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1、“三甲复审三甲复审”迎检心得分享迎检心得分享重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院 王王 荔荔二二一三年六月一三年六月内容提要l“三甲三甲”复评相关概念复评相关概念l医院感染专项工作迎检准备、方法、建议医院感染专项工作迎检准备、方法、建议l重点部门、人群、环节的医院感染管理重点部门、人群、环节的医院感染管理一、相关概念一、相关概念相关概念相关概念复评细则复评细则l“三甲三甲”评审标准描绘：评审标准描绘：一定要细读！反复读！仔细领会！结合支撑材料读本一定要细读！反复读！仔细领会！结合支撑材料读本！l主主 题：以病人为中心题：以病人为中心l重重 点：质量、安全、管理点：质量、安全、管理l
2、关键词：落实、监管、关键词：落实、监管、持续改进持续改进l关注点：系统管理、流程关注点：系统管理、流程 相关概念相关概念自评等级判定自评等级判定lc：落实：落实：真抓实干真抓实干有记录有记录lB：监管：监管：监管到位，留痕迹监管到位，留痕迹 部门之间、部门与临床的部门之间、部门与临床的监管内容对接监管内容对接lA：持续改进：持续改进：1、有成效评价（数据表示）、有成效评价（数据表示）2、及时发现问题，及时解决问题的机制，、及时发现问题，及时解决问题的机制，留痕迹留痕迹lD：仅有书面制度、计划，：仅有书面制度、计划，不达标不达标G:院感资料院感资料医院感染自评表医院感染自评表7-31.xlsG:
3、院感资料院感资料王荔院感最后自评表王荔院感最后自评表.xls相关概念相关概念持续改进循环周期持续改进循环周期lP(PlanP(Plan计划计划)：组织机构组织机构-任务要求任务要求-实施步骤、时间进度实施步骤、时间进度-督查要点等督查要点等lD(DoD(Do行动行动):医院及各组、各部门在活动实施过程中的记录医院及各组、各部门在活动实施过程中的记录lC(CheckC(Check检查检查):1 1、活动开展情况进行自查评估的记录、活动开展情况进行自查评估的记录 2 2、关于活动整体情况的总结、关于活动整体情况的总结lA(ActA(Act行动行动)：对发现的问题有针对性改进措施和行动：对发现的问题
4、有针对性改进措施和行动 凡凡A A条款须条款须 P D C AP D C A（循环周期）（循环周期）一种理念贯穿始终一种理念贯穿始终持续改进持续改进条款设定条款设定：体现持续改进达到体现持续改进达到体现持续改进达到体现持续改进达到A A A A级条款占很大比例级条款占很大比例级条款占很大比例级条款占很大比例指导日常管理指导日常管理：突出重点、脆弱分析、制定计划突出重点、脆弱分析、制定计划突出重点、脆弱分析、制定计划突出重点、脆弱分析、制定计划相关概念相关概念管理系统管理系统每个单位的独立运行可能是空转每个单位的独立运行可能是空转l齿轮紧密相扣，共同运动，驱使前进齿轮紧密相扣，共同运动，驱使前进
5、l职能、临床加强沟通，共同朝着一个目标前进职能、临床加强沟通，共同朝着一个目标前进l多部门沟通、多部门协调多部门沟通、多部门协调l建立机制、建立机制、明确牵头部门和牵头人明确牵头部门和牵头人l职能部门间的职能部门间的协作协作l职能部门与临床的职能部门与临床的沟通沟通 管理是检查重点！管理是检查重点！二、迎检准备、方法、建议二、迎检准备、方法、建议 第四章第四章 十九十九 医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 l 18 18条款条款122122小条款小条款l 其他许多章节也涉及院感内容其他许多章节也涉及院感内容 迎检准备迎检准备工作进程计划工作进程计划前期准备前期准备：1 12 2周时间
6、周时间培培 训训：1 1个月个月现场检查现场检查：发现问题及时整改：发现问题及时整改专项文件资料准备专项文件资料准备：上述两项同时进行，大约上述两项同时进行，大约2 2个月时间个月时间查漏补缺、最后冲刺查漏补缺、最后冲刺：1 1周周汇总装订、印制文件资料汇总装订、印制文件资料：1 1周周迎检准备后期情绪控制迎检准备后期情绪控制（此点很重要）（此点很重要）迎检准备迎检准备了解专家检查方法了解专家检查方法n资料查阅资料查阅n调查访谈调查访谈n实地访视实地访视n个案追踪个案追踪n抽查考核抽查考核 日常工作、人人过关日常工作、人人过关 三、迎检实施方法三、迎检实施方法迎检实施方法迎检实施方法 充分发挥
7、三级管理组织的作用，尤其是院感质控小组充分发挥三级管理组织的作用，尤其是院感质控小组 l三级管理构架三级管理构架：委员会、院感科、临床医技院感质控小组委员会、院感科、临床医技院感质控小组G:G:院感资料院感资料 感控小组职责和名单感控小组职责和名单.doc.docl要要 求：求：职责分明，分工合理、责任到人职责分明，分工合理、责任到人迎检实施方法迎检实施方法l明确重点，分解任务，梳理标准明确重点，分解任务，梳理标准l确定医院在感染管理工作中的确定医院在感染管理工作中的优势项目或亮点优势项目或亮点l发现医院在感染管理中存在的发现医院在感染管理中存在的薄弱环节薄弱环节，并确，并确定其感染暴发风险及
