五险一金培训(1).ppt

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1、太原市医保第一部分基本医疗保险2021/9/27 1太原市医保要选择定点医院2021/9/27 2 1、参保人员可按照就近、择优的原则，从定点医院中选择三所不同层次（三级、二级、一级）的医疗机构就医，其中应包括一所一级医院或社区卫生服务站。太原市医保2021/9/27 3 2、参保人员就医时，需携带太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册（以下简称“医疗手册”）和太原市社会保障卡（以下简称“医保IC 卡”），到定点医院专设窗口挂号，领取医疗保险专用复式处方就医。如果职工医保IC 卡丢失或未做出来时，需携带医疗手册住院就医。太原市医保2021/9/27 4太原市医保如何办理住院手续2021/9/27

2、5 3、参保人员住院治疗，须持定点医院门（急）诊医师开具的入院通知单和医疗手册、医保IC 卡，经定点医院医保部门审批后住院治疗，并需交纳起付金额和一定的押金。治疗终结后，结清应由个人自付和个人按比例支付的医疗费，其余应由统筹基金支付的医疗费由定点医院与医保中心结算。太原市医保2021/9/27 6 4、特种病种门诊 截止2010 年，门诊慢性病共有以下12 种可以由统筹基金部分支付费用：（1）肾功能衰竭后的血液透析，按定额不需报销；（2）恶性肿瘤放疗（一个季度报销一次，自付部分为20%）；（3）脏器移植后服用国产的抗排异药（一个季度报销一次，自付部分为20%）；太原市医保2021/9/27 7

3、（4）高血压级，极高危，月补助100 元；（5）冠性病合并急性心梗，月补助140 元；（6）脑血管后遗症致神经功能缺损，月补助100 元；（7）糖尿病合并心脏病，月补助160 元；（8）糖尿病合并视网膜病变，月补助160 元；（9）糖尿病合并肾病，月补助160 元；太原市医保2021/9/27 8（10）糖尿病合并肢端坏疽，月补助160 元；（11）肺源性心脏病（一个季度报销一次，自付部分为20%）；（12）恶性肿瘤晚期术后化疗（一个季度报销一次，自付部分为20%）。以上慢性病需要申报，经选择的首诊医院初审、太原市医疗保险中心组织的专家复审、首诊医院公示后无异议的，于次年一月才能享受。太原市医

4、保2021/9/27 9 申报时需携带住院病历，选择山大一院、山大二院、省人民医院、省心血管病医院、太原市中心医院和省肿瘤医院六家医院中的一所作为自己的首诊医院，到首诊医院的医保科进行申报。申报时间为每年的5 月1 日5 月31 日、11 月1日11 月30 日。确定为门诊慢性病的患者只能在申请的首诊医院进行治疗、报销，一年之内不能变更。太原市医保2021/9/27 10 5、定点医院经批准可设立家庭病床。参保人员因脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需入治家庭病床时，需携带医疗手册、医保IC 卡到定点医院，经主治医师开具家庭病床审批表（须科主任签字），单位和医院医保科盖章并签注意见后到市

5、医疗保险中心医疗管理科审核，批准后，到定点医院办理家庭病床入院手续。家庭病床的结算与住院结算相同。太原市医保2021/9/27 11 6、家庭病床限住两个月。两个月后需继续住家庭病床的，重新办理审批手续。7、在家庭病床诊疗中，医患双方应严格按市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定执行，期间不得在定点医院同时住院治疗。太原市医保2021/9/27 12 9、定点医院应严格执行国家、省制定的基本医疗保险甲、乙类药品目录。未经参保人员同意，不得随意使用甲、乙类药品目录以外药品，必须使用时，需征得患者的同意。经山西省药品监督管理局批准的医院制剂可列入使用范围。10、就医流程图(培训).doc太原市医保2

6、021/9/27 13二、社会保障IC 卡太原市医保2021/9/27 14太原市医保社保IC卡的作用？2021/9/27 15 1、参保人员每人发给一张社会保险障卡（又称“医保IC 卡”），有两个作用：一是参保人员身份的识别；二是在太原市医保定点机构进行就医和购药消费。太原市医保2021/9/27 16 2、社保卡使用方法：（1）参保人员可用本人社会保障卡支付在定点医疗机构门诊发生的医疗保险目录范围内的甲、乙类药品和检查治疗费用。卡内金额不足支付的，个人自付。（2）参保人员可用本人社会保障卡支付在定点医疗机构发生的医疗费用中的起付线和进入统筹计算的个人自付部分。太原市医保2021/9/27

