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1、医院感染管理制度临床科室感染管理小组工作制度 一、临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理部门的有关工作。二、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。三、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。四、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，防止扩散。五、监督检查本科室抗菌药物使用情况。六、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。七、督促本科室人员执
2、行无菌操作技术，清洁消毒隔离制度。八、做好对卫生员、陪住及探视者的卫生宣教工作。九、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗垃圾转运，消毒液等监测工作及记录。十、临床科室做好院感病例分析及整改措施工作。十一、临床科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。医院感染培训制度1.全体人员都必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、控制医院感染相关知识的培训。2.医务人员应当掌握有关与本职工作有关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。3.工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。4.医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业
3、知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。5.新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续医学教育课程和学术交流活动。医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。6.医院感染管理办公室每年进行全院性医院感染知识培训1-2次，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。消毒灭菌管理制度 1.进入人体组织或无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创伤的医疗器具必须一人一用一灭菌。4.消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关
4、规定。一次性医疗器械和器具不得重复使用。5.可重复使用的医疗器械集中处置，一般患者使用的医疗器械和物品，在冲净明显污染直接放入器械回收车；传染患者或特殊感染患者用过的医疗器械、器具、用品，套双层黄色袋密闭后放入器械回收箱，由消毒供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。6.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能使用物理方法消毒的物品应选用化学方法。7.根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂，应了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。8.更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌的
5、容器进行灭菌处理。9.使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。10.甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。医院感染病例监测及报告制度 1.临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师在24小时内填报“医院感染病例登记表”的相关项目上报医院感染管理办公室，患者出院时主管医师应填写“医院感染病例调查表”和“医院感染病例登记表”。2.临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理患者时，对感染人群进行重点观察。3.确诊为传染病的医院感染病例，除
6、向医院感染管理办公室报告外，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。4.各科室医院感染监控医师应承担本科室与医院感染病例 诊 断、预 防 与 控 制 工 作，做 好 相 关 登 记。5.医院感染管理办公室对科室上报病例情况进行核实，每季进行统计、汇总、分析。6.专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病例等，发现医院感染病例督促报告。医院感染暴发的报告与控制制度 1.成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。2.制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。3.建立有效的医院感染监测制度，开展全院综合性监测、目标性监测，及时
7、发现医院感染暴发倾向和隐患。4.发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定的时间内立即报告医院感染管理办公室。5.医院感染管理办公室接到科室报告后，立即进行现场流行病学调查，如有医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于12小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。6.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。7.确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的原因，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。8.暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由采购
8、部门统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须所取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌
