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1、XX市商业银行股份有限公司自然人股东信息登记表编号：.股东姓名曾用名股权证编号证件类型证件号码工作单位职务联系电话住所紧急联系人姓名联系电话股权性质口社会自然人股口在职职工股口非在职职工股原始入股时间原始持股数量股权变动情况是否存在包括但不限于股权转让、赠与、继承等情况，口否口是 如是，具体情况为是否存在公司分红送股情况，口否口是 如是，具体情况为：目前持股数量股东类别（请在口中打5,可多选）口股东本人口股东姓名、身份证号码变更 口股东在海外定居、移民口股东本人但权利受限 口原股东死亡后的继承人口离婚分割财产成为股东 口股东受让股权口股东通过司法程序取得股权 口其他情况：是否为XX巾商业 银行
2、股份有限公 司董事、监事、高 管人员 （请在口中打 “J”，可多选）口是口否如是，身份为：董事监事高管人员股权取得方式（请 在口中打“ J”， 可多选）口原各一级支行股东/发起人、增资取得口送股口受让口继承口财产分割口依据生效判决或仲裁裁决取得口依执彳亍裁定取得口依调解协议取得口依拍卖成交取得其他：如系受让、继承、财产分割取得，请提供原股东姓名、股权数及股权证号 及取得时间。转让方姓名：转让方原持股权数：转让方股东号：交易时间：股权受限（请在口中打 可多选）无口质押冻结其他争议：如存在质押，质押股权数额： 质押期限起止日：如存在冻结，冻结股权数额：冻结期限起止日：冻结法院：冻结法律文书编号：如
3、存在查封，查封股权数额：查封期限起止日：查封法院：查封法律文书编号：股权涉诉（请在口中打 “J”，可多选）无口诉讼仲裁 如涉及，案件编号为：关联方披露 （请在口中打与XX市商业银行股份有限公司间是否存在关联关系：口有口无 如存在，所涉其他股东和关联关系是：代持股（请在口中打是否存在代他人持股：口有口无 如存在，实际出资人为：持有其他金融机构股权情况（请在口中打是否持有其他金融机构股权：口是口否如存在，金融机构为：如存在，持股数量：持股比例其他说明事项本人已认真阅读并完全理解XX市商业银行股份有限公司股权登记确权公 告的所有内容，本人确认目前持有的股权证记载的股权数量为，本次申 请确权的股权数量为股东（签名）：委托代理人（签名）：请认真阅读以下承诺，并在段尾签字或加盖公章:1 .本人承诺本股东信息登记表填写内容真实、准确、完整，并对所填写内容承担法律责任。2.本人承诺本股东持有XX市商业银行股份有限公司股份不违反中华 人民共和国公务员法、中国共产党纪律处分条例等法律法规。3.自本表签署之日起至本股东所持XX市商业银行股份有限公司在XX市商业银行股份有限公司指定托管机构托管之日止，非经XX市商业银行股承诺份有限公司书面同意，本股东不得在该股份上设置抵押、质押、其他限制性权利或采取转让等其他任何可能改变该股份权利现状的措施。股东（签名）:委托代理人（签名）:年 月日