7、17（3）参保人员可持本人社会保障卡、定点医疗机构加盖药品外购专用章的处方在定点零售药店购买医疗保险目录范围内的甲、乙类药品。太原市医保2021/9/27 18 3、太原市社会保障卡的密码：（1）为了卡的使用安全，专为每一张太原市社会保障卡设置一个密码。太原市社会保障卡在发卡时己存储卡的初始默认密码为(“123456”）。参保人员在领到太原市社会保障卡后，应及时修改卡密码，以防止卡遗失而被他人盗用。太原市医保2021/9/27 19（2）参保人员应牢记本人的太原市社会保障卡密码，在使用中若三次密码输入不正确，则卡就会被锁定终止使用。在这种情况下，参保入员持被锁的太原市社会保障卡、本人身份证或医

8、保诊疗手册到社会保障大厦一层社会保障卡维护业务窗口进行解锁。太原市医保2021/9/27 20 5、太原市社会保障卡遗失、补做、领取（1）若太原市社会保障卡不慎遗失，参保人员应持本人身份证或医保诊疗手册在社会保障大厦三层太原市医疗保险中心40 号、41 号太原市社会保障卡维护业务窗口或者到开通卡挂失业务的定点机构（目前有万民、仁和、长城、益源和同仁堂大药房）及时申请办理挂失。太原市医保2021/9/27 21（2）太原市社会保障卡遗失办理了挂失登记的，十天后，持太原市社会保障卡挂失通知单、本人医保诊疗手册和卡工本费25 元到社会保障大厦第一层太原市社会保障卡补做窗口办理补做。在补做窗口开太原市

9、社会保障卡缴费凭证，凭加盖财务收讫章的太原市社会保障卡缴费凭证正式制卡。太原市医保2021/9/27 22（3）太原市社会保障卡损坏后需要补做的，参保人员持坏卡、本人身份证或医保诊疗手册和卡工本费25 元到社会保障大厦一层太原市社会保障卡补做窗口办理注销重做。在补做窗口开太原市社会保障卡缴费凭证，凭加盖财务收讫章的太原市社会保障卡缴费凭证正式制卡。太原市医保2021/9/27 23 6、参保人员持本人身份证或医保诊疗手册和加盖财务收讫章的太原市社会保障卡缴费凭证在社会保障大厦一层太原市社会保障卡领卡窗口领取。领取新卡后，应及时修改密码，同时进行卡圈存，将个人帐户金额(包含旧卡余额)转存到新卡上

10、。太原市医保2021/9/27 24太原市医保个人帐户划入标准？2021/9/27 25 7、基本医疗保险个人帐户划拨比例为:(1)在职职工46 周岁以下的按本人缴费用基数的2.8%划入:(2)在职职工46 周岁(含46 周岁)以上的按本人缴费用基数的3.9%划入;(3)退休人员按本人退休金的5%划入;离休干部每年2500 元一次性划拨到个人帐户。注:参保人员周岁以生日判定。太原市医保2021/9/27 26 8、太原市社会保障卡上的进帐时间(1)每年年初，等 核定完缴费工资基数后，单位才可以申报报表，缴费，然后中心财务记实收帐，金额就划拨到个人帐户上了。一般每年到6 一7 月份个人帐户金额才

11、能入帐。太原市医保2021/9/27 27 9、太原市社会保障卡在日常使用时的注意事项：（1）太原市社会保障卡只限参保人员本人使用，不得转借。（2）在使用太原市社会保障卡的过程中，要严格按照计算机系统程序提示来操作，尤其在圈存、读写卡时一定要注意，等计算机提示可以拔卡后，方可将卡拔出，否则会造成卡的损坏。太原市医保2021/9/27 28（3）应妥善保管，切勿随意涂改、弯折卡片，以免卡片折断或损坏。（4）应保证卡芯片金属触点清洁干燥，避免接触酸碱性物质。当金属触点污浊时，可使用中性清洁剂清洗，切勿使用硬物刮擦。（5）应避免卡片接近高温物体，以防卡片遇热变形或损坏。太原市医保2021/9/27

