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1、第四十三章泌尿、男性生殖系肿瘤 第一节肾癌（肾细胞癌）第一节肾癌（肾细胞癌）病理：发生于肾小管上皮细 病理：发生于肾小管上皮细胞，外有假包膜、圆形切面 胞，外有假包膜、圆形切面黄色有时呈多囊性，出血、黄色有时呈多囊性，出血、坏死和钙化。瘤细胞含胆固 坏死和钙化。瘤细胞含胆固醇被溶解镜下透明状，半数 醇被溶解镜下透明状，半数可见颗粒细胞和梭形细胞，可见颗粒细胞和梭形细胞，后者恶性高。直接 后者恶性高。直接 扩展至肾、扩展至肾、腔静脉成 腔静脉成 癌栓，转移至肺、癌栓，转移至肺、脑、骨、肝。淋巴转移首先 脑、骨、肝。淋巴转移首先 是肾蒂淋巴结 是肾蒂淋巴结临床表现 临床表现（1 1）血尿：间歇、无
2、痛肉眼血）血尿：间歇、无痛肉眼血尿，为肿瘤穿入肾盏肾盂所 尿，为肿瘤穿入肾盏肾盂所致，并非早期症状 致，并非早期症状（2 2）肿块：腹和腰部肿块、硬）肿块：腹和腰部肿块、硬（3 3）疼痛：腰钝痛或隐痛）疼痛：腰钝痛或隐痛（4 4）肾外表现：低热、高血压、）肾外表现：低热、高血压、血沉快、消瘦、贫血。癌栓 血沉快、消瘦、贫血。癌栓者同侧精索静脉曲张，骨折、者同侧精索静脉曲张，骨折、神经麻痹、咯 神经麻痹、咯 血 血辅助检查 辅助检查（一）（一）B B 超：诊断实质或囊性 超：诊断实质或囊性肿块 肿块（二）（二）X X 线：平片见肾外形增 线：平片见肾外形增大、不规则、偶有钙化影。大、不规则、偶有
3、钙化影。造影见肾盏肾盂受肿瘤挤压 造影见肾盏肾盂受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或 不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。排泄造影不显影 充盈缺损。排泄造影不显影可逆行造影。可逆行造影。（三）（三）CT CT、MRI MRI、肾动脉造 肾动脉造 影：早期诊断、确定性 影：早期诊断、确定性 质 质诊断要点 诊断要点（一）症状与体征：肉眼血（一）症状与体征：肉眼血尿、腰腹部疼痛、高血压、尿、腰腹部疼痛、高血压、贫血、发热、消瘦 贫血、发热、消瘦（二）影像学检查：诊断肾（二）影像学检查：诊断肾癌及浸润范围、血沉快 癌及浸润范围、血沉快处理原则：根治性肾切除。处理原则：根治性肾切除。术前行肾动脉栓塞治疗。
4、癌 术前行肾动脉栓塞治疗。癌直径小于 直径小于3CM 3CM 行保留肾组织 行保留肾组织的局部切除术。免疫治疗有 的局部切除术。免疫治疗有一定疗效 一定疗效膀胱癌病因：染料、塑料、油漆或生活 病因：染料、塑料、油漆或生活中长期接触苯胺类化学物质 中长期接触苯胺类化学物质所致。色氨酸和菸酸代谢异 所致。色氨酸和菸酸代谢异常、吸烟、膀胱白斑、腺性 常、吸烟、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石可引起膀胱癌。膀胱炎、尿石可引起膀胱癌。病理 病理（一）组织类型：上皮肿瘤占（一）组织类型：上皮肿瘤占95%95%，多数为移行细胞癌，多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌占 鳞癌和腺癌占2%-3%2%-3%（二）分化程度：分三