8、其对医疗质量和医疗安全定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响的影响l提出今后的提出今后的改进措施与建议改进措施与建议迎检实施方法迎检实施方法l制定医院感染管理的制定医院感染管理的考核标准考核标准，现场督导、反，现场督导、反馈（制度落实实际情况）馈（制度落实实际情况）l培训计划培训计划：重中之重重中之重 制定医院感染预防与控制的培训计划制定医院感染预防与控制的培训计划（师资、时间、内容、参与人员、效果考核等）（师资、时间、内容、参与人员、效果考核等）G:G:院感资料院感资料20122012年医院感染培训计划年医院感染培训计划.doc.docG:G:院感资料院感资料20122012年医院感
9、染管理培训大纲年医院感染管理培训大纲.doc.doc迎检实施迎检实施培培 训训l培训重要性培训重要性：没有建立在有效培训基础上的管理，可能是没有建立在有效培训基础上的管理，可能是无效管理无效管理全员培训全员培训 转变理念转变理念科室学习培训科室学习培训 提升专业化水平提升专业化水平自我学习自我学习 人人过关人人过关达到：立足岗位，熟记、理解、执行、落实达到：立足岗位，熟记、理解、执行、落实迎检实施迎检实施培培 训训l培训对象培训对象：全院各类各级人员：全院各类各级人员 重点：院领导、职能部门处长、科主任、重点：院领导、职能部门处长、科主任、护士长护士长l培训内容培训内容：医院感染管理的各个方面
10、：医院感染管理的各个方面l应知应会很重要，尤其重点内容（印制培训教材）应知应会很重要，尤其重点内容（印制培训教材）G:G:院感资料院感资料3.3.医院感染管理应知应会医院感染管理应知应会doc.docdoc.docl八套考题：帮助复习！八套考题：帮助复习！G:G:院感资料院感资料22套考题套考题.doc.doc 迎检实施迎检实施培培 训训l培训形式：培训形式：大课、讲座、座谈大课、讲座、座谈 书面教材书面教材 网络（网络（OA、QQ等）等）l培训效果检查：培训效果检查：最好是培训一次抽查一次最好是培训一次抽查一次迎检实施迎检实施培培 训训迎检实施迎检实施资料准备资料准备l要要 求：求：真实、实
11、用、连贯、法律（政策）、有效真实、实用、连贯、法律（政策）、有效l关注重点关注重点：系统！落实、培训、监管系统！落实、培训、监管l注注 意意 点点：准备材料要前后统一准备材料要前后统一 职能部门之间、相关联部门之间存职能部门之间、相关联部门之间存 档资料一致档资料一致！便于追踪检查！便于追踪检查迎检实施迎检实施资料准备资料准备 按照细则逐字准备所有文档资料按照细则逐字准备所有文档资料l归纳、补充、汇总前三年相关资料归纳、补充、汇总前三年相关资料l制度、措施、流程的制度、措施、流程的修订或制定修订或制定G:院感资料院感资料6、医院消毒隔离制度、医院消毒隔离制度.docG:院感资料院感资料3、职业
12、暴露防护措施、职业暴露防护措施.docG:院感资料院感资料5、手卫生流程、手卫生流程.doc迎检实施迎检实施资料准备资料准备l指导临床医技准备院感资料指导临床医技准备院感资料（专项资料盒）（专项资料盒）任务明确：需要提供的资料任务明确：需要提供的资料 需要进行的演练、需要掌握的技能需要进行的演练、需要掌握的技能 G:院感资料院感资料三甲迎检特别提醒三甲迎检特别提醒.docl指导信息的发布指导信息的发布 掌握发布信息的度？掌握发布信息的度？内容规范、简洁明了内容规范、简洁明了 G:院感资料院感资料2012年年1月月-6月全院前月全院前5位检出细位检出细菌统计菌统计.xls迎检实施迎检实施资料准备
13、细则资料准备细则l医院感染质量控制小组名单医院感染质量控制小组名单 G:G:院感资料院感资料 医院感染管理质量控制小组模版医院感染管理质量控制小组模版.doc.docl医院感染管理相关法律法规制度、措施医院感染管理相关法律法规制度、措施 （医院层面由院感科发到三甲群共享）（医院层面由院感科发到三甲群共享）打印与自己科室相关的医院层面制度、措施打印与自己科室相关的医院层面制度、措施 科室根据具体情况制定切实可行、具可操作性科室根据具体情况制定切实可行、具可操作性 的制度措施，措施（尤其是重点科室）的制度措施，措施（尤其是重点科室）迎检实施迎检实施资料准备细则资料准备细则l医院预防控制应急预案与演
14、练医院预防控制应急预案与演练 制定与各自科室相关的医院感染控制应急预案或流程制定与各自科室相关的医院感染控制应急预案或流程（参照医院感染管理制定的相关应急预案，尤其是重点科室）（参照医院感染管理制定的相关应急预案，尤其是重点科室）l“医院感染管理通讯医院感染管理通讯”全部打印成册并学习了解其内容全部打印成册并学习了解其内容 G:院感资料院感资料医院感染通讯医院感染通讯12年年3期期.docl每季度病原菌耐药监测及药敏统计每季度病原菌耐药监测及药敏统计迎检实施迎检实施资料准备细则资料准备细则l卫生学监测结果（整改措施附后）卫生学监测结果（整改措施附后）原始资料必须真实、完整，有记录 超标原因合理