12、29（6）应避免卡芯片金属触点接触强电或超过1500V 的静电，以防卡芯片损坏。（7）应避免卡片接近高磁场环境，以防卡片遇磁受损。太原市医保2021/9/27 30三、就诊费用结算太原市医保2021/9/27 31太原市医保医疗费用怎么结算2021/9/27 32 1、参保人员在定点医院门诊就医，在定点零售药店购药，其小额费用先从个人帐户中直接与医院、药店结算。个人帐户不足支付的，由参保人员自付。纳入统筹基金支付范围的大额门诊医疗费如门诊慢性病，由参保人直接到首诊医院结算报销。太原市医保2021/9/27 33 2、参保人员在定点医院住院，起付标准及其以下费用由参保人员自付。起付标准以上，最高

13、支付限额以下费用，由统筹基金和个人按规定比例分别支付。起付标准费用为：一级医院400 元；二级医院600 元；三级医院800 元。尚未评定等级医院的医疗机构，起付标准按照该医院的规模比照相对应的等级医院降一等级执行。在一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半执行；三次以后不再设起付标准。太原市医保2021/9/27 34 3、参保人员住院个人负担比例，不同等级医院分别按照统筹基金支付的费用分段计算、累加支付，即：一级医院:4005000 元（含5000）个人负担15%；5000-15000 元（含15000）个人负担13%；15000-50000 元个人负担11。太原市医保2021/9/27

14、35 二级医院:6005000 元（含5000 元）个人负担17%；500015000 元（含15000）个人负担15%；1500050000 元个人负担13%。三级医院:800-5000 元（含5000 元）个人负担19%；500015000 元（含15000）个人负担17%；1500050000 元个人负担15%。太原市医保2021/9/27 36 退休人员起付标准和最高支付限额与在职职工相同，住院个人自付比例为在职职工的一半。起付标准和最高支付限额根据上半年度社会平均工资每年调整、公布一次。2010 年基本医疗保险最高支付限额为50000 元。太原市医保2021/9/27 37医疗机构级

15、别与医院等级对照表太原市医保医疗保险定点医院级别一级 二级 三级卫生行政部门评审的医院等级一级甲等、一级乙等、一级丙等、二级乙等、二级丙等、三级丙等社会办医二级甲等、三级乙等三级甲等2021/9/27 38太原市医保医院名称 医院等级 医院名称 医院等级山西省人民医院 三甲 山西中医学院第三中医院 二甲山医一院 三甲 山西省荣军医院 二甲山医二院 三甲 山西省烧伤救治中心 二甲二六四医院 三甲 万柏林区中心医院 二乙山西省眼科医院 三甲 杏花岭区中心医院 二乙山西省心血管疾病医院 三甲 兴安化学厂医院 二乙山西省中医药研究院 三甲 太钢曙光医院 二乙山西省肿瘤医院 三甲 迎泽区中心医院 二乙山

16、西现代女子医院 三甲 太原化肥厂职工医院 二乙太原市中心医院 三乙 小店区人民医院 二乙太原市妇幼保健医院 三乙 太原市杏花岭区中医医院 二乙武警总队医院 三乙 太原中西医结核医院 二乙太钢医院 三乙 大众机械厂职工医院 一甲太铁中心医院 三乙 太航仪表厂职工医院 一甲太原市人民医院 二甲 市建总公司职工医院 一甲太原第二人民医院 二甲 山西机床厂职工医院 一甲铁三局中心医院 二甲 中心医院集团第四医院 一甲铁十二局中心医院 二甲 四建集团职工医院 一甲2021/9/27 39太原市医保医院名称 医院等级 医院名称 医院等级铁十七局中心医院 二甲 矿机医院 一甲晋中市中医院 二甲 山西新华化工

17、厂职工医院 一甲太原化工厂职工医院 二甲 太原市东山煤矿职工医院 一甲太原市第七人民医院 二甲 太原市精神病疗养院 一甲太原市和平医院 二甲 阳曲县精神病医院 一甲太原市商业职工医院 二甲 晋安医院 一甲太钢迎新医院 二甲 江阳化工厂职工医院 一甲中国辐射防护研究院附属医院 二甲 太原纺织职工医院 一甲山西省一九医院 二甲 太原迎泽医院 一甲山医三院 二甲 太原市康复医院 一甲太原市精神医院 二甲 晋机职工医院 一甲太原市结核病医院 二甲 太原狮头水泥厂职工医院 一乙太原市传染病医院 二甲 太原公交公司职工医院 一乙太原市中医医院 二甲 太原磷肥厂职工医院 一乙大同铁路中心医院 二甲 东方机械

