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1、过敏性休克患者的护理急诊病房 闫永思掌握：1.临床表现、判断与急救措施 2.常见护理诊断和护理措施 1熟悉：1.分类及诊断依据 2.预防措施2了解：1.发病机制 2.病因、病理3目标3过敏性休克的定义u过敏性休克是外源性过敏物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的机体循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足一种强烈的多脏器累及症群。引言u过敏性休克的表现与程度，可因机体的反应性、抗原进入量及途径等有很大的差别。u过敏性休克是一种既罕见又严重的全身过敏反应，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降，通常都突然发生且很剧烈，若不及时有效地处理，常可危及生命。个案病历u个案病历资料：张小三，
2、男，39岁，因“右侧腰部疼痛不适半天”于2017/03/14 11：13入院。u病史要点:患者自诉半天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛不适，绞痛性质，难以忍受，NRS评分8分，无放射痛，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛等不适。遂来我院急诊科就诊，B超示：右输尿管上段结石并右肾轻度积水，为求进一步治疗，遂入住我科。入科时，患者精神、食欲欠佳，无畏寒发热、无胸闷气促、无腹痛腹胀，无肉眼血尿，大便正常。个案病历 u既往史：既往有“先天性心肌病”病史10余年，无高血压、糖尿病病史，无输血手术史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。个案病历 u查体：T：36.5 P：92次/分 R：20次/分 BP：120/65m
3、mHg 神清，心肺听诊无闻及明显异常，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛,双侧肾区无隆起，右肾压痛叩痛（+），左肾区压痛及叩击痛（-），双输尿管行程压痛无反跳痛，膀胱区无充盈，无压痛。个案病历 u辅助检查：（1）全腹B超示：右输尿管上段结石并右肾轻度积水，左输 尿管上段稍扩张并左肾窦稍分离，轻度脂肪肝。（2）血常规示：白细胞17.1*109/L。（3）尿常规示：隐血3+，白细胞+-。个案病历 u诊断：（1）右输尿管上段结石并右肾轻度积水（2）轻度脂肪肝（3）先天性心脏病个案病历 u发生过敏性休克经过：患者于2017-03-14 11：45行青霉素皮试，5分钟后患者诉呼吸困难，且自觉喉头紧锁。脸色苍白
4、，考虑为药物过敏反应。立即呼救组织抢救。个案病历 u具体抢救措施：予以心电监护，予放置口咽通气道。同时建立双静脉通道一组立即予以肾上腺素2ml、地塞米松10mg静脉推注等对症支持，另一组复方氯化钠持续快速静滴。12：00憋气未好转，立即气管插管，清除呼吸道分泌物后再次予以肾上腺素1mg静脉推注。监测患者血压最高为215/112mmHG(12:17)，（11：51和11：55测量均为179/105mmHG）。个案病历个案病历予以硝酸甘油10mg静滴降压等对症支持。五分钟后患者血压115/53mmHG，最低98/44mmHG,撤除硝酸甘油组后血压一直维持在105/60mmHG左右，12:40患者自
5、觉症状好转，能自主发声，考虑自主呼吸恢复，予以静滴甲强龙80mg缓解喉头水肿后拔除气管导管。12：40患者意识清楚，无明显呼吸困难，监测心率95次/分，呼吸20次/分，血压102/52mmHG，SPO2：99%，双侧瞳孔等大等圆，无其他不适。发生休克时的护理诊断相关因素相关因素过敏引起喉头水肿、肺水肿有关护理措施护理措施立即停止注射，脱离过敏源；就地平卧，松开衣领、腰带，使用压舌板下压舌头防止舌后坠；皮下注射肾上腺素、建立静脉通路静脉注射地塞米松；加压面罩给氧；协助医生气管插管或环甲膜穿刺；心电监护。（11）窒息相关因素相关因素与过敏源造成造成呼吸道水肿、渗出有关 护理措施护理措施保持气管插管
