+ 3+反应）。（4）激光分布为间隔1 2个光斑直径。（5 ）激光次数2 4次，点阵激光可一次完成。（6 ） 鼻侧距离视盘”00 pme（7）距侧距离黄斑
36、中心23 000 pm。（8） 上/下界不超过题侧血管弓外1 3个光斑直径。（9 ）延伸程度为血管 弓开始（黄斑中心3 000 pm以外），至少到赤道。（10 ）激光斑总 数一般为1 2001 600。有可能少于1 200 ,如玻璃体积血或无法完 成预先计划的PRPo同样，也可能超过1 600 ,如屈光间质混浊导致 激光吸收所致的初始治疗困难。（11 ）波长为绿色或黄色或红色（表4) o表I GRADE系统证据或家和推荐强度分级分级证据质斌分级A对观察假非常神把握：观察侑接近在实僦中对观察他行中等把握：观察值行可能接近出实值,但也彳i可能差别很大低对观察值的把握有限：观察值可能与我实值有很大差
37、别极低对观察值几乎无把握：观察值与真实值可能行极大於别推荐强度分级强明确8东干检措旗利大于弊或弊大于利弱干僮指睡利弊不确定或无论证据质ht育低.均&示利弊相当注：GRADE：证据评价与推荐意见分级,制定和评价2 .抗VEGF药物治疗美国DR临床研究网络（DRCR.net） Protocol T研究比较了不同抗 VEGF药物（1.25 mg贝伐单抗、0.3 mg雷珠单抗和2 mg阿柏西普）治疗DME的有效性，423例NPDR患者在接受1年抗VEGF药物治 疗后，DR病变严重程度减轻的比例在阿柏西普治疗组、贝伐单抗治疗 组和雷珠单抗治疗组分别为31.2%、22.1 %和37.7% ,且阿柏西普和
38、雷珠单抗的治疗效果明显优于贝伐单抗P = 0.004、0.010）;即使在第 二年治疗次数有所减少的情况下，三组中仍然分别有25%、22%和21% 的患者DR病变严重程度有所减轻128。DRCR.net Protocol S研究 比较了单纯抗VEGF药物与PRP治疗对PDR患者视力获益的区别， 结果显示，单纯抗VEGF药物治疗2年后患者视力并不劣于PRP治疗 129。采用雷珠单抗治疗DME的两项HI期临床研究（RISE和RIDE ）发现， 在2年的研究期内，雷珠单抗治疗组有11.2% 11.5%的患者DR病 变进展，而这一比例在对照组中为33.8%130;经雷珠单抗治疗后, DR严重程度改善2
39、2级的患者比例显著增加131。采用阿柏西普治疗 DME的两项m期临床研究（VIVID和VISTA ）发现，经阿柏西普治疗 （2 mg每4周注射1次和2 mg每8周注射1次）的DME患者与激光治疗组比较，DR严重程度改善22级的患者比例显著增加（VISTA 研究：37.0%和 37.1% vs. 1 5.6% , P 0.000 1 ; VIVID 研究：29.3% 和32.6% vs. 8.2% , P0.000 4 ） 132O事实上,激光治疗组因光斑 遮蔽，DR病变程度的评估较困难。Recovery Study使用阿柏西普24 个月的观察发现，DR患者病变严重程度获得改善，但是无灌注区的范
40、 围仍然在进展，提示对DR患者的观察除视网膜出血、渗出等指标外， 还应关注无灌注区的发展口 33。推荐意见4 :针对重度NPDR及不合并玻璃体积血和牵拉性视网膜脱 离的PDR患者，且有视力下降者，相较于PRP治疗，有条件推荐单 纯抗VEGF药物治疗（弱推荐，低证据质量）129, 134-140;针对 重度NPDR及不合并玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离的PDR患者，且 有视力下降者,相较于单纯PRP治疗135, 140-143或单纯抗VEGF 药物治疗135, 140, 144,有条件推荐抗VEGF药物治疗联合PRP治 疗（弱推荐，低证据质量）。需要注意的是，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗需要长期
41、随访，对患 者的依从性有较高的要求,且治疗费用相对较高。此外，虽然抗VEGF 药物治疗可在一定程度上改善DRSS评分（减轻出血点、微动脉瘤、 渗出等病变），但在2年的随访中发现,抗VEGF药物治疗能一定程 度上延缓无灌注区的进展，但无法逆转无灌注区扩大的自然病程133。 因此，在我国目前的国情下，PRP在控制DR、减少致盲上具有非常重 要的作用，仍应作为重度NPDR和PDR患者，尤其是疾病进行性进展 的患者临床治疗中的首要方法和金标准。推荐意见4说明：相较于PRP治疗,抗VEGF药物治疗后出现周边视 野缺损、因PDR继发并发症而接受PPV以及出现DME的比例明显更 低，可能是治疗重度NPDR和
