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1、小儿脑瘫康复治疗策略 李晓捷 2008 年6 月 世界范围内脑性瘫痪的发病率约为2 4 我国20 世纪80 年代小样本调查1.8 4 我国对6 省0 6 岁儿童进行调查患病率1.92 目前有CP 患儿约300 400 万（175 万）一、小儿脑瘫康复的一般状况第一节 概 述 before 1980No services for CPMany services for cp2007background Foundation in 1987Development rapidly1、中国第一届全国小儿脑瘫座谈会提出的定义（1988年佳木斯）脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的
2、综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。诊 诊 断条件 断条件1）婴儿期内出现的中枢性瘫痪。2）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常。3）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。二、定 义2、第九届全国小儿脑瘫学术会提出的定义（2006 年长沙）脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。中华物理医学与康复杂志，2007，29：309 美国约有75 万CP 患者，英国每年新发生CP2000 名。Incidence（发病率）Korea(1997)2.7/1000 live births 47
3、.1/1000 neonates with high risk factors 男性多于女性 城乡差别不明显 CP 重症越来越多 不随意运动型CP 数量越来越少 发达国家与发展中国家CP 类型有所区别。三、发 病 率根据临床表现（1988 年）痉挛型 spasticity 手足徐动型 athetoid 强直型 rigid 共济失调型 ataxia 肌张力低下型 hypotonia 震颤型 tremor 混合型 mixed types 无法分类型 unclassifieble 根据瘫痪部位(1988)单瘫 monoplegia 截瘫 paraplegia 偏瘫 hemiplegia 双瘫 dip
4、legia 三肢瘫 triplegia 四肢瘫 quadriplegia 重复偏瘫 double hemiplegia 四、分 型（类）根据临床表现(2006)痉挛型（spastic）不随意运动型（dyskinetic）。强直型(rigid)。共济失调型(ataxia)。肌张力低下型(hypotonic)。混合型（mixed types）。根据瘫痪部位(2006)单瘫 偏瘫 双瘫 三肢瘫 四肢瘫 由于脑瘫是脑损伤所致的综合征，原因复杂，损伤复杂，临床表现复杂，因此分类存在一定困难，难以从单一的角度进行分类，也难以严格确定某一类型。根据偏瘫部位分类取 消取 消a.单瘫b.偏瘫c.三肢瘫c.四肢瘫
5、e.双瘫（一）三大体系损伤中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分 为锥体系、锥体外系、小脑。五、临床表现（二）早期症状（三）不同类型脑瘫的临床表现型别 典型临床表现 体征 损伤部位 痉挛型 上肢屈曲、内旋、内收，拇指内收、握拳、两上肢后背躯干前屈、圆背坐（拱背坐）髋关节屈曲，膝关节屈曲，下肢内收、内旋、交叉，尖足、剪刀步、足外翻 腱反射亢进、踝阵挛（+）、折刀（+）、锥体束征（+）皮层运动区为主、白质（传导束等）不随意运动型 不随意运动以末梢为主，非对称姿势，肌张力变化（静止时减轻，随意运动时强），对刺激反应敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈不稳定，构音与发音障碍，流涎，摄食困难婴儿期多表现为肌张力低
6、下可伴有舞蹈征 腱反射正常、TL R（+）ATNR（+）锥体外系（基底神经节等）强直型 肢体僵硬，活动减少肌张力增强呈持续性被动运动时屈曲或伸展均有抵抗抵抗在缓慢运动时最大腱反射正常、肌张力呈铅管状或齿轮状 锥体外系肌张力低下型 肌张力低下，被动运动时可稍强仰卧位呈蛙状体位，W状上肢 对折坐位 围巾征（+）、跟耳试验（+）、肌肉硬度减低、关节伸展度和摆 动度增大 共济失调型 运动笨拙不协调可有意向性震颤及眼球震颤平衡障碍，站立时重心在足跟部，基底宽，醉汉步态，身体僵硬，肌张力可偏低，运动速度慢，头部活动少，分离动作差 眼球震颤、意向性震颤、闭目难立（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常 小脑 混合