15、，整改措施可行、有效（三年)l医院感染知识培训医院感染知识培训 项目名称、参加人员、讲稿、考核内容和考题 迎检实施迎检实施资料准备细则资料准备细则l医疗废物登记表医疗废物登记表 记录规范记录规范 签名完善、若有涂改必须有主任或护士长盖章或签字签名完善、若有涂改必须有主任或护士长盖章或签字三年存档资料三年存档资料l科室自查整改情况科室自查整改情况l科室真实院感数据及分析科室真实院感数据及分析迎检实施迎检实施督督 查查l督查对象：督查对象：各级各类人员，重点查临床科主任、护士长及薄弱人群各级各类人员，重点查临床科主任、护士长及薄弱人群l督查内容：督查内容：医院感染管理相关内容，尤其是应知应会内容医
16、院感染管理相关内容，尤其是应知应会内容l督查方法：督查方法：院感科检查院感科检查 纳入常态，实行地毯式检查纳入常态，实行地毯式检查院级检查院级检查专项检查、追踪检查专项检查、追踪检查院外专家指导检查院外专家指导检查 细则要求访谈内容必查！不断抽查，不断培训细则要求访谈内容必查！不断抽查，不断培训 迎检实施迎检实施督督 查查l督查反馈：督查反馈：每次检查后立即在全院科主任会议每次检查后立即在全院科主任会议点名通报点名通报，下，下次再查是否改进次再查是否改进 G:院感资料院感资料6月督查月督查.doc l严格奖惩严格奖惩：相关科室和人员予以重罚相关科室和人员予以重罚迎检实施迎检实施模拟个案追踪检查
17、模拟个案追踪检查l模拟项目：模拟项目：多重耐药菌病例管理多重耐药菌病例管理 G:院感资料院感资料多重耐药菌协作组成立多重耐药菌协作组成立doc.docl形形 式：式：流程追踪流程追踪重点工作追踪重点工作追踪缺陷追踪缺陷追踪 与质量、安全、管理重点的各个环节都可能被追踪！与质量、安全、管理重点的各个环节都可能被追踪！迎检实施迎检实施模拟个案追踪检查模拟个案追踪检查l流程追踪：流程追踪：微生物室检出后报告微生物室检出后报告临床医护的处置与记录临床医护的处置与记录G:院感资料院感资料多重耐药病例处置表多重耐药病例处置表.doc院感科督查和记录院感科督查和记录清洁员工对环境、设施的处理清洁员工对环境、
18、设施的处理l缺陷追踪缺陷追踪 督查及时发现问题，及时解决问题的机制督查及时发现问题，及时解决问题的机制四、迎检注意点四、迎检注意点迎检注意点迎检注意点l提升理念：提升理念：越接近评审理念，迎检工作才更充分，不南辕北辙越接近评审理念，迎检工作才更充分，不南辕北辙l全员知晓、落实：全员知晓、落实：所有的制度、措施、流程需全员知晓、执行、落实所有的制度、措施、流程需全员知晓、执行、落实l医院感染管理科准备：医院感染管理科准备：按要求提供文档材料按要求提供文档材料负责人思路清晰，有条不紊，控制情绪负责人思路清晰，有条不紊，控制情绪迎检注意点迎检注意点l手术室、内镜接台问题手术室、内镜接台问题 查信息化
19、（电脑）资料显示查信息化（电脑）资料显示l召开委员会和院感专题会议召开委员会和院感专题会议研究解决相关问题研究解决相关问题重大事件随时召开重大事件随时召开详细记录（会议原始记录）详细记录（会议原始记录）迎检注意点迎检注意点l持续改进问题：持续改进问题：督查！督查！（督查表格设计模式要体现持续改进）（督查表格设计模式要体现持续改进）l手卫生是重点手卫生是重点：手卫生的依从性手卫生的依从性洗手液用量洗手液用量全员必须熟练掌握手卫生全员必须熟练掌握手卫生手卫生指针手卫生指针l暴发演练：暴发演练：图文并茂，要有脆弱分析图文并茂，要有脆弱分析 G:院感资料院感资料医院感染暴发演练总结医院感染暴发演练总结
20、.doc迎检注意点迎检注意点l监测项目齐全：监测项目齐全：数据真实，可被推敲！数据真实，可被推敲！监测计划：详细的可操作性计划监测计划：详细的可操作性计划 G:院感资料院感资料3、2012年医院感染监测计年医院感染监测计划划.doc感染相关数据的收集：感染相关数据的收集：医院建立和实施监测系统并评价监测质量医院建立和实施监测系统并评价监测质量迎检注意点迎检注意点l监测结果的反馈和通报：监测结果的反馈和通报：对医生、员工、领导、外部机构的数据传播对医生、员工、领导、外部机构的数据传播l 基于数据结果采取的预防措施：基于数据结果采取的预防措施：应用监测数据影响感染控制政策和行动应用监测数据影响感染
21、控制政策和行动迎检注意点迎检注意点l注重专业，注重细节注重专业，注重细节有病人的地方不要放置玩具、鲜花等布置环境有病人的地方不要放置玩具、鲜花等布置环境病人入院时接诊医护必须先洗手，再接诊病人病人入院时接诊医护必须先洗手，再接诊病人（抢救等特殊情况除外）（抢救等特殊情况除外）l汇报材料：汇报材料：亮点突出，文字简要、图片说明亮点突出，文字简要、图片说明 G:院感资料院感资料院感工作迎检汇报院感工作迎检汇报.ppt 迎检注意点迎检注意点l迎检态度：迎检态度：饱满的精神面貌，饱满的精神面貌，自信！不卑不亢！自信！不卑不亢！l回答专家提问：回答专家提问：可以稍微想想，不急可以稍微想想，不急任何问题要
