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1、临床病例讨论1.张XX，男，37 岁，农民。因发热、咳嗽 7 天，伴呼吸困难 2 天于2005 年11 月18 日入院。患者于2005 年11 月12 日受凉后出现发热，T38.9，伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽，为干咳。当地医院诊断为“感冒”，给予“青霉素+病毒唑+泰诺感冒片”治疗三天。第四天，发热、咳嗽无好转，未做任何检查，改用左氧氟沙星治疗。2.第五天，仍然发热，T 39.6 左右，咳嗽加重，咳少量白黏痰，伴胸闷。胸片检查为“右侧肺炎”（见胸片1）。改用“头孢曲松+奈替米星”治疗。第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。第七天，气急加重而转我院，抬入病房。既往体健。无吸烟史。入院查体：
2、神清，T 39.8，P 126 次/分，R 28 次/分，BP 130/78mmHg。呼吸急促，口唇紫绀，两肺湿罗音。心脏、腹部（一）。3.实验室检查：WBC 19.8109/L，N 91.1%，PaO2 42.3 mmHg，PaCO2 27.1 mmHg（鼻导管吸氧5L/min）尿常规正常 肝、肾功能正常范围 CRP 26.4mg/L 痰涂片：细菌（）抗酸杆菌（）肺炎支原体抗体（）肺炎衣原体抗体（）胸片：两肺弥漫性渗出阴影（见胸片2）4.胸片15.胸片26.讨论：讨论：1 1、该患者的初步诊断？、该患者的初步诊断？2 2、初步治疗方案？、初步治疗方案？抗生素是否应用？如何选用？抗生素是否应用
3、？如何选用？3 3、进一步还需做那些检查？、进一步还需做那些检查？7.初步诊断：社区获得性重症肺炎治疗方案：NIPPV（BiPAP）抗感染治疗：泰能 0.5 ivgtt q8h 稳可信 0.5 ivgtt q8h 对症、支持治疗进一步检查：血细菌、真菌培养 痰细菌、真菌培养 骨髓需氧、厌氧菌培养8.治疗72 小时后：呼吸困难有所减轻 PaO2 64.4 mmHg，PaCO2 42.2 mmHg 但仍然发热，T 38.5 39.1 胸片复查，双肺渗出病灶无明显吸收好转。血、痰、骨髓细菌、真菌培养（）讨论：诊断？怎样进行抗感染治疗调整？讨论：诊断？怎样进行抗感染治疗调整？9.调整后的抗感染治疗方案
4、：亚胺培南-西司他丁（泰能）500 mg ivgtt q6h 阿奇霉素 500 mg ivgtt qd 莫西沙星 400 mg po gd10.调整抗感染方案治疗48 小时后：呼吸困难减轻 咳嗽减轻 体温下降至 38.5 以下 两肺湿罗音减少讨论：抗生素是停、是降、还是更换其它？讨论：抗生素是停、是降、还是更换其它？1 1.再次调整抗感染治疗方案：停用：泰能 继续：阿奇霉素 500 mg ivgtt qd 莫西沙星 400 mg po gd12.上述方案继续治疗5 天后：气急、咳嗽明显好转 体温正常 肺部湿罗音明显减少 胸片：两肺渗出病灶明显吸收好转 PaO2 68.5 mmHg，PaCO2
5、42.5 mmHg（鼻导管吸氧 3 L/min）WBC 7.8109/L，N62.4%13.进一步治疗：继续 莫西沙星 400 mg po gd5 天后出院（共住院15 天）出院带药：莫西沙星 400 mg po gd 6 天出院后 1 个月随访：体温正常，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，胸片未见异常。14.15.讨论：讨论：该病例在诊治过程中存该病例在诊治过程中存在那些问题？在那些问题？16.CAP 的临床诊断依据 1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.2.发热。发热。3.
