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1、重度颅脑损伤病人的护理实用文档概述 颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。实用文档三种头皮损伤（scalpinjury)颅骨损伤(skullinjury)脑损伤(brain injury)颅脑损伤可分为实用文档一、头皮损伤 头皮解剖：分五层 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜实用文档（一）头皮血肿 共同表现：局部隆起、疼痛、触痛皮下血肿帽状腱膜
2、下血肿骨膜下血肿实用文档处理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，2448小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。实用文档（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染，注射TAT处理特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克实用文档实用文档实用文档（三）头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。实用文档头皮撕脱伤压迫止血、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏处理特点：剧烈疼痛，出血多、易休克实用文档护理措施 急救过程中注意保护撕脱的头皮；
3、出现休克的病人注意体位；植皮后保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活；镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。实用文档二、颅骨骨折定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。实用文档 颅骨骨折颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。实用文档颅骨结构实用文档颅骨结构实用文档 颅底结构实用文档分类 部位 形态 与外界关系颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折实用文档线性骨折 凹陷性骨折实用文档颅底骨折 多因
4、强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle 征）面神经、听神经颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档 处理原则（一）颅盖骨折：1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗 1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2 骨折片压迫脑重要部位3 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm4 开放性骨折实用文档处理原则（二）颅底骨折：重点观
5、察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬脑膜修补术。实用文档护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天保持局部清洁避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT实用文档（二）病情观察：明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征实用文档脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。实用文档脑脊液漏的护理 一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，
6、坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免摒气排便 四禁止：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺 实用文档 健 康 教 育 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损者避免碰撞。实用文档 三、脑 损 伤 是 指 脑 膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。实用文档分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放
7、性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:脑水肿、颅内血肿实用文档实用文档（一）脑 震 荡 脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】1.神志不清或昏迷 30分钟 2.逆行性遗忘 3.神经系检查无异常 4.CT正常【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。实用文档二、脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤 脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。挫伤裂伤常并存，难于区别。实用文档临床表现和诊断 1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数半小 时，重者长期持续昏迷 2
8、、局灶症状和体征:失语、偏瘫失语、偏瘫 3、头痛、呕吐:ICPICP、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 4、颅内压增高和脑疝:脑水肿：脑水肿：3-73-7日，日，3-43-4日高峰日高峰 5、诊断依“CT”和“MRI”检查 6、特殊类型：脑干损伤实用文档【处理原则】（一）以非手术治疗为主。一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。实用文档脑挫裂伤手术指征1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。2、CT中线明显移位、脑室明显受压。3、在脱水等治疗过程中，
9、病情恶化者。实用文档原发性脑干损伤1、伤后意识障碍深，时间长2、严重的生命体征紊乱3、眼部体征4、四肢肌张力增高、去皮质强直5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆实用文档一般处理 静卧、休息，床头抬高15-30 保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 应用抗菌药物预防感染 对症处理，镇静、止痛、抗癫痫 严密观察病情变化实用文档护理措施(一)保持呼吸道通畅体位清除呼吸道分泌物开放气道加强气管插管、气管切开病人的护理预防感染实用文档(二)预防并发症压疮；不可忽视敷料覆盖处泌尿系统感染；肺部感染；暴露性角膜炎；废用综合征:关节挛缩、肌萎缩实用文档护理措施（三）
10、病情观察 1.意识 2.生命体征 3.神经系统病征 4.其他实用文档 1.意识:传统:清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分2.生命体征:先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热；“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。实用文档睁眼反应 言语反应 运动反应正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5刺激睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3无反应 1 肢体过伸 2T分：插管或气切无法正常发声 无反应 1格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale,G.C.S)46 实用文档颅脑损伤病人的伤