5、级（二）分化程度：分三级（三）生长方式：分原（三）生长方式：分原 位癌、乳 位癌、乳头状癌、头状癌、浸润性癌 浸润性癌（四）浸润深度：原位癌、乳头（四）浸润深度：原位癌、乳头状无浸润癌为 状无浸润癌为Ta Ta；浸入浅肌 浸入浅肌层 层T2 T2；浸润深肌层或穿透膀 浸润深肌层或穿透膀胱壁 胱壁T3 T3；浸润前列腺或膀胱 浸润前列腺或膀胱邻近组织 邻近组织T4 T4。以。以 直接向深部 直接向深部浸润为主，淋巴转移常见，浸润为主，淋巴转移常见，晚期血行转移 晚期血行转移临床表现（一）血尿：间歇无痛肉 一）血尿：间歇无痛肉眼血尿，多为全程血尿 眼血尿，多为全程血尿终末加重。重者有血块 终末加重
6、。重者有血块与肿瘤程度不一致。出 与肿瘤程度不一致。出血可自行停止 血可自行停止（二）尿频、尿痛：膀胱（二）尿频、尿痛：膀胱刺激症状因瘤体大侵入 刺激症状因瘤体大侵入肌层所致。坏死、溃疡 肌层所致。坏死、溃疡感染更明显，为晚期 感染更明显，为晚期（三）排尿困难和尿潴留：（三）排尿困难和尿潴留：肿瘤大或堵塞膀胱出口 肿瘤大或堵塞膀胱出口（四）其他：肿瘤浸润输 四）其他：肿瘤浸润输尿管有肾积水，晚期贫 尿管有肾积水，晚期贫血、浮肿、腹部肿块 血、浮肿、腹部肿块辅助检查（一）尿脱落细胞检查：一）尿脱落细胞检查：见肿瘤细胞 见肿瘤细胞（二）膀胱镜检：直接观（二）膀胱镜检：直接观察肿瘤大小、位置、数 察
7、肿瘤大小、位置、数目、形态浸润范围、取 目、形态浸润范围、取活检 活检（三）影像学检查（三）影像学检查1 1、B B 超：发现直径 超：发现直径0 0、5CM 5CM 以上肿瘤，尿道超声扫 以上肿瘤，尿道超声扫 描了解浸润情况 描了解浸润情况 2 2、X X 线：排泄性尿路造影 线：排泄性尿路造影了解肾盂、输尿管肿瘤，了解肾盂、输尿管肿瘤，肾积水或显影差为瘤浸 肾积水或显影差为瘤浸润输尿管口，膀胱造影 润输尿管口，膀胱造影有充盈缺损 有充盈缺损3 3、CT CT、MRI MRI：查浸润和 查浸润和转移情况 转移情况4 4、其他：膀胱肿瘤细胞、其他：膀胱肿瘤细胞ABO ABO 抗原、瘤细胞 抗原
8、、瘤细胞DNA DNA含量、二倍体及非整倍 含量、二倍体及非整倍体，瘤细胞染色体改变 体，瘤细胞染色体改变诊断要点 诊断要点（一）症状与体征：无痛（一）症状与体征：无痛肉眼血尿考虑肿瘤 肉眼血尿考虑肿瘤（二）辅助检查有助确诊（二）辅助检查有助确诊处理原则 处理原则（一）手术治疗：（一）手术治疗：1 1、表浅、表浅膀胱癌：经尿道切除或 膀胱癌：经尿道切除或膀胱开放手术，浸润癌 膀胱开放手术，浸润癌 膀胱全切术 膀胱全切术2 2、浸润性膀胱癌、浸润性膀胱癌T2 T2、T3 T3 期 期膀胱部分切除或全切除。膀胱部分切除或全切除。尿流改道有回肠膀胱术、尿流改道有回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮 可控
9、膀胱术、输尿管皮肤造口术 肤造口术（二）放疗、化疗：（二）放疗、化疗：T4 T4 期 期姑息放化疗减轻病状 姑息放化疗减轻病状（三）预防复发：保留膀（三）预防复发：保留膀胱者每 胱者每3 3 个月查膀胱镜。个月查膀胱镜。膀胱灌注化疗药 膀胱灌注化疗药第三节前列腺癌病因：不清，与环境、饮 病因：不清，与环境、饮食、性激素有关 食、性激素有关病理：病理：98%98%为腺癌。分四 为腺癌。分四期：一期：手术标本中 期：一期：手术标本中发现病灶。二期：局限 发现病灶。二期：局限前列腺包膜内。三期：前列腺包膜内。三期：癌穿破包膜侵犯周围脂 癌穿破包膜侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿 肪、精囊、膀胱颈和尿道
