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1、 十二病区主要内容及经过：现病史：患者,女岁,农民,因脑外伤术后约两月，腰大池腹腔分流术后两周于年月日时分入院。患者约两月前在我院行“开颅血肿清除去骨瓣减压术”后转南京军总在军总于的月 日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，后转入我院做进一步治疗。由外院带入鼻胃管、导尿管各一根，气管切开套管均在位通畅。查体患者神智浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏，评分分，肌力级，右侧颞部见大小骨窗，骶尾部大小皮肤破溃。入院查：次 分 次分。入院后予头高卧位，监护，测 神志瞳孔,吸氧鼻饲流质，脱水降脑压止血预防感染消肿等治疗。月号患者抽搐于安定注射后好转，查患者白细胞，尿白细胞于抗感染,膀胱冲洗等治疗，月日
2、查痰培养提示“肺炎克雷伯菌”感染，于抗感染，保护性隔离等治疗。既往史：无过敏史：无家族史：无一 意识障碍：与脑部病变，受损有关 判断意识障碍的程度，严密观察生命体征、瞳孔的变化、角膜反射等。保护病人以防止可能的损伤，病床加防护栏，防止坠床，烦躁不安者，必要时予约束带，密切观察，防止约束过度。根据不同的意识障碍程度，进行相应的意识恢复训练。意识模糊病人，纠正其错误概念或定向错误，辨色错误，计算错误，提供他所熟悉的物品，帮助病人恢复记忆力。效果评价：患者现神志礽昏迷。三 皮肤完整性受损与长期卧床与营养不良有关、告知家属皮肤易受损的因素。、告知家属皮肤易受损的因素。、评估病人的皮肤情况，床头悬挂防压
3、疮标识，、评估病人的皮肤情况，床头悬挂防压疮标识，每两小时翻身一次。每两小时翻身一次。、保持床单元的整洁、平整不放小物品及锐利物，、保持床单元的整洁、平整不放小物品及锐利物，及时扫去碎屑，更换污湿的床单，避免刺激，保及时扫去碎屑，更换污湿的床单，避免刺激，保持皮肤干燥。持皮肤干燥。、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的营养饮食、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的营养饮食 效果评价：患者皮肤有所好转效果评价：患者皮肤有所好转。四 感染与留置尿管，气管切开有关 口腔护理，会阴护理每日两次，平时多清洗会阴部，保持清洁干燥无异味，勤换干净的衣物 指导协助教会病人翻身拍背的方法。痰液粘稠可给予雾化吸入，遵医嘱
4、应用抗菌药物。多喂水，保持房间湿度。遵医嘱使用祛痰的药物并及时观察痰的量、颜色、性状等。效果评价：患者在院期间感染得到控制。五清理呼吸道低效：与患者意识障碍 咳嗽无力有关 保持室温在度，湿度在。抬高床头，给予雾化吸入稀释痰液，协助其翻身排背。必要时给予机械吸痰。效果评价:患者呼吸道保持通畅。六 生命体征的改变：与颅脑损伤有关 遵医嘱监护，密切观察生命体征，有异常及时汇报医生，给予相应的处理。定时巡视病房，备好抢救药品及器材。遵医嘱合理使用抗炎药物，观察其疗效及不良反应。效果评价:患者生命体征平稳。七便秘：与长期卧床活动量减少有关多喂水及富含膳食纤维的果汁，蔬菜汁。指导行腹部顺时针环形按摩。排便
5、时提供安全隐蔽的环境。遵医嘱使用软化大便的药物，缓泻剂，开塞露灌肠,禁忌用力屏气排便。观察病人排便的形态。效果评价：保持大便通畅。八 营养失调低于机体需要量：与患者进食少有关向家属做好饮食指导，合理搭配饮食结构，饮食种类，给予高蛋白，高维生素，高纤维素饮食，满足病人需要。遵医嘱静脉补液补能量等，同时要控制速度和总量。效果评价：患者营养均衡效果评价：患者营养均衡。九 潜在并发症脑疝：与脑部损伤，颅内压增高有关、向家属解释脑疝发生原因，临床表现。、告知预防措施，去除诱发因素：用力排便。、吸氧，流量升分。、遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇、速尿。、控制液体摄入量，静脉总入量以为宜。、观察脑疝先兆：瞳孔、意
6、识、血压及肢体活动等。效果评价：患者未发生脑疝电解质紊乱：与进食少，使用脱水剂有关、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，定期复查电解质。、必要时记录小时出入量，注意病人有脱水症状及电解质水平。效果评价：患者未发生电解质紊乱。废用综合征：与意识障碍及长期卧床活动少有关、向家属说明发生废用综合征的危险性，预防措施。、向家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信心，积极参与功能锻炼。、每天给予四肢关节被动活动及肌按摩次，促进血液循环。效果评价：患者未发生废用综合症。应激性溃疡：与创伤后机体处于应激状态有关、多注意观察发生的先兆，及时预防处理、高纤维，易消化的饮食，避免辛辣刺激的饮食、保持舒适的环境，温湿度适宜，保证病人休息 效果评价：患者未发生应激性溃疡