9、医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。4.保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5.物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距离地面20厘米，离墙10厘米，不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用部门。6.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7.使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理办公室、药剂科及采购部门。8.一次性使用无菌医疗用品用后，须统一收集、集中处置，禁止
10、重复使用和回流市场。9.医院感染管理办公室须履行对一次性使用无菌医疗用品的管理和回收处理的监督检查职责。10.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历中。环境及消毒灭菌监测制度 1.压力蒸汽灭菌 1.1工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。1.2化学监测常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。1.3 B-D试验：每日一次。1.4生物监测：每周一次有植入物时每锅进行生物监测
11、；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。2.紫外线 2.1日常监测：登记照射时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。2.2强度监测：每半年一次。2.3监测仪器每年校正一次。3.消毒剂 3.1化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。3.2生物监测：消毒剂每季度进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。4.内窥镜4.1各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季度进行生物学监测，不得检出致病性微生物。4.2各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜 胸腔镜等）活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。5.每
12、月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。6.污水、污物6.1污水余氯每日2次监测。6.2每季度进行一次粪大肠杆菌监测。7.重点科室环境按要求进行监测。手卫生管理制度 1.医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。2.手术室、产房、介入医学科、重症医学科、新生儿室、母婴室、血液净化科、烧伤病房、产房、介入医学科感染性疾病科、口腔科、消毒供应室、检验科（细菌室）等重点部门必须采用非手触式水龙头开关；其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。3.洗手建议使用洗手液，如使用固体肥皂应保持干燥。4.应配备一次性干手纸或干手器等干手物品，手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
13、5.洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。6.洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程说明图。7.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。8.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。9.当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。10.下列情况应进行洗手与卫生手消毒：10.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。10.2接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。10.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。10.4进行无菌操作、接触清洁、
14、无菌物品之前。10.5接触患者周围环境及物品后。10.6处理药物或配餐前。11.当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。12.外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。13.医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。14.摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。15.外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。16.手
15、卫生合格标准：16.1卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2 16.2外科手消毒：监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2医务人员职业安全防护制度 1.医务人员职业安全防护措施应当遵循标准预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。2.医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。2.1医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离
16、衣或者围裙。2.3医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。3.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5.使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。6.干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到400C以下再开箱，以防炸裂。7.压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查