22、以病人为中心，不要为回答问题而答！任何问题要以病人为中心，不要为回答问题而答！对专家提出的问题不辩解，表态：对专家提出的问题不辩解，表态：“持续改进持续改进”第四章第四章 医院感染管理医院感染管理 资料索引表资料索引表序号责任部门标准号题名自评等级1医院感染科4.19.1.1医院感染管理组织D2医院感染科4.19.1.2规章制度、预防与控制A3医院感染科4.19.2.1院感防控培训与教育A4医院感染科4.19.3.1开展目标监测项目A5医院感染科4.19.3.2重点环节、人群与高危因素的监测B6医院感染科4.19.3.3院感暴发与处置预案A7医院感染科4.19.4.1手卫生规范A8医院感染科4
23、.19.5.1多重耐药医院感染控制B9医院感染科4.19.5.2多重耐药菌管理合作A10医院感染科4.19.5.3预防多重耐药感染措施培训A11医院感染科4.19.6.1抗菌药物合理使用请小梅打12医院感染科4.19.6.2细菌耐药监测及预警机制A13医院感染科4.19.6.3围手术期抗菌药物的预防使用规范请小梅打14医院感染科4.19.7.1不同部门的消毒与隔离制度A15医院感染科4.19.7.2设备、设施与消毒剂B16医院感染科4.19.7.3消毒供应中心规范与标准B17医院感染科4.19.8.1医院感染监测指标体系A18医院感染科4.19.8.2上报医院感染监测信息A重点部门、人群、环节
24、医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理手术室手术室l外科手消毒流程，图示外科手消毒流程，图示l接台时间间隔，手术室温度、湿度接台时间间隔，手术室温度、湿度l层流房间空气监测层流房间空气监测l消毒剂监测消毒剂监测l手术切口感染预防与控制措施手术切口感染预防与控制措施l手术器械、腔镜送供应室清洗消毒、流程手术器械、腔镜送供应室清洗消毒、流程重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理医院手术部（室）管理规范（试行）医院手术部（室）管理规范（试行）l建筑布局符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则：三通道、两区域、流向合理三通道、两区域、流向合理工作人员出入路线、患者出入路
25、线和物流路线工作人员出入路线、患者出入路线和物流路线辅助区域和工作区域辅助区域和工作区域l隔离手术间应当靠近手术室的入口处，用于感染患者的手术 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理消毒供应室消毒供应室l建筑布局、流程合理，缓冲间设置建筑布局、流程合理，缓冲间设置l外来器械管理外来器械管理l高压蒸汽灭菌流程、化学及生物监测高压蒸汽灭菌流程、化学及生物监测l低温等离子灭菌流程、化学及生物监测低温等离子灭菌流程、化学及生物监测l灭菌包大小、包布无发毛、破烂灭菌包大小、包布无发毛、破烂重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理消毒供应室消毒供应室l去污
26、区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道传递通道l并分别并分别设人员出入缓冲间（带）设人员出入缓冲间（带）l缓冲间（带）应设洗手设施缓冲间（带）应设洗手设施 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理新生儿病房新生儿病房l繁杂的病室、安全的隐患繁杂的病室、安全的隐患消毒隔离措施消毒隔离措施暖箱消毒流程暖箱消毒流程洗浴设施、流程洗浴设施、流程配奶间、规范配奶配奶间、规范配奶重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指南 第七条 建筑布局建筑布局符合功能流程合理
27、和洁污区域分开符合功能流程合理和洁污区域分开的原则的原则第八条第八条 设置在相对独立的区域设置在相对独立的区域 分为医疗区、接待区、配奶区、新生儿洗澡区分为医疗区、接待区、配奶区、新生儿洗澡区 需设隔离病室需设隔离病室重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指南 第九条第九条 床位数应满足患儿医疗救治的需要床位数应满足患儿医疗救治的需要 无陪护病区每床净使用面积不少于无陪护病区每床净使用面积不少于3 3平米平米床间距不小于床间距不小于1 1米。有陪护病区应当米。有陪护病区应当一患一房，且净使用面积不低于一患一房，且净使用面积不
28、低于1212平方米平方米 第十一条第十一条 病室内洗手设施应为非手触式。病室内洗手设施应为非手触式。重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指南第二十一条第二十一条 对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并张贴标识张贴标识。第三十七条第三十七条 患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。防止交叉感染。第三十八条第三十八条 发现特殊感染发现特殊感染(