6、3.肺实变体征和 肺实变体征和(或 或)湿性罗音。湿性罗音。4.WBC10109/L 4.WBC10109/L 或 或4109/L 4109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。5.5.胸部 胸部X X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。伴或不伴胸腔积液。以上 以上1 1 4 4 项中任何一款加第 项中任何一款加第5 5 项，并除外肺结核、肺部 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断
7、。肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志,1999,22:199-20117.重症肺炎的界定1.1.意识障碍。意识障碍。2.2.呼吸频率 呼吸频率30 30 次 次/min/min。3.PaO260 mm Hg 3.PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。4.4.血压 血压90/60 mm Hg 90/60 mm Hg。5.5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h 48 h 内病变扩 内病变
8、扩50%50%。6.6.少尿：尿量 少尿：尿量20 ml/h 20 ml/h，或，或80 ml/4 h 80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需，或急性肾功能衰竭需 要透析治疗。要透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志,1999,22:199-20118.CAP 病原学n n 非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在 非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP CAP 中占据重要地 中占据重要地位。位。n n 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见致病菌。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见致病菌。n n 细菌合并非典型病原体的混合感染占 细菌合并非典型病原体的
9、混合感染占10.2%10.2%n n 我国致 我国致CAP CAP 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率达 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率达75%75%以上，对青霉素的不敏感率为 以上，对青霉素的不敏感率为20.3%20.3%。刘又宁等.中国城市成人社区获得性肺炎665 例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-819.非典型病原体肺炎病原学诊断n n病原体的分离和培养：可确诊。但很难获得。病原体的分离和培养：可确诊。但很难获得。n n血清学检查（血清特异性抗体检测）：急性期和血清学检查（血清特异性抗体检测）：急性期和恢复期双份血清抗体滴度呈恢复期双份血清抗体滴度呈4
10、 4 倍或以上增高倍或以上增高-确确诊依据。诊依据。n n抗原检测：对早期快速诊断有重要意义。敏感性抗原检测：对早期快速诊断有重要意义。敏感性不高。不高。n n分子生物学检测（病原分子生物学检测（病原DNADNA、基因检测）：对早、基因检测）：对早期快速诊断有重要意义。质控要求高。期快速诊断有重要意义。质控要求高。20.经验性治疗CAP 抗生素使用策略n n 根据药物药代动力学/药效学（PK/PD）特点n n 广覆盖n n 序贯治疗n n 联合治疗提高初始治疗成功率 提高初始治疗成功率 短程治疗 短程治疗 减少耐药发生 减少耐药发生21.CAP 初始治疗失败-参考定义 患者经过初始治疗后487
11、2 小时内病情未能得到有效控制而出现以下情况之一者：症状、体征无改善，体温不退；出现菌血症/菌血症持续存在；胸片示炎症进展超过50%；出现血流动力学不稳定，少尿、肾功能不全、呼衰 死亡22.CAP 初始治疗失败-原因n n 诊断是否正确 诊断是否正确n n 患者的基础疾病状态评价及矫正 患者的基础疾病状态评价及矫正n n 抗感染治疗方案是否正确 抗感染治疗方案是否正确 责任病原体估计不充分，选择的抗菌药物不能充分覆盖 责任病原体估计不充分，选择的抗菌药物不能充分覆盖 责任病原体；责任病原体；病原体对抗感染药物耐药；病原体对抗感染药物耐药；抗菌药物药代和药效动力学特征不能满足治疗需要；抗菌药物药
12、代和药效动力学特征不能满足治疗需要；抗菌药物不良反应及其对治疗的影响；抗菌药物不良反应及其对治疗的影响；患者的依从性对治疗的影响。患者的依从性对治疗的影响。n n 非抗菌药物治疗策略应用是否恰当 非抗菌药物治疗策略应用是否恰当23.本病例诊治过程中存在的问题n n 在发热病因不明的情况下，不做相应检查，而是频繁使用 在发热病因不明的情况下，不做相应检查，而是频繁使用和更换抗生素。和更换抗生素。n n 初始抗菌治疗未能覆盖非典型病原体这一 初始抗菌治疗未能覆盖非典型病原体这一CAP CAP 最常见的病 最常见的病原菌，导致初始治疗失败。原菌，导致初始治疗失败。n n 在多种标本培养未发现病原菌，
13、同时急性期非典型病原体 在多种标本培养未发现病原菌，同时急性期非典型病原体抗体检测阴性的情况下，未在恢复期再行非典型病原体抗 抗体检测阴性的情况下，未在恢复期再行非典型病原体抗体测定。体测定。n n 对肺部感染始终未有明确的病原学诊断。对肺部感染始终未有明确的病原学诊断。24.本病例经验和教训n n 对发热尤其是伴有呼吸道症状的患者要警惕 对发热尤其是伴有呼吸道症状的患者要警惕CAP CAP 的可能。的可能。n n CAP CAP 的病原学检查除各种标本的培养以外，非典型病原体 的病原学检查除各种标本的培养以外，非典型病原体特异性抗体（急性期、恢复期双份血清）检测不能忽视。特异性抗体（急性期、恢复期双份血清）检测不能忽视。n n 氟喹诺酮类抗菌素对 氟喹诺酮类抗菌素对CAP CAP 病原菌有广泛的覆盖和良好的疗 病原菌有广泛的覆盖和良好的疗效，在经验性治疗时可单用或联合应用，以提高初始治疗 效，在经验性治疗时可单用或联合应用，以提高初始治疗成功率，缩短疗程，降低死亡率。成功率，缩短疗程，降低死亡率。n n 重症 重症CAP CAP 的治疗除抗感染治疗外，还要重视氧疗、呼吸支 的治疗除抗感染治疗外，还要重视氧疗、呼吸支持、营养支持等综合治疗措施。持、营养支持等综合治疗措施。25.谢谢大家！26.