7、型 同一个患儿有两种或两种以上类型多为痉挛型与手足徐动型混合 学习困难；视觉损害；听力损害；语言障碍；癫癎或惊厥；心理行为异常、睡眠、情绪等；饮食困难；流涎；牙齿问题；消化系统和泌尿 系统的问题；感染问题等。（四）其他问题脑瘫可伴有以下问题 婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗十分重要。早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫 一般认为出生后6 个月到9 个月作出诊断为早期诊断，最迟应在1 岁左右就要作出诊断。六、脑瘫的诊断和鉴别诊断（1）有引起脑瘫的原因（高危因素）（2)有脑损伤的发育神经学异常（3）婴儿期出现脑瘫的临床表
8、现（早期症状及不同类型表现）（4）并发损害（5）辅助检查 1、诊断脑瘫的依据：以下6 个要素：运动发育落后或异常；肌张力异常；肌力异常；姿势异常；反射发育异常；辅助检查的异常。其中前五项是脑瘫诊断的必备要素。2、诊断标准：脑瘫应与以下各类异常及疾病相鉴别（1）一过性运动障碍或发育迟缓：与脑瘫的区别是将来运动可以正常化。（2）颅内感染性疾病：以颅内感染为主要临床表现，治愈后无运动障碍。（3）脑肿瘤：为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性症状。（4）智力低下：可以有运动发育落后，但以后运动功能会正常或接近正常，以智力落后为主要表现。3、小儿脑瘫的鉴别诊断（5）进行性肌营养不良：应与肌张力低下型脑瘫
9、相鉴别，前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性改变。（6）先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下：应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或恢复正常。（7）各类先天性代谢性疾病：除了有运动功能障碍外，都有特征性的临床表现和实验室检查结果。（8）脑白质营养不良：应与痉挛型脑瘫相鉴别，前者病情呈进行性。（9）脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病：应与痉挛型截瘫相鉴别，可进行X 光检查、脑脊液检查、脊髓造影检查，结合临床表现进行诊断。（10）小脑退行性病变：应与共济失调型脑瘫相鉴别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。一、身体状况
10、的评定二、肌力评定四、肌张力评定五、关节活动度评定六、反射发育评定七、姿势运动发育特点与评定 第二节 脑瘫评定的主要内容 一般状况、生理功能、心理功能、社会功能等评定。1、了解患儿的身体素质，患儿对康复治疗的承受能力。2、应对患儿的心理、精神状态进行评定，注意性格特点、情绪、行为、反应能力等。3、应掌握婴幼儿的感觉、认知发育。4、进行智力评定，掌握患儿的智力情况，对于制定合理可行的康复治疗方案很有必要。采用我国常用儿童发育筛查与心理测评量表 一、身体状况的评定1、可在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个肌群的肌力作出评定。2、等张、等长、等速3、常用的肌力检查方法：手法肌力检查（man
11、ual muscle testing,MMT），分级标准通常采用六级分级法。检察时置患儿的关节于中间位，观察其对抗向各个方向运动的阻力状况。运动方向为屈伸、内收外展、内旋外旋、旋前旋后，通常检察关节周围肌群以及躯干的肌群。二、肌力评定级别 名称 标准相当正常肌力的%0 零（Zero,0）无可测知的肌肉收缩 01微缩（Trace,T）有轻微收缩，但不能引起关节活动 102差（Poor,P）在减重状态下能作关节全范围运动 253尚可（Fair,F）能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力 504良好（Good,G）能抗重力、抗一定阻力运动 755正常（Normal,N）能抗重力、抗充分阻力运动 100MMT肌力分级标准 1、肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，表现形式有三种：静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力 2、只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会维持与保证人的正常姿势与运动。3、肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度，脑瘫患儿均存在肌张力的异常。三、肌张力评定