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1、 Head&Neck甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅 Theodor Kocher (18411917)v瑞士伯尔尼大学外科教授，开展甲状腺外科发展的先驱。v获得1909年诺贝尔医学生理学奖。Head&NeckGeorge Washington Crile (18641934)v颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。v50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；v60年代，颈清扫术开始进行改良；v8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。Head&Neck甲状腺癌流行病学v 临床上约510的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲
2、状腺癌。v甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。v是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63）。v尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20的患者出现复发和转移。Head&Neck甲状腺癌临床概述v 其中75 85为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。v 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。甲状腺癌分化性甲状腺癌髓 样 癌未 分 化 癌其
3、他 恶性肿瘤乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等Head&Neck中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术功 能 性 颈 清 扫 术改 良 性 颈 清 扫 术根 治 性 颈 清 扫 术颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术一、颈清扫术分类Head&Neck中央区淋巴结清扫术v中央区淋巴结清扫又称为区淋巴结清扫。v手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。v手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。Head&Neck中央区淋巴结清扫术v手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋
4、巴结等。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。v术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。Head&Neck功能性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：vA 保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。vB 不保留颈丛神经的功
5、能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。Head&Neck功能性颈清扫术 颈淋巴结分区 颈从的组成及颈袢Head&Neck 改良性颈清扫术：v由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。根治性颈清扫术：v由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。Head&Neck 甲状腺癌根治术（切口设计）甲状腺癌根治术（切口设计）Head&Neck 甲状腺癌根治术（游离皮瓣）甲状腺癌根治术（游离皮瓣）Head&Neck
6、 甲状腺癌根治术（清扫甲状腺癌根治术（清扫区）区）Head&Neck 甲状腺癌根治术（清扫甲状腺癌根治术（清扫、区）区）Head&Neck 甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫区）区）Head&Neck 甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）Head&Neck二、双侧颈淋巴结清扫术 甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。v一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤，为安全起见，常需行气管造瘘术。v二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住
7、院时间长，费用高。Head&Neck 三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术 青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点：v注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。v注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。v注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。v对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。Head&Neck四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫v甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属于神经内分泌肿瘤。v临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征可适
8、当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。v甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行区淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。Head&Neck五、并发症的预防及处理v 乳糜漏 以左侧多见，术中应仔细结扎颈内静脉角外侧的组织，直至静脉角上方约 2 厘米。术后一旦发现乳糜漏，可采用强负压吸引，同时禁用高脂饮食。如每日引流量大于500 ml，应及时手术探查结扎胸导管；如局部清扫彻底无法缝扎，可转移邻近组织瓣填塞。Head&Neck五、并发症的预防及处理v 低钙血症 双侧区清扫术后，常会出现低钙血症，大多患者能逐渐恢复，少数为终
9、身性。因此在双侧区清扫时，一定要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低钙症状常发生在手术后 3 天之内，应常规监测血钙。有症状低钙血症病人经及时补充钙剂后，症状迅速改善，并往往在术后 7 天内消失。出现低钙血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口服补钙。Head&Neck五、并发症的预防及处理v 喉返神经损伤 在行中央区淋巴结清扫时，需常规全程显露颈部喉返神经，应注意避免过分游离神经影响血供；避免过分牵拉，造成神经损伤；神经入喉处应仔细止血，缝扎时避免夹带入神经；同时要注意喉返神经解剖变异，避免误伤。如双侧喉返神经损伤，必须行气管造瘘，以免术后窒息。Head&Neck五、并发症的预防及处理v 神经根瘤 颈清扫时残留的颈、神经根，时间长久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般无需处理，穿刺可明确诊断。Head&Neck六、术后颈淋巴结复发的处理v一般只需将复发的淋巴结切除即可。Head&Neck 甲状腺切除术，可能较任何其他甲状腺切除术，可能较任何其他手术更能代表外科医师的精湛技艺。手术更能代表外科医师的精湛技艺。HasltedHead&Neck Head&Neck