17、措施应按厂方说明书的要求严格执行。8.接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上应及时用清水清洗。医疗废物处置管理制度 1.认真贯彻执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录等法律法规。2.科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。3.对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。4.各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。5.使用防渗漏、防遗撒的专用运输工
18、具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。6.对回收处置的医疗废物进行登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。7.禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。8.医疗废物不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。9.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌
19、种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。10.发生医疗废物流失、泄露、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致患者提供医疗救护和现场救护。上报医院感染管理办公室，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。医疗废物管理责任制 为进一步落实医疗卫生机构医疗废物管理办法，规范医疗废物管理，有效防止医疗废物对人体健康和环境产生危害，将责任落实到人，特制定本院医疗废物管理责任制。1.院长为本院医疗废物管理的第一责任人，确保医疗废物的安全管理。2.后勤社会化管理办公室为本院医疗废物管理的直接责任科室，指定专人负责
20、医院医疗废物的收集和无害化处理。3.医院各科室实行医疗废物管理责任制，科主任、护士长为科室医疗废物管理第一责任人，对本科室产生的医疗废物按要求进行管理、处置，科室工作人员将治疗检查过程中产生的医疗废物按要求进行分类收集，定点放置，确保医疗废物不乱放、不混装、不流向社会。4.各科室产生的医疗废物由后勤社会化管理办公室指派专人回收医疗废物暂存处，并做好登记和签名。5.院感办认真履行职责，对医疗废物管理工作提供指导，协同后勤社会化管理办公室检查、督导各科室对医疗废物处置全过程中各项工作的落实情况，牵头制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案，确保医疗废物的安全管理。6.各科室各级人员要认真按照
21、医疗机构医疗废物管理办法要求，认真履行职责，重视医疗废物的管理。医院对出现问题的科室、人员追究相关责任，严加处罚。医疗废物监督控制管理制度 一、医疗废物分类收集工作制度 1.根据医疗废物分类目录，对医疗废物实行分类收集。2.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于标有医疗废物警示标识的黄色垃圾袋或容器内。3.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。4.感染性废物要密闭运送，进行无害化处理。5.放射性医疗废物置红色垃圾袋，处理按国家有关规定、标准执行。6.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处理。7.传染病病人
22、或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装袋，并及时密封。8.放入垃圾袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。9.使用后的各种针头、穿刺针、刀片等锐器，直接放入利器盒内，密封后装入医疗垃圾袋，进行无害化处理。二、医疗废物专人管理制度1.医院成立医疗废物管理办公室，设在后勤社会化管理办公室。由后勤社会化管理办公室主任具体负责。2.后勤社会化管理办公室指定专人负责医疗废物的回收工作。3.制定医疗废物管理责任制，将责任落实到人，层层把关，确保医疗废物的安全管理。三、医疗废物相关工作人员培训制度1.院感办及医疗废物管理办公室定期组织对医疗废物相关人员进行培训。2.培训范围：凡是工作
23、中涉及到医疗废物的各种医护技工勤人员。收集、运送、处理医疗废物的各种人员。新上岗、更换人员及进修实习人员。3.培训内容 明确管理医疗废物的目的。医疗废物的危害。医疗废物的分类、包装收集、运送、处置。处理医疗废物时的个人防护措施。4.培训形式：培训采取院科两级的形式进行，院级培训到科主任、护士长，科级培训由主任、护士长组织进行。四、医疗废物产生地点工作制度 1.各科室对产生的医疗废物严格按要求进行分类收集，感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不混合收集。2.使用后的各种针头、穿刺针、刀片等利器，直接放入利器盒内，密封后装入医疗垃圾袋，非利器性医疗废物放入医疗废物包装袋内，进行无害化处理
24、。3.各种医疗废物定点放置，放置点设有明显医疗废物警示标识，包装物按要求统一标有警示标识。4.各种医疗废物每日由专人回收，做到日产日清。被服管理制度 1.洗衣房负责院内被服的供给、收集、发放、洗涤、清点、运送、周转等各项工作。2.各病区负责患者被服的发放使用。3.护理部负责被服类各项管理流程的监督与指导。4.洗衣房布局：严格划分污染区与清洁区。污染区包括被服收集、分检、处理、消毒等场所；清洁区包括干净被服缝补、折叠、储存区、发放区和办公区等场所。严格禁止污染区物品进入清洁区及人员逆流往返。5.病区管理：病区内一般患者衣被与有明显无人的患者衣被分别放置。严禁污染被服存放于清洁区、走道、消防通道等
25、区域。严禁在病房内清点污染性衣物。传染病房污染衣被经预处理消毒后方可运出病区，工作人员应戴手套和口罩，穿隔离衣。6.被服转运：车辆专用，不得混用，并有明显清洁及污染被服的标志。收污车辆每日应使用含氯消毒剂擦拭消毒并做好记录；接运隔离病房、烧伤病房及有明显污染衣被后的推车应用1000mg/L有效氯擦拭消毒，待干后方可使用。消毒隔离制度 1.严格遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应采取先清洗干净再消毒或灭菌的方法。感染患者用后的医疗用品应采取先消毒再清洗干净再消毒或灭菌的方法。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭
26、菌处理。2.灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。3.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。凡耐热耐湿物品，灭菌应首先物理灭菌法。不耐热物品，如各种导管、精密仪器、内窥镜等，可选用等离子低温灭菌，或化学灭菌法，如2%戊二醛浸泡10小时灭菌等。凡不能使用物理法消毒、灭菌的物品应选用化学方法，根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。4.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更