6、的稳定性，持续辅助呼吸；中心吸引，清除呼吸道分泌物；继续遵医嘱用药（22）清理呼吸道无效发生休克时的护理诊断相关因素相关因素与血管通透性增高，血容量丢失有关护理措施护理措施快速补液液；准确采集血液标本；应用肾上腺素；取休克卧位增加回心血量；注意保暖；密切注意生命体征的变化；记24小时尿量。（33）有效循环血量不足 发生休克时的护理诊断相关因素相关因素与患者有突发濒死感有关护理措施护理措施医护人员保持镇定，抢救忙而不乱，给患者信心，同时做好心理护理（陪伴患者，给予安慰、支持，可缓解、消除患者的紧张和恐惧心理。）（44）恐惧 发生休克时的护理诊断相关因素相关因素与气管插管有关护理措施护理措施配合医
7、生选择合适的气管导管，增加插管成功率，置管成功后妥善固定，防止脱管。（55）潜在并发症：组织完整性受损发生休克时的护理诊断常见病因药物:1.抗生素2.局麻药(普鲁卡因、利多卡因）3.维生素（硫胺、叶酸）4.诊断试剂（碘化X线造影剂）5.职业性接触的化学试剂（乙烯氧化物）常见病因异种蛋白：1.内泌素（胰岛素、加压素）2.酶（糜蛋白酶、青霉素酶）3.花粉浸液（猪草、树草）4.食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）5.抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）6.职业性接触蛋白质（橡胶类）7.蜂类毒素发病机制速发相:接触变应原几秒或者几分钟发病。I 型变态反应IgE延迟相：接触变应原后数小时发病临床表
8、现皮肤黏膜表现最早出现的征兆发红瘙痒发麻广泛的荨麻疹血管性水肿喷嚏、声哑呼吸道梗阻最常见的表现，最主要的死因呼吸困难紫绀非心源性肺水肿胸闷气促窒息伴濒危感临床表现循环衰竭血压下降甚至测不到面色苍白脉搏细弱四肢厥冷心动过速晕厥冷汗临床表现消化道症状严重时可出现血性腹泻腹痛腹泻呕吐过敏性紫癜临床表现中枢神经系统症状还可有触电感恐惧烦躁晕厥脑缺血和脑水肿昏迷抽搐临床表现血液系统全身出血血液浓缩 DIC临床表现 u 过敏性休克的诊断：(1)主要依靠病史、临床症状及体征。(2)凡在接受注射、口服抗生素类及接触其它过敏源后就立即发生全身反应，应考虑本病。诊断1详细询问用药史和过敏史，已知对某药过敏的患者，
9、应禁用该药。2用药前必须做过敏试验。3正确实施药物过敏试验。过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果的判断都应该正确。预防措施4对接受须皮试药物治疗的患者，停药三天以上；用药过程中药物厂家或批号更换时须重新做过敏试验5试验结果阳性的处理：禁用此药，并告知患者及家属。6在医嘱单、体温单、床头卡、一览表、电脑住院病人信息、注射卡、手腕带上醒目地注明过敏。预防措施6药物必须现配现用减少不必要用药口服注射静脉7青霉素注射盘和注射器应专用。以防“隐性接触”造成机体过敏而发生意外。8加强工作责任心：必须严格执行查对制度，注射前做好急救准备，注射后观察30分钟，以防发生迟缓性过敏反应。预防措施治疗立即停药患者体位 急救用药 通气循环立即停药。更换输液管。就地抢救，取平卧位，以利于脑部供血，并注意保暖。皮下注射肾上腺素0.5-1ml，小儿酌减，如症状不缓解可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5ml。吸氧。清理呼吸道。必要时配合气管插管。心跳骤停时立即胸外心脏按压。治疗 输液应用激素 抗组胺药紧密配合1.快速建立双静脉通道。2.快速输液半小时林格500-1000ml。1.地塞米松10-20mg iv。2.氢化可的松200-300mg加入0.9%NS250静滴。3.甲强龙120-240mg加入0.9%NS250静滴。苯海拉明20mg肌注所有步骤都应紧急、有序地进行，并做好抢救记录。