10、。四期：局部淋巴结 道。四期：局部淋巴结 或远处转移 或远处转移临床表现：早期无症状，临床表现：早期无症状，直肠指诊或手术标本中 直肠指诊或手术标本中发现。肿瘤大时与前列 发现。肿瘤大时与前列腺增生相似，如尿潴留、腺增生相似，如尿潴留、血尿。晚期骨痛、骨折、血尿。晚期骨痛、骨折、脊柱受压 脊柱受压辅助检查 辅助检查（一）实验室检查：血清（一）实验室检查：血清PSA PSA 升高 升高（二）影像学检查：（二）影像学检查：B B 超前 超前列腺内低回声结节、侧 列腺内低回声结节、侧瘤体积。瘤体积。CT CT 及 及MRI MRI 诊断 诊断范围。核素骨扫描查转 范围。核素骨扫描查转移灶 移灶（三）
11、前列腺活检（三）前列腺活检诊断要点 诊断要点（一）症状与体征：排尿（一）症状与体征：排尿 受阻、骨转移，前 受阻、骨转移，前 列腺硬结 列腺硬结（二）血清 二）血清PSA PSA 升高、影像 升高、影像学和穿刺活检确诊 学和穿刺活检确诊处理原则：一期癌不处理 处理原则：一期癌不处理可观察；二期癌行根治 可观察；二期癌行根治术；三、四期癌内分泌 术；三、四期癌内分泌治疗为主，手术或药物 治疗为主，手术或药物去势；配合抗雄激素制 去势；配合抗雄激素制剂；放疗 剂；放疗第四节护理护理评估 护理评估（一）术前评估（一）术前评估1 1、健康史、健康史2 2、身体状况（、身体状况（1 1）局部：）局部：血
12、尿程度、排尿情况、血尿程度、排尿情况、肿瘤大小、位置、浸润 肿瘤大小、位置、浸润度、分化度（度、分化度（2 2）全身：）全身：重要器官功能、转移情 重要器官功能、转移情 况（况（3 3）辅助检查）辅助检查（二）术后评估 二）术后评估1 1、康复状况：切口及引流、康复状况：切口及引流情况 情况2 2、尿流改道状况：有无尿、尿流改道状况：有无尿瘘、感染、腹壁输出口 瘘、感染、腹壁输出口愈合情况 愈合情况3 3、心理和认知状况、心理和认知状况4 4、预后判断：评估肿瘤、预后判断：评估肿瘤 分 分期及预后 期及预后护理诊断（一）营养失调：低于机 一）营养失调：低于机全需要量与血尿、消耗、全需要量与血尿
13、、消耗、手术有关 手术有关（二）恐惧（二）恐惧/焦虑：怕癌症 焦虑：怕癌症和手术、如厕自理缺陷 和手术、如厕自理缺陷有关 有关（三）自我形象紊乱：与（三）自我形象紊乱：与膀胱全切尿流改道、造 膀胱全切尿流改道、造 成瘘口引流等不能主 成瘘口引流等不能主 动排尿有关 动排尿有关（四）有感染危险：与切（四）有感染危险：与切口、引流、肠代膀胱、口、引流、肠代膀胱、造瘘口有关 造瘘口有关（五）潜在并发症：出血（五）潜在并发症：出血预期目标：上述护理问题 预期目标：上述护理问题得以解决 得以解决护理措施（一）术前护理 一）术前护理1 1、心理护理：心理疏导消、心理护理：心理疏导消除恐惧、焦虑。早期癌 除
14、恐惧、焦虑。早期癌症能长期生存；中晚期 症能长期生存；中晚期癌内分泌治疗和放疗生 癌内分泌治疗和放疗生存 存5 5 年以上；根治术避免 年以上；根治术避免复发；睾丸切除使病灶 复发；睾丸切除使病灶缩小，转移法消失 缩小，转移法消失 2 2、病情观察：休息、病情观察：休息、血尿程度、排尿情 血尿程度、排尿情 况 况3 3、饮食：增加热、氮量，、饮食：增加热、氮量，营养丰富易消化，多饮 营养丰富易消化，多饮水，纠正贫血和营养 水，纠正贫血和营养4 4、术前准备：膀胱全切、术前准备：膀胱全切、肠代膀胱按肠切除准备，肠代膀胱按肠切除准备，双输尿管皮肤造口术注 双输尿管皮肤造口术注意腹壁皮肤清洁，利于
