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1、降阶梯思维在急诊的临床应用急危重症患者抢救中心急危重症患者抢救中心疑难病人会诊中心疑难病人会诊中心慢性病人康复中心慢性病人康复中心临终病人关怀中心临终病人关怀中心待住院患者侯床中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力发泄中心醉酒患者的暴力发泄中心三无人员的收留中心三无人员的收留中心各种检查的必查中心各种检查的必查中心What is Emergency Medicine?What is Emergency Medicine?2023/6/92 2What is Emergency Medicine?What is Emergency Medicine?急诊医学急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害
2、救援等）非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病急性发病是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊医生能够阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科治时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。疗赢得宝贵时间。急诊患者特点：急诊患者特点：急诊患者特点：急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大A specialty
3、 devoted to A specialty devoted to A specialty devoted to A specialty devoted to initial evaluation,resuscitation&stabilizationinitial evaluation,resuscitation&stabilizationinitial evaluation,resuscitation&stabilizationinitial evaluation,resuscitation&stabilization of patients presenting to of patie
4、nts presenting to of patients presenting to of patients presenting to the emergency department(ED)the emergency department(ED)the emergency department(ED)the emergency department(ED)EPs render EPs render EPs render EPs render life saving treatmentlife saving treatmentlife saving treatmentlife saving
5、 treatment in an exciting,fast-paced environment in an exciting,fast-paced environment in an exciting,fast-paced environment in an exciting,fast-paced environmentEPs evaluate patients of all ages with a wide range of medical&surgical conditions EPs evaluate patients of all ages with a wide range of
6、medical&surgical conditions EPs evaluate patients of all ages with a wide range of medical&surgical conditions EPs evaluate patients of all ages with a wide range of medical&surgical conditions variety!variety!variety!variety!EPs have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic,rac
7、ial,and ethnic EPs have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic,racial,and ethnic EPs have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic,racial,and ethnic EPs have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic,racial,and ethnic backgrounds backgr
8、ounds backgrounds backgrounds variety!variety!variety!variety!2023/6/93 3This is Emergency Medicine!This is Emergency Medicine!2023/6/94 4内科内科 外科 妇科妇科 儿科儿科 0时刻急诊急诊0时刻？发病、急性加重、被发现的时刻发病、急性加重、被发现的时刻发病、急性加重、被发现的时刻发病、急性加重、被发现的时刻2023/6/95 5Duties of the EPDuties of the EP The EPs primary dutiesThe EPs pri
9、mary dutiesThe EPs primary dutiesThe EPs primary duties:Resuscitate&stabilize emergent Resuscitate&stabilize emergent Resuscitate&stabilize emergent Resuscitate&stabilize emergent patientspatientspatientspatients Ensure that all life-threatening causes Ensure that all life-threatening causes Ensure
10、that all life-threatening causes Ensure that all life-threatening causes of a patients condition are of a patients condition are of a patients condition are of a patients condition are consideredconsideredconsideredconsidered.Admit pts to hospital for further Admit pts to hospital for further Admit