29、如气性坏疽、阮病毒等如气性坏疽、阮病毒等)或传染病或传染病患者，要按传染病的有关规定患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中同类病人可相对集中。所用物品必。所用物品必须须专人专用专消毒，不得交叉使用专人专用专消毒，不得交叉使用。隔离岛概念深入人心！隔离岛概念深入人心！重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指南第三十三条第三十三条 新生儿病室空气要清新与流通，新生儿病室空气要清新与流通，每日通每日通 风不少于风不少于2 2次，每次次，每
30、次15-3015-30分钟分钟。有条件者可使用。有条件者可使用动态空气消毒器动态空气消毒器。新生儿病室工作人员上班时要新生儿病室工作人员上班时要衣帽整齐、换工衣帽整齐、换工作鞋、洗手作鞋、洗手，进入治疗室及进行各项操作时一律，进入治疗室及进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩，必要时戴帽子、护目镜、手要求洗手、戴口罩，必要时戴帽子、护目镜、手套。套。未穿工作服不能随意在病房走动。未穿工作服不能随意在病房走动。重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指南治疗室冰箱及奶制品存储箱要定时清洁与消毒。治疗室冰箱及奶制品存储箱要定时清洁与
31、消毒。早产儿早产儿暖箱的湿化液每日更换，用毕终末消毒。暖箱的湿化液每日更换，用毕终末消毒。新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁，新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁，每周更每周更换不少于一次换不少于一次，污染后及时更换。患儿出院后床，污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。单位要进行终末消毒。重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指南第三十六条第三十六条 新生儿病室每日新生儿病室每日清洁拖地不少于清洁拖地不少于2 2次，次，拖布专室专用拖布专室专用，如疑似污染用，如疑似污染用400-500mg/L400-500mg/L
32、含氯消含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌等物体表面每日擦毒液擦拭。病室窗台、床头桌等物体表面每日擦拭拭2 2次，一桌一布，使用后清洗消毒晾干备用；各次，一桌一布，使用后清洗消毒晾干备用；各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面应每天种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面应每天进行清洁擦拭，如有污染随时消毒。进行清洁擦拭，如有污染随时消毒。配奶间奶瓶电子化标识奶瓶电子化标识重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室重点：血液透析室重点：l血液净化感染监测血液净化感染监测l透析液和透析用水质量、内毒素和化学污染物检透析液和透析用水质量、内毒素和化学污染物检 测监测测监测l
33、消毒隔离措施消毒隔离措施l可复用透析器管理可复用透析器管理l透析设备、设施监测、管理透析设备、设施监测、管理l应急处理预案及演练应急处理预案及演练重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室基本要求血液透析室基本要求l布局合理：分区明确、标识清楚，符合功能流程分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。合理和洁污区域分开的基本要求。l辅助区域：工作人员更衣室、办公室等工作人员更衣室、办公室等l工作区域：透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊 区、储存室、污物处理区区、储存室、污物处理区开展透析器复用应
34、当设置复用间开展透析器复用应当设置复用间重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室基本要求血液透析室基本要求l水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍倍 l反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施措施 l每个血液透析单元使用面积不少于每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米平方米 l血液透析室设置血液透析室设置4个以上透析单元个以上透析单元 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室血液透析室l设隔离透析治疗间或者独立