18、厂职工医院 一乙山西省第二人民医院 二甲 杏花岭区康复医院 一乙山西中医学院第二中医院 二甲 黄寨精神病医院 一乙山西肛肠医院 二甲 山西机器厂职工医院 一乙2021/9/27 40太原市医保住院的费用是如何计算呢？2021/9/27 41 例如：张某在职职工在省人民医院住院，该职工为2001 年度内的首次住院，发生的医疗费用32800 元，并且全部为基本医疗保险甲类药品费用，则出院时医疗费用结算如下：（1）省人民医院为三级医院，住院起付标准为800 元，则纳入统筹计算的医疗费用为32800 元-800 元=32000 元；（2）32000 元分档累加计算方法是：第一档：0-5000 元部分，

19、档内金额5000 元，个人自付500019%=950 元太原市医保2021/9/27 42 第二档：5000-15000 元部分，档内金额15000 元，个人自付1500017%=2550 元 第三档：15000 元以上部分，档内金额（32000-5000-15000=12000 元），个人自付1200015%=1800元（3）上述三档个人自付共为：950+2550+1800=5300 元，加上个人自付的800 元起付标准，出院结算时自付为800+5300=6100 元，统筹基金支付32800-6100=26700 元。太原市医保2021/9/27 43 4、参保人员急诊医疗费用，起付标准及其

20、以下费用本人自付；起付标准以上，最高支付限额以下的费用本人自付30%，统筹基金支付70%。5、转异地就诊，医疗费先由参保人员垫付，出院后到市医保经办机构报销。个人自付比例为在太原市三甲医院自付比例的基础上提高5%，并比照本办法第三条有关规定报销。太原市医保2021/9/27 44 6、在异地居住的退休人员和长期在外地工作的参保人员在当地就医时，其费用先由本人垫支，出院后到市医疗保险中心报销。急诊、住院、家庭病床按太原市同等级医院报销的规定执行，先由本人垫支，出院后到市医保经办机构按照第三条有关规定报销。太原市医保2021/9/27 45 7、因公出差、探亲、节假日外出期间，参保人员因急、危、重

21、病在外地急诊住院的，医疗费用先由本人垫支，出院后到市医保经办机构报销，起付标准以上，最高支付限额以下，个人自付30%，统筹基金支付70%。太原市医保2021/9/27 46 8、对因自然灾害、突发性疾病流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由政府综合协调解决。对超出基本医疗范围的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。9、参保人员因工伤、生育发生的医疗费用，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金中支付；未参加统筹的，由所在单位负责解决。太原市医保2021/9/27 47 10、如果参保人员住院时单位欠费，参保人员也必须按医保住院，费用上传，个人全部垫付费用，

22、待单位补交费用后根据补交情况回医保中心报销（单位欠费不能超过三个月，否则所发生的医疗费用医保中心不予报销），跨年度的医疗费用（包括异地人员）如患者出不了院需在下年继续治疗的，请于当年12 月31 日前办理一次结算手续，于次年的三月三十一日前办理报销。太原市医保2021/9/27 48 11、如职工参保后不按医保住院，所发生的费用不予报销。12、当参保患者发生的医疗费用达到统筹基金支付的90%时，需到医保中心大病理赔窗口领取预警通知书，提前通知人寿保险公司，在出院后才能及时办理超封顶线以上费用的报销。太原市医保2021/9/27 49四、药品目录太原市医保2021/9/27 50太原市医保什么是

23、药品目录2021/9/27 51 1、现在药品目录分为三目录，即甲类、乙类、丙类。2、甲类和乙类药品在基本医疗保险药品目录范围内，其中甲类药品是指疗效稳定、价格低廉的药品，其费用全部纳入统筹基金支付范围。乙类药品是指疗效稳定、价格相对高的药品，其费用个人先自付10%，统筹支付90%。3、丙类药品不在基本医疗保险药品目录范围，需参保人员全额自负。太原市医保2021/9/27 52五、诊疗项目太原市医保2021/9/27 53 1、诊疗项目也分为甲类、乙类和丙类。2、甲类和乙类诊疗项目在基本医疗保险诊疗项目范围内，甲类费用全部纳入统筹基金支付范围；乙类诊疗项目费用个人自付20%，统筹支付80%。太