11、pts to hospital for further Admit pts to hospital for further evaluation if all life-threatening causes evaluation if all life-threatening causes evaluation if all life-threatening causes evaluation if all life-threatening causes cannot be adequately ruled-out in the cannot be adequately ruled-out i
12、n the cannot be adequately ruled-out in the cannot be adequately ruled-out in the ED ED ED ED Arrange appropriate follow up for those Arrange appropriate follow up for those Arrange appropriate follow up for those Arrange appropriate follow up for those d/c homed/c homed/c homed/c home EP must be ab
13、le toEP must be able toEP must be able toEP must be able to:Quickly recognize the sick patientQuickly recognize the sick patientQuickly recognize the sick patientQuickly recognize the sick patient Stabilize pts with limited or no informationStabilize pts with limited or no informationStabilize pts w
14、ith limited or no informationStabilize pts with limited or no information Evaluate pts efficiently and expeditiously to Evaluate pts efficiently and expeditiously to Evaluate pts efficiently and expeditiously to Evaluate pts efficiently and expeditiously to reach a tentative diagnosis.reach a tentat
15、ive diagnosis.reach a tentative diagnosis.reach a tentative diagnosis.“Must HavesMust HavesMust HavesMust Haves”Quick thinking Quick thinking Quick thinking Quick thinking Decisive natureDecisive natureDecisive natureDecisive nature Well rounded knowledgeWell rounded knowledgeWell rounded knowledgeW
16、ell rounded knowledge Interest in the breadth of medicineInterest in the breadth of medicineInterest in the breadth of medicineInterest in the breadth of medicine Excellent physical diagnostic skills,Excellent physical diagnostic skills,Excellent physical diagnostic skills,Excellent physical diagnos
17、tic skills,good manual dexteritygood manual dexteritygood manual dexteritygood manual dexterity2023/6/96 6降阶梯思维 “降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。2023/6/97 7 常见急诊设置常见急诊设
18、置观察室观察室病房病房EICUEICU抢救室抢救室流流 水水影影 像像检检 验验挂号挂号 分诊分诊2023/6/98 8“降阶梯降阶梯”思维的具体要求思维的具体要求AA 降降降降 阶阶阶阶 梯梯梯梯 思思思思 维维维维BB C C DD急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传统方法区别于各传统专科，是一门完全专科，是一门完全意义上的新兴医学意义上的新兴医学专业专业哇，明白啦哇，明白啦!选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段 先先先先 救救救救 命命命命 后后后后 治治治治 病病病病 先稳定生命体征后病因治疗
19、先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗2023/6/99 9 降阶梯思维与先救命后治病降阶梯思维与先救命后治病(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5-1010分钟内给予病情评估和急分钟内给予病情评估和急救措施救措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查及急诊处理及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时小时予急诊处理予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当延时诊治况适当延时诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，刻不容缓地立即抢救