27、换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。5.患者使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机面罩、管路、婴儿暖箱要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为无菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接 头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期更换消毒。6.执行卫生部医务人员手卫生规范。7.病房应定时通风换气，地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒。抹布应有不同使用区域的标识，使用后按要求洗净、消毒、再晾干。8.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。手术室医院感染管理及消毒隔离制度 1.手术室的建
28、筑布局、功能划分和空气净化要符合中华人民共和国（GB5033-2002）医院洁净手术部建筑技术规范，做到洁污区域分开，功能流程合理。区域标识明确，有实际屏障。设清洁通道和污染通道，消毒物品有清洁通道进入，污染物品经污染通道送出。分别设工作人员出入口与患者出入口。并设隔离手术间。2.手术室墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水管道通畅，便于清洗和消毒。3.加强手术室入、出口管理，进入手术室人员必须严格遵守手术室规章制度，按规定通道出入。4.进入手术室工作人员要更衣、换鞋、戴口罩、帽子，出手术室必须更换外出衣、鞋。手术人员拖鞋每日用消毒液浸泡消毒。5.手术间，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手
29、术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术间应当严格按照医院感染控制制度的要求进行清洁消毒处理。6.清洁工作必须采用湿式打扫、在洁净空调系统运行中进行。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫除1次。使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。设备、物品进入洁净手术室前，应安装完毕、擦拭干净。7.每月对物体表面、每季对手术室空气及手术人员手进行细菌培养，留存监测资料。8.手术患者穿干净病员服由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋入内，交换车上铺单，保持清洁，一人一换。接送隔离患者平车应专车专用，
30、严格消毒。9.手术进行中限制人员活动，每台手术参观人员不能超过4人，严格无关人员进入。污染手术及传病患患者手术禁止参观。减少开启通向走廊的门，严防污染空气进入。10.手术室医护人员严格执行无菌操作技术规范和消毒隔离制度 11.手术用具及物品必须一用一灭菌。12.麻醉患者所用一次性导管及面罩严禁重复使用。13.连台手术要重新更换手术衣和手套。14.手术器械等物品用后，由手术护士进行初步冲洗，送消毒供应室集中处置。15.加强空气净化系统管理，每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭，每周对排风口过滤网清洁一次，新风口初效过滤网每周一次清洁，中效过滤网3个月更换一次，高效过滤网1-2年更换一次，有记录。
31、16.医疗废物分类收集处置符合有关规定。消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度1.供应室应当设置在相对独立的区域，建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理，区域划分清楚，区域间有实际屏障，物品由污到洁，空气由洁到污，不交叉、不逆流。2.工作人员上岗时应佩戴必要的防护用品。3.布局合理，分去污区、检查包 装灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行；天花板、墙壁、地面等应当光滑、耐清洗、避免异物脱落。4.每季对空气、医务人员手，每月对物体表面进行监测，灭菌物品每月进行抽样灭菌效果的监测，留存监测资料。5.灭菌
32、物品应有明显标志，详细注明打包者姓名、灭菌锅次、锅号、灭菌物品名称、灭菌日期、失效期等六项信息，有效期内发放使用。6.收污与下送车应严格分开，标识明确，每次使用后清洁消毒，定点存放。物品运送过程应使用，密闭车辆，禁止在病区内清点。7.消毒员应持中华人民共和国特种设备作业人员证上岗，定期培训。8.医疗废物处置符合有关规定。口腔科医院感染管理及消毒隔离制度 1.设器械清洗区和消毒区。2.保持室内清洁，每天工作结束后进行环境清扫。3.医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现患者血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个患者
33、应当更换一付手套并洗手或者手消毒。4.普通诊疗器械、器具、用品用后送供应室集中处理，口腔科专用器械可在科内处置，处置及监测应符合医院消毒供应中心管理规范的要求。5.凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。6.接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。凡接触患者体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。7.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消
34、毒，遇污染应及时清洁、消毒。8.医疗废物的处理应符合有关规定。检验科医院感染管理及消毒隔离制度 1.布局合理，工作区与生活区分开。工作人员进入工作区穿工作服、戴口罩、帽子，必要时戴手套、穿胶鞋。2.设置流动水洗手设置、洗手图、配备清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或者设施。3.保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒，桌面等物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，在进行检验工作时应避免污染；工作结束进行消毒处理。4.超净工作台必须保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭及紫外线照射消毒，并有使用记录。5.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血应做到一人一巾一针一带，微量采血