35、的隔离透析治疗区，配备专门设隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。进行血液透析治疗。l建立严格的接诊制度，对建立严格的接诊制度，对所有初次透析所有初次透析的患者进行乙型肝的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，查，每半年复查每半年复查1 1次次。体检情况逐项登记体检情况逐项登记 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室血液透析室l乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒
36、、梅毒螺旋体及艾乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析专机血液透析，治，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理内镜中心内镜中心l软式内镜、内镜及附件的清洗、消毒、灭菌流程软式内镜、内镜及附件的清洗、消毒、灭菌流程l内镜清洗消毒机操作流程内镜清洗消毒机操作流程l消毒隔离措施消毒隔离措施l消毒（灭菌）效果监测消毒（灭菌）效果监测l每例病人使用内
37、镜追踪每例病人使用内镜追踪重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科重症医学科l侵入性操作是感染最大的危险侵入性操作是感染最大的危险 “三管三管”的目标监测与感染预防与控制措施与执行的目标监测与感染预防与控制措施与执行l隔离病室有无？针对不同病种如何实施隔离？隔离病室有无？针对不同病种如何实施隔离？l多重耐药菌病例管理多重耐药菌病例管理l数据指标表达医院感染得到有效控制数据指标表达医院感染得到有效控制l职能科室的重点监管与监管制度、记录职能科室的重点监管与监管制度、记录 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科重症医学科三级综合
38、医院重症医学科床位数为医院病床总数三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数5%-8%5%-8%，床位使用率以床位使用率以75%75%为宜为宜重症医学科每床使用面积不少于重症医学科每床使用面积不少于1515平方米，床间平方米，床间距大于距大于1 1米米最少配备一个单间病房，用于收治隔离病人最少配备一个单间病房，用于收治隔离病人。重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科重症医学科医疗区域内的温度应维持在（医疗区域内的温度应维持在（24241.51.5）左右。左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床单间每床
39、1 1套套，开放式病床至少每，开放式病床至少每2 2床床1 1套。套。重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科重症医学科对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房负压病房进进行隔离治疗。行隔离治疗。重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出设置不同的进出通道。通道。重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科
40、重症医学科建筑应提供医护人员便利的观察条件和在必要时建筑应提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道尽快接触病人的通道装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁等要求的原则霉、防静电、容易清洁等要求的原则重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科重症医学科放置病床的放置病床的医疗区域医疗区域、医疗辅助用房区域医疗辅助用房区域、污物污物处理区域处理区域和和医务人员生活辅助用房区域医务人员生活辅助用房区域等有相对等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感的独立性，以减少彼此之间的干扰和