24、原市医保2021/9/27 54 3、丙类诊疗项目不在基本医疗保险诊疗项目范围，需参保人员全额自负。如点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术，各种减肥、增胖、增高项目，各种健康体检等非疾病治疗项目；义齿、义眼、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法和保健性营养疗法；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目等等。太原市医保2021/9/27 55太原市医保健美疗法2021/9/27 56太原市医保减肥治疗2021/9/27 57太原市医保音乐疗法2021/9/27 58 4、床位费：三

25、级医院为每人每天10 元，二级医院每人每天9 元，一级医院每人每天7 元。太原市医保2021/9/27 59六、急诊就医太原市医保2021/9/27 60太原市医保患危、急、重病就医2021/9/27 61 1、参保人员因患危、急、重病急诊救治时，可就近选择定点医院，也可就近选择非定点医院。在非定点医院抢救治疗的，要在一周内持所在救治医院出具的诊断建议书、急诊接诊病历等到定点医院办理急诊转诊手续。2、对于大面积心肌梗塞、各种原因引发的颅内出血等不宜搬动的急诊参保人员，要在病情稳定后及时转回定点医院治疗。太原市医保2021/9/27 62太原市医保急诊费用报销2021/9/27 63 3、急诊费

26、用报销：参保人员急诊抢救治疗后，经诊断，不需转住院继续治疗的，视为门诊，急诊医疗费用不予报销。参保人员在我市定点医院急诊就医抢救治疗后，经诊断，需转住院继续治疗的，或经抢救无效死亡的，达不到所在医院的起付标准的费用本人自付。起付标准以上最高支付限额以下的，属三个目录支付范围的费用本人自付30%，统筹基金支付70%。太原市医保2021/9/27 64（3）急诊费用与住院费用分开结算（包括在同一医院的急诊转住院情况）。在同一医疗年度内，急诊起付线不享受减免政策。太原市医保2021/9/27 65 4、符合报销急诊费用的，需提供以下材料：（1）医疗手册；（2）特殊就医申请表一式三份（单位、医院写明抢

27、救经过并盖章）；（3）医疗费用报销申请单一式一份（单位盖章）；（4）急诊发票（医院盖章）；（5）急诊病历（医院盖章）；（6）出院证或死亡证明（医院盖章）。太原市医保2021/9/27 66七、外出期间就医太原市医保2021/9/27 67太原市医保外出期间患危、急、重病就医2021/9/27 68 1、参保人员因公出差、探亲、节假日外出期间等因危、急、重病在异地急诊住院的，应在三日内通知本单位，参保单位要在七日内给市医疗保险中心医疗管理科报告备案。否则，超过规定时间的，市医疗保险中心不予受理，所发生的医疗费用不予报销。太原市医保2021/9/27 69 2、探亲、节假日外出期间发生异地急诊住院

28、，需提供以下材料：（1）医疗手册；（2）特殊就医申请表一式三份（单位盖章）；（3）医疗费用报销申请单一式一份（单位盖章）；（4）急诊就医手册及相关急诊资料（医院盖章）；太原市医保2021/9/27 70太原市医保（5）急诊转住院后的住院发票（医院盖章）；（6）费用汇总明细（医院盖章）；（7）住院病历复印件（包括住院病历首页，出入院记录、医嘱，医院盖章）；（8）出院证或死亡证（医院盖章）；（9）探亲对象所在地的户口复印件及派出所出具的双方关系证明。2021/9/27 71 3、因公出差期间发生急诊住院，需提供以下材料：（1）医疗手册；（2）特殊就医申请表一式三份（单位盖章）；（3）医疗费用报销申

29、请单一式一份（单位盖章）；（4）急诊就医手册及相关急诊资料（医院盖章）；太原市医保2021/9/27 72（5）急诊转住院后的住院发票（医院盖章）；（6）费用汇总明细（医院盖章）；（7）住院病历复印件（包括住院病历首页，出入院记录、医嘱，医院盖章）；（8）出院证或死亡证（医院盖章）；（9）单位出具的出差证明（证明中注明出差地点、时间、原因、所在地电话等）。太原市医保2021/9/27 73 4、其它规定：以上医院所出具的材料必须加盖医院的章；如使用血液制品和白蛋白的，需提供化验单和抢救证明。太原市医保2021/9/27 74八、异地就医太原市医保2021/9/27 75太原市医保什么是异地就医