35、应做到一人一针一管一片；对每位患者操作前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。6.一次性使用医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。7.废弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，按卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法要求处理。8.菌种、毒种按中华人民共和国传染病防治法管理。9.报告单应消毒后发放。10.医疗废物处置符合有关规定。输血科医院感染管理及消毒隔离制度 1.设有清洁区和污染物，分区明确。2.工作人员上岗衣帽整齐。3.落实卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，加强临床用血管理。4.严格试剂管理，所用试剂必须取得药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记。5.每日紫外线照射消毒一
36、次，每次1小时，并有记录。6.储血冰箱每周清洁1次，并有记录。7.保持桌面、地面清洁，操作台、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染使用用1000-1500mg/L含氯消毒液擦拭。8.每月对冰箱内壁进行致病微生物监测，留存监测资料。9.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。10.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。11.医疗废物处置符合有关规定。急诊科医院感染管理及消毒隔离制度 1.急诊科与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室。2.每个诊室设置流动洗手设施、配
37、备清洁剂、配备合格的速干手消毒剂，应配备干手物品或者设施。3.在实施标准预防的基础上，根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施，接触传染患者后要用快速手消毒剂消毒手，接触患者血液、体液、分泌物时应戴手套。4.建立预检制度，发现传染患者或疑似传染患者，到指定隔离诊室诊治。做好必要的隔离与消毒，就诊患者体温380C以上转发热门诊。5.健全医院感染管理，加强日常清洁、消毒制度。保持各诊室空气新鲜，诊桌、诊椅、平车、轮椅、台面等物体表面每日清洁不少于2次，被血液、体液污染时及时消毒处理。6.急诊抢救设备及治疗用品应在有效期内使用，使用后按一人一用一消毒或灭菌处理并清洁干燥保存。一次性医疗卫生用品严禁重
38、复使用。7.急诊留观患者发生医院感染时，应按要求24小时内上报医院感染病例，并认真做好消毒隔离。8.急 诊 治 疗 室 管 理 按 有 关 规 定 执 行。感染性疾病科门诊医院感染管理及消毒隔离制度 1.门诊管理 1.1门诊独立设立，有明显标识。1.2严格划分清洁区、半污染区、污染区，做到无交叉。1.3医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。1.4入口处有专人分诊、进行检诊、测体温和介绍就诊须知，发热患者戴口罩，家属及陪同者在诊区等候，如病情需要时，经医师同意可留一人陪同。2.门诊空气消毒 2.1无传染患者时 2.1.1开窗自然通风。2.1.2紫外线照射消毒，每日2-3次，每次3
39、0分钟。2.2有传染患者时 2.2.1开窗自然通风。3.地面及物体表面消毒 3.1地面要湿式拖扫，有疑似患者时用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。3.2桌、椅、窗台、柜、门（把手）、治疗车等可用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。4.其他物品的消毒 4.1每个诊室备有听诊器、血压计、体温表等物品，每次用后消毒。体温计用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计用1000mg/L含氯消毒液擦拭。5.污物的处理 5.1感染性疾病科门诊所有垃圾均为医疗垃圾。5.2用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其他废物装入黄色垃圾袋内，不可超过3/4满，扎进袋口。5.3
40、交接时在污染口，用1000mg/L含氯消毒液喷洒，然后套第二层黄色垃圾袋，扎进袋口。5.4注明警示标识。5.5垃圾置于双层黄色塑料袋内，医疗废物处置符合有关规定。6.医护人员防护 6.1感染性疾病科门诊的工作人员应严格执行上级规定的着装要求，并执行区域性防护流程，各区要明确标出防护服的穿戴步骤。6.2每接触一个患者后马上或卫生手消毒（包括收费、化验、药房工作人员）。6.3严格洁、污路线，不得逆行，避免造成污染。6.4下班要更衣后才能离开门诊。普通病房医院感染管理及消毒隔离制度 1.每一病区要成立临床医院感染管理小组，根据医院感染管理各项规章制度制定本病区的医院感染监测措施和消毒隔离制度。2.在
41、医院感染管理办公室的指导下开展预防医院感染的各项监测，建立本病区医院感染病例登记本，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素要采取有效控制措施，出现医院感染暴发流行时应及时向医院感染管理办公室报告。3.病房环境要整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。病房治疗室、换药室紫外线照射每日1次，每次30分钟，每周用无菌酒精擦拭灯管一次，做好记录。4.患者的安置应实施标准预防原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。5.病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标志，病房地面要湿式清扫
42、，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg/L2000mg/L含氯消毒液作用30分钟后擦拭。治疗室、换药室每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。用后拖把清洁悬挂晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干，干燥保存。6.病区桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病原菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干，干燥保存。病床每天要湿式清扫，一床一套。患者出院、转院或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。7.患者衣裤、床单、被套、枕套，每周更