41、控制医院感染染。重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理口腔科口腔科器械消毒灭菌器械消毒灭菌个人防护用品的使用个人防护用品的使用洗眼装置洗眼装置重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理检验科检验科标本采集运输指南标本采集运输指南 标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录 实验室废物、废水处理登记资料完整，处理规范实验室废物、废水处理登记资料完整，处理规范配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证设施可正常工作并保证设施可正常工作 重点部门、人群、环节医院感染管理重
42、点部门、人群、环节医院感染管理检验科检验科制订针对不同情况的消毒措施并实施制订针对不同情况的消毒措施并实施有标本溢洒处理流程有标本溢洒处理流程相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用使用后体液、血标本必须高压灭菌处理使用后体液、血标本必须高压灭菌处理 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理输血科输血科报废血液处理的制度与流程，并记录报废血液处理的制度与流程，并记录 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录记录 输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整输血感染
43、疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整受血者输血前按规定对经血液传播病原体的检查达受血者输血前按规定对经血液传播病原体的检查达100%100%对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者能有传染性疾病血液的受血者 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理消毒措施消毒措施保留各种消毒记录，记录完整保留
44、各种消毒记录，记录完整 定期对消毒用品的有效性进行监测定期对消毒用品的有效性进行监测职能部门定期检查、分析、反馈、整改职能部门定期检查、分析、反馈、整改 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理抗菌药物管理抗菌药物管理 l院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人 l医务处、药剂科主管，准备提供所有检查资料医务处、药剂科主管，准备提供所有检查资料 负责解答专家提问负责解答专家提问l院感科参与药事委员会，协助工作，院感科参与药事委员会，协助工作，准备院感准备院感章节要求的资料章节要求的资料重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医
45、院感染管理职业防护职业防护l科室防护用品储备基数科室防护用品储备基数l医务人员防护用品的正确使用医务人员防护用品的正确使用l口腔科、手术室等的冲眼设施、生物安全柜口腔科、手术室等的冲眼设施、生物安全柜l手术室专用拖鞋手术室专用拖鞋l供应室专用防水围裙、面罩等供应室专用防水围裙、面罩等l口腔科面罩或眼镜口腔科面罩或眼镜l隔离病室的防护用具隔离病室的防护用具重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理隔离措施隔离措施多重耐药菌隔离标识、措施多重耐药菌隔离标识、措施发热、肠道门诊布局发热、肠道门诊布局预检分诊设置、制度落实预检分诊设置、制度落实口腔科拍片过程医院感染预防措施口腔科
46、拍片过程医院感染预防措施对高危患者的保护性隔离对高危患者的保护性隔离1 1、患儿单间隔离，门上张贴接触隔离标识、患儿单间隔离，门上张贴接触隔离标识 2 2、个人防护及手卫生设施到位、个人防护及手卫生设施到位3 3、专人（护士）负责单间空气及物品消毒、专人（护士）负责单间空气及物品消毒4 4、患儿床旁双层黄色垃圾袋、患儿床旁双层黄色垃圾袋 重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理 多重耐药菌病例管理多重耐药菌病例管理重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理手卫生手卫生重中之重重中之重 培训、监督医务人员按培训、监督医务人员按“六步洗手法六步洗手法”规范洗手规范洗手 规范洗手设施，统一制作洗手标识规范洗手设施，统一制作洗手标识 重点科室摄像头监测手卫生依从性与洗手正确性重点科室摄像头监测手卫生依从性与洗手正确性重点部门、人群、环节医院感染管理重点部门、人群、环节医院感染管理医疗废物管理医疗废物管理部分温馨提示图谢谢聆听谢谢聆听不妥之处敬请指正！不妥之处敬请指正！