30、？2021/9/27 76 1、医疗保险异地备案条件 符合以下条件之一的，可申请办理医疗保险异地备案手续：（1）回农村本人原籍或爱人原籍长期居住的退休人员；（2）户口转往异地并长期居住异地的退休人员；（3）回城市本人原籍或爱人原籍长期居住，且领取异地暂住证一年以上的退休人员；太原市医保2021/9/27 77（4）因特殊原因随父母、子女等长期居住，且领取异地暂住证一年以上的退休人员；（5）异地购买住房并长期居住，且领取异地暂住证一年以上的退休人员；（6）已在工作单位异地办事机构工作一年以上的在职职工。太原市医保2021/9/27 78 2、办理备案手续应报送的资料：（1）办理回农村原籍长期居住

31、的退休人员异地备案手续，须携带已转回农村的户口复印件或村委会出具的居住情况证明，回农村爱人原籍的，还须携带其爱人原工作单位出具的证明材料；（2）办理户口转往异地并长期居住异地的退休人员异地备案手续，须携带户口簿原件和复印件、社区或村委会出具的居住情况证明；太原市医保2021/9/27 79（3）办理回城市原籍长期居住、且领取异地暂住证一年以上的退休人员异地备案手续，须携带暂住证原件和复印件、社区出具的居住情况证明，回城市爱人原籍的，还须携带其爱人原工作单位出具的证明材料；（4）办理因特殊原因随父母、子女等长期居住，且领取异地暂住证一年以上的退休人员异地备案手续，须携带退休人员原工作单位出具的证

32、明其基本情况的正式文件、暂住证原件和复印件、社区出具的居住情况证明；太原市医保2021/9/27 80 3、关于异地就医医院的选择 选择异地就医医院，应在异地定点医院中选择，共选三所：应在乡镇医院或一级医院中选一所，在二级、三级医院中各选一所。其中，三级医院指三级甲等医院，二级医院指二级甲等医院、三级乙等医院，其余医院为一级医院。太原市医保2021/9/27 81 4、异地备案时限要求 各单位应在参加医疗保险三个月内，将异地备案手续办理完毕。在医疗保险异地备案之前发生的住院医疗费，一律自行负担。太原市医保2021/9/27 82 5、取消、变更异地备案 异地备案已满一年且丧失异地备案条件的，经

33、申请可取消异地备案。异地备案已满一年且确须变更选择的医院的，经申请可变更异地备案选择的医院。太原市医保2021/9/27 83 6、异地备案人员医保IC 卡中余额的退付 从2006 年1 月1 日起，医疗保险异地备案每满2 年的，可申请退付医保IC 卡中余额一次。太原市医保2021/9/27 84 7、异地备案人员就医报销管理（1）异地备案参保人员在所选定的定点医院发生医疗费用后，必须在五日之内通知单位，同时单位承办人以书面形式通知医保中心医疗管理科；太原市医保2021/9/27 85（2）异地备案人员在备案医院治疗有困难的，可由其备案的最高级别医院转往当地的三级甲等医院或专科医院诊治，同时填

34、写太原市城镇职工基本医疗保险转诊审批表（一式三份）、转诊建议书，报市医保中心管理科备案。太原市医保2021/9/27 86(3)在山西省境内办理异地备案的参保人员在备案医院治疗有困难的，可由其备案的最高级别医院转往统筹地区的三级甲等医院或专科医院诊治，同时填写太原市城镇职工基本医疗保险转诊审批表（一式三份）、转诊建议书，报市医保中心管理科备案。(4)异地备案人员发生医药费后必须在三个月之内办理报销手续；太原市医保2021/9/27 87(5)报销时需提供以下材料：医疗手册、太原市城镇职工基本医疗保险异地安置和长期驻外人员医疗费用报销申请单与医疗费用报销申请单（一式一份）（单位盖章）、正规有效发