15、意腹壁皮肤清洁，利于成形皮肤乳头成活 成形皮肤乳头成活（二）术后护理1 1、观察生命体征：根治术、观察生命体征：根治术后出血多要观察生命体 后出血多要观察生命体征、输血、输液 征、输血、输液2 2、体位：麻醉消失血压平、体位：麻醉消失血压平稳取卧位。肾癌根治腹 稳取卧位。肾癌根治腹膜后淋巴清扫者卧床 膜后淋巴清扫者卧床5-7 5-7日，膀胱全切卧床 日，膀胱全切卧床8-10 8-10日防止引流脱落引起尿 日防止引流脱落引起尿 瘘 瘘 3 3、饮食：肾切除、饮食：肾切除 膀胱部分和全切、双输 膀胱部分和全切、双输尿管皮肤造口术后，肛 尿管皮肤造口术后，肛门排气进含维生素及营 门排气进含维生素及营
16、养丰富饮食。回肠膀胱 养丰富饮食。回肠膀胱术、可控膀胱术按肠吻 术、可控膀胱术按肠吻合术后饮食，输液。经 合术后饮食，输液。经尿道膀胱肿瘤电切术后 尿道膀胱肿瘤电切术后6 6小时正常进食，多饮水 小时正常进食，多饮水4 4、观察肾功能：尿量、尿、观察肾功能：尿量、尿蛋白、肾功能观察 蛋白、肾功能观察术后护理5 5、预防感染：观察体温、预防感染：观察体温、白细胞，造瘘口周皮肤 白细胞，造瘘口周皮肤清洁，防止褥疮和肺感 清洁，防止褥疮和肺感染 染6 6、引流管护理（、引流管护理（1 1）引流）引流通畅（通畅（2 2）拔管时间：肾）拔管时间：肾癌术后 癌术后2-3 2-3 日拔管；输尿 日拔管；输尿
17、管皮肤造口后 管皮肤造口后2 2 周，皮瓣 周，皮瓣 愈合拔输尿管引流；愈合拔输尿管引流；回肠膀胱术后 回肠膀胱术后10-12 10-12 日拔输尿管和回肠 日拔输尿管和回肠 膀胱引流管，带皮肤接 膀胱引流管，带皮肤接尿器；可控膀胱引流管 尿器；可控膀胱引流管训练自行导尿；阑尾作 训练自行导尿；阑尾作输出道者导尿管留 输出道者导尿管留3 3 周渐 周渐换大口径导尿管 换大口径导尿管护理评价 护理评价（一）营养有无改善、体（一）营养有无改善、体重增加否 重增加否（二）恐惧（二）恐惧/焦虑减轻 焦虑减轻（三）接受形象紊乱现实（三）接受形象紊乱现实护 理（四）有无感染征象 四）有无感染征象（五）有无
18、血尿、血性引流是否（五）有无血尿、血性引流是否消失、生命体征稳定 消失、生命体征稳定健康教育 健康教育（一）康复指导（一）康复指导（1 1）锻炼、营）锻炼、营养（养（2 2）禁止吸烟、劳动保护）禁止吸烟、劳动保护（3 3）忌高脂肪饮食，多食豆、）忌高脂肪饮食，多食豆、谷 谷、蔬菜、水果 蔬菜、水果（二）用药指导（二）用药指导（1 1）膀胱癌，）膀胱癌，保留膀胱能憋尿者膀胱灌 保留膀胱能憋尿者膀胱灌 注抗癌药和免疫抑制剂 注抗癌药和免疫抑制剂 每周一次共 每周一次共6 6 次，以后每月一 次，以后每月一次共两年。（次共两年。（2 2）前列腺癌：）前列腺癌：雌激素、药物去睾、放疗均 雌激素、药物去
19、睾、放疗均有副作用，密切观察 有副作用，密切观察（三）定期复查：肾癌、膀胱癌（三）定期复查：肾癌、膀胱癌术后定期查肝、肾、肺功能 术后定期查肝、肾、肺功能及转移灶。放化疗查血尿常 及转移灶。放化疗查血尿常规。保留膀胱术后查膀胱镜 规。保留膀胱术后查膀胱镜（四）自我护理：尿流改道学会（四）自我护理：尿流改道学会接尿器护理，可控膀胱术后 接尿器护理，可控膀胱术后2-2-3 3 小时导尿一次，渐至 小时导尿一次，渐至3-4 3-4 小时 小时注意清洁，冲洗贮尿囊 注意清洁，冲洗贮尿囊作 业1、叙述肾癌的临床表现、辅助检查、诊断要点？2、说出膀胱癌的病理改变？3、叙述膀胱癌、前 列腺癌的临床 表现 辅助检查，处理原则？4、详述泌尿、男生殖系统肿瘤的护理