11、情分型 轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：38分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。其中35分为特重型，得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。实用文档 实用文档3.神经系统病征:有定位意义 A.瞳孔变化 B.锥体束征 4.其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。实用文档瞳孔的变化药物、剧痛、惊骇，吗啡、氯丙嗪缩瞳；阿托品、麻黄碱散瞳；患侧瞳孔进行性
12、散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤；眼球不能外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。实用文档锥体束征 对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。：交叉性瘫痪，即一侧
13、脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。实用文档护理措施(四)加强营养 肠内外营养 定期评估病人的营养状况(五)其他并发症的观察与处理 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩实用文档颅内血肿 颅 内 血 肿(intracranial hematoma)是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性实用文档急性型 3周颅内血肿 分类按血肿来源和部位按时间硬脑膜外血肿（EDH）硬脑膜下血肿（SDH）脑内血肿（ICH）实用
14、文档实用文档硬脑膜外血肿临床表现 1、意识障碍 中间清醒期 1）头伤后昏迷清醒昏迷 2）头伤后昏迷昏迷进行性加重 3）头伤后清醒昏迷2、颅内压增高3、局部神经受损症状实用文档硬膜外血肿的CT表现实用文档硬脑膜下血肿最常见的颅内血肿出血来源：挫裂的脑实质血管临床表现：1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。2、较早出现颅内高压和脑疝症状3、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻 慢性颅内压增高 慢性脑受压症状实用文档实用文档脑内血肿浅部血肿：深部血肿：出血来自脑挫裂伤灶血肿位于伤灶附近和裂口中多与脑挫裂伤的好发部位一致多见于老年人血肿位于白质深部脑表面可无明显挫伤进行性意识障碍加重实用文档脑内血肿的CT表
15、现实用文档颅内血肿手术指征 a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者 实用文档手术方式 a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术 d、脑室引流术 e、钻孔探查术实用文档颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理实用文档颅内压增高颅内压（简称颅压）：是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。通常是指在水平卧位、身体松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内
16、径的管子所测得压力，因而又确切地称之为脑脊液压力。实用文档一 颅内压的生理（一）颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二）正常颅压：（由三种内容物：脑、血液、脑脊液和颅腔构成）成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）颅内压的调节：（主要为三种内容物之间的体积 增减调节）（1）脑组织 萎缩（2）脑脊液 分泌减少吸收加快（3）血流量：PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血
17、管发生麻痹，此时无调节作用实用文档一 颅内压的生理（4）全身血管加压反射（即柯兴氏反应Cushing)当PaCO2 50mmhg(正常3545）时，血管麻痹，此调节失效。机体通过植物神经系统反射，使 全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢。实用文档颅内压调节特点n n颅内三种内容物的总体积不会大幅度增减。颅内三种内容物的总体积不会大幅度增减。n n正常颅内压只在较小范围内波动。正常颅内压只在较小范围内波动。n n其中一种体积增大，则其他二者相应体积减少其中一种体积增大，则其他二者相应体积减少来平衡。来平衡。n n颅内压调节主要为颅内压调节
18、主要为 CSF CSF调节。调节。n nICP 5mmHgICP 5mmHg时，时，CSPCSP吸收量与压力成正比。吸收量与压力成正比。n nICP 5mmHgICP 5mmHg时，时，CSPCSP吸收停止。吸收停止。实用文档二 颅内压增高的病因（一）颅腔狭小：（1）狭颅症。（2）颅底陷入。（3）扁平颅底。（二）脑体积增加：（水肿）（1）炎症。（2）损伤。（3）中毒。（4）缺氧。（三）脑血流量增加或静脉压升高：（1）动静脉继形。（2）恶性高血压。（3）静脉窦栓塞。（四）脑脊液循环障碍：（脑积水）（1）交通性脑积水。（2）梗阻性脑积水。（五）颅内占位性病变：（1）颅内血肿。（2）颅内肿瘤。（3）
19、脑脓肿。（4）脑寄生虫（猪囊虫、包虫、肺吸虫）。（5）肉芽肿。实用文档三 颅内压增高的后果（一）对血流量的影响：正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内，是 通过 血管自动调节完成的。脑灌注压（CPP)脑血流量（CBF)=脑血管阻力(CVR)正常脑灌注压：9.3-12KPa(70-90mmHg)此时血管调节良好。脑灌注压（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自动调节失效，血管麻痹。实用文档三 颅内压增高的后果（二）脑水肿：由于颅内高压影响脑代谢和血流量产生脑水肿。（三）胃肠功能紊乱：颅内压增高，下丘脑植物神经中枢紊乱，出现呕吐、胃及十二指肠溃疡出血穿孔。（四）脑疝（五）柯兴氏反应：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢有力。实用文档六 颅内压增高的临床表现（一）头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕 以早晨和晚上为重。（二）呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现 于头痛剧烈时，呈喷射性。（三）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘 高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜 渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视 野生理盲点扩大。以上为颅内压增高的三大主征。（四）小儿前囟张力增高，颅缝增宽，叩击颅骨有破罐音。（五）头皮静脉怒张，有枕骨大孔慢性疝时，颈有抵抗。（六）柯兴氏反应：血压增高，脉搏变慢、有力，呼吸深慢。实用文档 谢 谢！实用文档