35、票、出院证、费用汇总明细（医院出具的资料均要医院盖章）；太原市医保2021/9/27 88(6)异地备案人员因危、急、重病未在其备案医院发生的医疗费用可按急诊报销。(7)异地备案前发生的医疗费不予报销。太原市医保2021/9/27 89九、转诊、转院太原市医保2021/9/27 90太原市医保如何办理转诊转院手续？2021/9/27 91 1、参保人员因病转诊转院，采取定点医院逐级转诊转院制度，即转上不转下。2、因定点医院条件所限，需转往本市上一级定点医院诊治时，参保人员须持科主任提出的转诊意见，定点医院医保部门开具的转诊建议书，到上一级定点医院转诊就医。太原市医保2021/9/27 92 3

36、、在统筹地区治疗有困难的可以转往北京、上海、天津三级甲等医院或专科医院。符合转诊条件的患者可直接在有转诊资格认定医院办理转出手续。太原市医保2021/9/27 93(1)肿瘤患者需经“山西省肿瘤医院”办理转出手续；(2)专科疾病要经“专科医院”办理转出手续；(3)综合性疾病要经“省人民医院、山医一院、山医二院”办理转出手续；(4)如果是专科性疾病在综合性医院治疗时需转往京津沪时，要到专科医院补办手续。太原市医保2021/9/27 94 4、转诊转院在本市内不得转往非定点医院；省外不得转往营利性医院，否则费用自理。5、转诊医疗费用审批报销办法(1)转诊的医疗费用，先由参保患者垫付。转院治疗结束后

37、到办理转出手续的定点医院医保科报销。个人自付比例为在太原市三甲医院自付比例的基础上提高5%。太原市医保2021/9/27 95(2)转诊治疗，只报销住院期间发生的费用；(3)转诊患者只报销经核定的住院基本医疗费用，病人入住超标准病房及超目录标准收费，到经营型医疗单位诊治和使用自费药、自费项目范围的费用均不予报销；(4)凡未经定点医院、市医保中心审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用，一律不予报销太原市医保2021/9/27 96第二部分生育保险待遇太原市医保2021/9/27 97太原市医保生育保险待遇有那些？2021/9/27 98 1、生育津贴：相当于职工产假期间的工资。月生育津贴标

38、准为本人缴纳养老保险费的当年月缴费工资。2、生育住院期间的医疗费用：住院费、药品费、手术费、治疗费。3、生育死亡遗属津贴：丧葬补助费、一次性抚恤费、遗属生活困难补助费。太原市医保2021/9/27 99四、待遇标准太原市生育保险2021/9/27 100太原市生育保险生育保险待遇领取标准2021/9/27 101 1、计划内或采取节育措施失败怀孕，按下列标准享受：生育津贴：不满4 个月流产，享受半个月；满4 个月引（流）产享受一个半月。生育医疗费：不满4 个月流产，为100 元；满4 个月引（流）产，为300 元。太原市生育保险2021/9/27 102 2、符合晚育规定满24 周岁计划内生育

39、一个孩子的，按下列标准享受：生育津贴：顺产、助产（难产）、剖宫产为4 个月；符合上述条件，并采取长效节育措施并领取了独生子女证的，享受期限为6 个月。生育医疗费：顺产为1100 元；助产为1300 元；剖宫产为2100 元。临产检查费：100 元。太原市生育保险2021/9/27 103 注：助产是指生育女职工在分娩过程中实行了阴道手术的可以享受助产中的难产待遇。主要有三种情况：胎头吸引器助产、产钳助产、臀位助产。3、不符合晚育规定条件或符合政策规定生育二孩以及计划内怀孕7 个月以上流产或孩子未成活，按下列标准享受：太原市生育保险2021/9/27 104 生育津贴：顺产3 个月；助产（难产）

40、、剖宫产3 个半月。生育医疗费：顺产为1100 元；助产（难产）为1300 元；剖宫产为2100 元。临产检查费：100 元。太原市生育保险2021/9/27 105 4、多胞胎产（计划内生育）：生育津贴：享受标准在3 个半月基础上每多生一胎增加半个月。生育医疗费：享受标准为2100 元。临产检查费：100 元。太原市生育保险2021/9/27 106 5、领取生育保险待遇需提供以下材料：（1）准生证；（2）婴儿出生证；（3）出院证（医疗证明）；（4）医疗费用结算单（出院发票）；（5）享受6 个月生育津贴者还需携带独生子女证和长效节育证；（6）太原市企业职工生育保险金付款凭证。太原市生育保险2021/9/27 107行政部人力资源科祝愿大家身体健康快乐长寿2021/9/27 108行政部人力资源科本地五险一金的查询方式1、养老保险：http:/109