42、PDR的一个可行的替代或辅助手段。然 而，在将这些发现应用于临床实践时，除了安全性和有效性结果外， 还必须考虑随访频率、患者的依从性和医保支付能力等因素。PRP可 以在34次就诊中完成,且PRP的费用比抗VEGF药物治疗的费用 低。而玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗可能需要长期随访，因此需要 患者有良好的依从性，一旦患者无法定期随访接受治疗时，可能会面 临眼底病变加速发展的危险145,且治疗存在一定的眼内炎风险。此 外，虽然PRP治疗与抗VEGF药物治疗在周边视野损失的比较中，2 年时PRP治疗周边视野缺损更明显，但在25年内，两组周边视野 的损失都在进展，到5年末没有差别138。这意味着抗VE
43、GF药物治 疗无法逆转视野丢失和无灌注区扩大的自然病程。因此，对于存在心 脑血管意外风险、依从性不佳、主观/客观因素导致无法定期随访的患 者以及出于药物经济学考量，并且基于我国现状，PRP在控制DR上 仍具有非常重要的作用。多项研究表明，与单独抗VEGF药物治疗或单独PRP治疗比较，抗 VEGF药物联合PRP治疗在视力改善上有一定的获益135, 140-143。 多项研究结果表明，与单纯PRP治疗比较，经抗VEGF药物联合PRP 治疗的患者其1年后BCVA较基线BCVA平均多增加2.42个字母95% 可信区间（CI） - 2.09 6.93，证据质量低135, 140143。抗VEGF 药物联
44、合PRP治疗可在一定程度上提高PRP治疗效果，降低PRP激 光能量和数量口46147,减少PRP引起的周边视野损害，也可一定 程度减少玻璃体积血，降低注射次数带来的医疗费用。对于IV期PDR , 早期使用抗VEGF药物可在一定程度上减缓病变向着V期或VI期进展; 对于因屈光间质混浊或其他原因暂时不能行PRP治疗时，可以先进行 抗VEGF药物治疗。糖尿病患者常常合并全身病变和视网膜静脉阻塞 等眼部病变，需对每位患者进行仔细的眼部和全身评估，在此基础上 个性化地确定治疗方案。3 .手术治疗增生期进展性DR的PPV适应证包括不吸收的玻璃体积血、PDR的纤 维增生膜、视网膜前出血、视网膜被牵拉以及牵拉
45、性视网膜脱离、牵 拉性孔源性视网膜脱离、玻璃体积血合并白内障、玻璃体积血合并虹 膜新生血管等。PPV可以去除混浊的玻璃体、积血和纤维增生膜，使 脱离的视网膜重新复位。两项荟萃分析提示，手术前抗VEGF药物治疗将有效减少手术时间及 手术中出血量，降低医源性视网膜裂孔和手术后玻璃体再积血的发生 率口48149。一项Cochrane系统评价研究表明，手术前或手术中抗 VEGF药物治疗可降低手术后玻璃体积血风险150。两项研究表明， PPV联合抗VEGF药物治疗相对于单纯PPV治疗，其1年后BCVA较 基线BCVA平均增加5.15个字母（95%CI - 0.1910.48 ,证据质量 中等）151-1
46、 52。8项研究分析发现,PPV联合抗VEGF药物治疗相 对于单纯PPV治疗，手术时长平均缩短了 21.11 min （ 95%CI - 25.99 -16.23 ,证据质量高）152-159O推荐意见5 :针对达到手术指征的PDR患者，相较于单纯PPV治疗， 有条件推荐PPV联合抗VEGF药物治疗（弱推荐，低证据质量）。推荐意见5说明：对于达到手术指征的PDR患者，PPV联合抗VEGF 药物可带来手术后视力改善的中等收益148-159。但在实施中需注意 药物和激光光凝的联合治疗等为患者提供了多样化的选择，也为临床 医生制定合适的诊疗方案提出了新的挑战。基于上述原因，有必要在我国第一版DR临床
47、诊疗指南基础上根据近 期的循证医学数据进行指南更新，以更好地指导全科医师、眼科专科 医师和眼底病专业医师。因此，中华医学会眼科学分会眼底病学组、 中国医师协会眼科医师分会眼底病学组与国家眼部疾病临床医学研究 中心基于最新的循证医学证据，根据我国社会经济发展现状，参考我 国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）4,美国眼科学会 （AAO ） 3、欧洲视网膜专家学会5等国内外DR指南,制订我国 糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）-基于循证医学修订。 本指南将有助于规范我国DR的预防、筛查、转诊、干预、全身管理 和患者教育，是一部基于我国国情和医疗卫生环境制定的DR筛查、 诊断和干预指南。1指南编写方法1.1指南制定的