20、，心肺复苏心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者2023/6/91010 先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗治病治病”意味首先要明确病因意味首先要明确病因 病情多变且复杂病情多变且复杂很难明确临床诊断很难明确临床诊断救命救命治病治病急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征
21、，为后续专科治疗赢得宝贵时间。征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。病情危急，重点在立即稳定生命体征2023/6/91111选用最快捷最有效最简便选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段的诊断治疗手段快速检测快速检测快速干预快速干预观念观念血气、血糖、血气、血糖、超声、监护超声、监护仪、仪、循环循环测定仪测定仪气管插管、气管插管、深静脉置管、深静脉置管、MVMV、融栓、融栓、急诊介入、急诊介入、CRRTCRRT、低温低温所有可能的所有可能的技术尽量小技术尽量小型化型化BLSBLS、ALSALS、ACLSACLS、ATLSATLS、ABCABC均衡观念均衡观念2023/6/91212“降阶梯降阶梯”思维思
22、维-总结明确诊断明确诊断病因治疗病因治疗稳定生命稳定生命体征，确体征，确定病因定病因 抢抢 救救黄金时间黄金时间繁杂的检查繁杂的检查和诊断过程和诊断过程是时间的浪是时间的浪费，要时时费，要时时刻刻注意救刻刻注意救命优先原则命优先原则2023/6/91313“降阶梯降阶梯”思维思维-总结综合分析综合分析注重注重功能功能 降阶梯降阶梯 思维思维时限紧时限紧 风险大风险大 急诊医学探急诊医学探讨机体急性讨机体急性病变时或慢病变时或慢性病急性发性病急性发作时机体的作时机体的反应规律反应规律急诊医学将急诊医学将机体分为若机体分为若干功能组成干功能组成部分，可能部分，可能与器官相关与器官相关也可能跨越也可
23、能跨越解剖器官解剖器官急诊考虑问题急诊考虑问题顺序：生命危顺序：生命危险吗？可能的险吗？可能的原因？原发病原因？原发病性质和部位？性质和部位？注重对急症判注重对急症判断和紧急处理断和紧急处理 急诊医学强急诊医学强调调“时间窗时间窗”的概念，的概念，遵循先救命遵循先救命后治病的基后治病的基本原则，以本原则，以降低医疗风降低医疗风险险2023/6/91414 “降阶梯降阶梯”思维思维必须遵循的流程必须遵循的流程判判 断断抢抢 救救再评估再评估 评估评估A A 气道气道B B 呼吸呼吸C C 循环循环如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断最重
24、要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程度度根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措施施救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、重复评估和更重复评估和更改救治效果改救治效果 评评评评 估估估估2023/6/91515抢救室抢救室“宽进严出宽进严出”原则原则“特殊人群特殊人群”高危假定原则高危假定原则及时及时“会诊会诊”原则原则外出检查外出检查“病情评估病情评估”及预案原及预案原则则医患沟通医患沟通“充分充分”原则原则诊疗措施诊疗措施“到位到位”原则原则主诉主诉“肯定肯定”原则（宁可信其有，原则（宁可信其有，不可信其无）不可信其无）“说、做、记说、做、记”统一原则统一原则“降
25、阶梯降阶梯”思维衍生基本原则思维衍生基本原则2023/6/91616救救救救 命命命命治治治治 病病病病安安安安 全全全全急诊医师必须掌握技能急诊医师必须掌握技能循环支持循环支持循环支持循环支持2023/6/91717 急诊护士必须具备的能力急诊护士必须具备的能力-敏锐的观察力敏锐的观察力善于善于观察观察病人的病情轻重病人的病情轻重善于善于观察观察病人的病情真伪病人的病情真伪善于善于观察观察病人及家属的要求病人及家属的要求善于善于观察观察病人及家属对医生的理解程度病人及家属对医生的理解程度善于善于观察观察病人家属对病人的态度病人家属对病人的态度善于善于观察观察病人家属之间的合作关系病人家属之间
26、的合作关系2023/6/91818 急诊医师必须具备的能力急诊医师必须具备的能力-全面分析能力全面分析能力摆脱传统科室的思维局限摆脱传统科室的思维局限摆脱依赖性思维的局限摆脱依赖性思维的局限摆脱单一医学模式的思维局限摆脱单一医学模式的思维局限l打破科室界限打破科室界限l采取否定式思维采取否定式思维l广泛考虑社会因素及心理因素广泛考虑社会因素及心理因素2023/6/91919 急诊医师必须具备的能力急诊医师必须具备的能力急诊医师必须具备的能力急诊医师必须具备的能力-强烈的自我保护意识强烈的自我保护意识强烈的自我保护意识强烈的自我保护意识认识病人对医护人员的依赖性认识病人对医护人员的依赖性认识病人
27、对医护人员的依赖性认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风大浪险认识医学科学的风大浪险认识医学科学的风大浪险认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的认识急诊医学的认识急诊医学的认识急诊医学的“浪尖浪尖浪尖浪尖”位置位置位置位置认识病人的自我保护意识的增强认识病人的自我保护意识的增强认识病人的自我保护意识的增强认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识社会对医疗服务要求的增加认识社会对医疗服务要求的增加认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体现认识各种社会矛盾在医学领域的体现认识各种社会矛盾在医学领域的体现认识各种社会矛盾在医学领域的体现2023/6/92020
28、急诊医师必须具备的能力急诊医师必须具备的能力急诊医师必须具备的能力急诊医师必须具备的能力-强烈的自我保护意识强烈的自我保护意识强烈的自我保护意识强烈的自我保护意识避免避免“谦虚谦虚”不要把病人当作不要把病人当作“学习学习”的对象的对象用任何方式取得病人的信任用任何方式取得病人的信任努力理解其他医生的思路努力理解其他医生的思路不做不负责任的回答不做不负责任的回答不做完全肯定的回答不做完全肯定的回答不做完全否定的回答不做完全否定的回答让病人及家属参与你的医疗决策让病人及家属参与你的医疗决策2023/6/92121 其他特殊问题其他特殊问题Text药药药药 物物物物 相相相相 关关关关仪仪仪仪 容容容容 仪仪仪仪 表表表表医医医医 护护护护 沟沟沟沟 通通通通 诊诊诊诊 疗疗疗疗 文文文文 件件件件急急急急 诊诊诊诊 礼礼礼礼 仪仪仪仪其其其其 他他他他2023/6/92222MultipliersMultipliers2023/6/92323谢谢 谢谢！有智者事竟成2023/6/92424