43、换12次，被褥、枕芯、床垫要定期消毒清洗。禁止在病房、走廊清点被服。8.患者用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处置。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。9.弯盘、治疗盘、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。血压计的袖带每日紫外线照射消毒。10.医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，外贴专用标签，由专人收集、运送。11.严格探视陪护制度，特别是疾病流行时要加强病房管理。12.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1
44、3.下班后认真洗手，更换衣物。普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度1.各科门诊医师、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常清洁、消毒、隔离制度。2.每个诊桌应配备合格的速干手消毒剂，医务人员诊疗时，每接触一个患者前后均应使用速干手消毒剂消毒手，当手部有明显血渍、污渍污染时，应严格洗手，每次洗手时间不少于15秒。3.每个诊室设置流动水洗手设施、洗手图，配备清洁剂。4.门诊大厅应设置预检分诊处，患者体温38以上者应到发热门诊就诊。5.体温计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。6.消毒液均应注明开启日期，有效期内使用，碘酊酒精消毒液每三天更换一次，速干手消毒剂每月更换一次，无菌蒸馏水每天更换
45、一次。7.治疗盘每日清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周消毒一次；压脉带一人一用一消毒。8.室内通风每日两次，每次30分钟，温度允许时持续开窗通风，保持空气流通。9.诊室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记，地面要湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg2000mg/L含氯消毒液作用30分钟后擦拭。治疗室、换药室、注射室每日用500mg/L含氯消毒剂拖地，用后拖把清洁悬挂晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，干燥保存。10.诊室桌子、椅子、凳子、门把手、水龙头、门窗用清洁的湿抹布，每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病原菌的污
46、染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，被肝炎病毒污染时用1000mg2000mg/L含氯消毒液擦拭。用后抹布用500mg/L消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干，干燥保存。11.医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，外贴专用标签，由专人收集、运送。12.下班后认真洗手，更换衣物。泌尿道医院感染的预防与控制制度 1.严格导尿指征。只有当患者病情需要时才放置导尿管，根据需要决定留置时间。2.在导尿和留置期间的护理操作前后均应洗手。3.在导尿过程中必须严格执行无菌技术操作规程。使用无菌导尿管和闭合式无菌集尿系统。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管。4.每天评价留置导管
47、的必要性，尽早拔除导管，减少导尿管留置时间，每天要检查导尿管有无移位，导尿管是否通畅，集尿系统有无破损漏尿；如果导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。5.加强集尿系统的管理，保持集尿系统闭合，尽可能减少、缩短导尿管和集尿袋的操作频率和时间；患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6.集尿袋需放置在低于患者耻骨联合的位置，并及时清空袋中尿液；保持尿液从上往下的重力引流，保证导尿管无阻塞、尿液不返流；排空集尿袋时应使用患者各自的专用容器，分离导尿管-引流管连接处前应先进行消毒。7.留取尿标本时，不应打开集尿系统，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性，尽
48、量减少尿液监测频率。8.预防尿路感染：不主张常规使用抗菌药物，不主张常规在尿道口使用抗菌药物软膏；发现当患者有尿路感染征兆时，应开始使用抗菌药物治疗之前就先更换导尿管。9.保持导尿管通畅：导尿管和引流管均应避免扭结；尽可能避免冲洗，如果导尿管阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因如凝结物的生成，应及时更换，不主张常规膀胱冲洗和频繁更换导尿管。10.做好会阴部及尿道口的清洁、消毒及皮肤护理。插管后，用碘伏消毒尿道口周围皮肤粘膜，每天2次，三天更换尿袋1次。11.插管患者的空间隔离，为减少交叉感染发生的机会，感染患者和非感染患者不应住同一房间。12.加强医护人员的在职培训。
49、手术部位医院感染的预防与控制制度 1.患者在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。2.手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。3.尽量缩短等待手术时间。4.做好患者手术前清洁和皮肤准备，如需去除毛发，应在剃毛后立即或在短时间内进行手术，去除方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。5.加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。6.控制手术间人数，减少人员走动，与手术无关的话不说。7.手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。8.改进手术技巧，操作
50、尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。9.尽量缩短手术持续时间。10.加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。11.换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。12.根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。12.1术前30分钟2小时使用抗菌药物，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。12.2根据手术切口类别预防性使用抗菌药物：类切口：手术时间短者，可不用抗菌药物，若手术时间超过3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超过24小时，特殊情况可延至48小时。类切口：术前与术中