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1、主动脉夹层动脉瘤围术期的护理 协和医院心血管外科ICU 刘菊 主要内容11 术前护理2 2外科治疗33术后护理术前护理 主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectionAD)进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症！术前护理 1、绝对卧床 告病危，制定护理计划单，吸氧，持续心电监护。2、控制血压 建 立 静 脉 通 路 给 予 降 压 药 物，如 硝 普 钠 等 扩 血 管 药 静 脉 微泵 入，加 快 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂，控 制 血 压100 110mmHg，以 保证 心、脑、肾 等 主 要 器 官 灌 注 基 本 正 常。观 察 并 对 照 两 侧 桡
2、动 脉、股 动脉、足 背 动 脉 搏 动 及 末 梢 皮 肤 温 度。测 量 血 压 应 左 右 侧 肢 体 同 时 测 量 并比较，必要时应持续动脉压监测。3、做 碘 过 敏 实 验，用 红 色 留 置 针 在 右 手 肘 或 颈 外 静 脉 处 穿 刺（不 走 任 何液体），抽血查血型、肝肾功能、电解质。4、镇静止痛 及时询问患者疼痛的性质、部位、持续时间，有无转移及扩散，酌情使用度冷丁50 100mg 肌肉注射，或吗啡5 10mg 肌注。5、控制心率 受体阻滞剂，控制心率60 70 次/min，可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延。6、饮食与排便 给予清淡易消化的半流质饮食或软食，保持排便
3、通畅，忌用力排便或打喷嚏等使腹压突然增加，必要时导尿，观察尿量。7、心理与基础护理 多与患者沟通和交流，评估皮肤状况，做好生活护理。8、观察并发症 神智 呕吐 胸闷 胸痛、腹痛、心律失常等。9、完善相关检查，做好术前准备。外科治疗简介手术治疗的目的1、切除主动脉夹层病变，阻止血液流进假腔，消除假腔内的高压血流。2、应用人造血管重建主动脉管道，恢复重要分支血管的血流通道，重建主动脉瓣的正常关闭。辅助检查 明确分型 实验室检查、心电图 胸部X 线平片 超声心动图及多普勒MRI 主动脉造影(CTA)证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度分类 DeBakey
4、分类法（临床常用分型）型：夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉；型：夹层起始并局限于升主动脉；型:夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉，比较罕见的情况是逆向朝远端延伸累及主动脉弓和升主动脉。Stanford 分型A 型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层动脉瘤的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。相当于DeBakey 分型的型和型。约占66。B 型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakey 型。约占33。主动脉根部病变常用外科术式Wheat 手术 主
5、动脉瓣+升主动脉置换术Bental 手术 带瓣的人造血管替换病变的升主动脉和主动脉瓣，吻合左、右冠状动脉开口到人造血管根部。Cabrol 手术 带瓣的人工血管替换病变的升主动脉和主动脉瓣，取人工血管分别于左右冠状动脉开口吻合，人工血管与带瓣人工血管行侧侧吻合（在Bental 手术基础上改良，与Bental 手术区别：左右冠状动脉开口吻合方法不同，）David 手术 保留主动脉瓣的主动脉根部置换术。主动脉弓及胸降主动脉瘤手术方式 主动脉弓置换术 部分主动脉弓置换术和全部主动脉弓置换术 胸降主动脉人造血管置换术 象鼻子手术I 型夹层动脉瘤行升主动脉手术及全弓置换的同时，向远端胸降主动脉真腔内放置一
6、段一端游离的人造血管，其目的是借人造血管支撑和扩大吻合口远端真腔以及日后利于利用这段人造血管作胸降主动脉置换术 腔内带膜支架介入治疗 将带膜支架放置在动脉瘤的近、远端入、出口处，达到矿置动脉瘤畅通血流的目的杂交手术(Hybrid 手术)，俗称开胸介入心脏手术，是采用外科开放手术与血管腔内途径相结合的方法。通过预先建立重要分支血管旁路，可以将腔内技术的应用范围扩大，降低手术死亡率和并发症，体现“以病变为导向，综合各类技术优势为患者选择个体化治疗方案”这一现代医学模式的要求。临床常用术式 型：Bental+全弓置换+支架象鼻术 型：BentalDavid 等 型：支架Hybrid 小结术后护理1.
7、血流动力学监测 术后入ICU 持续心电监护，常规监测生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、氧饱和度，四肢动脉搏动及活动情况。观察心率、心律变化，因手术在 深低温条件下进行，术后如有低心排血量综合征、心肌梗死、心肌缺血等严重心律失常发生，可危及生命，故应严密观察心电图ST 段和T 波的变化，并保证电除颤仪、紧急开胸手术器械时刻处于完好状态。2.呼吸道的护理 合理使用呼吸机，根据血气分析，X 线检查及时调整，痰液粘稠者在可向气管插管内注入少量无菌盐水。拔管后注意气道湿化，翻身拍背促进有效咳痰。营养支持以保证抵抗感染能力3.引流管的护理 主动脉人造血管移植后出血、渗血可能性大。术后应保持心包、纵隔引流管
8、的通畅，定时挤压引流管。注意随时观察并记录引流液的量、颜色和性质。如每小时超过200ml 或短时期内有大量血性液体引流出，手触引流管发热，引流液中有血液或凝血块，都提示有较大的内出血，应及时通知医生处理。4.神志的观察 注意区别麻醉状态还是昏迷状态，促醒、护脑、减轻脑水肿治疗（糖皮质激素和脱水剂）。5.严密监测肾功能、电解质变化 术后48h 内严密观察尿量，及时查血气，根据检测值调整电解质的输入。出现尿少、尿闭、血尿，应立即进行尿及血的化验检查，使用利尿药物，调整循环功能，提高心排血量，禁用对肾有毒性的药物，一旦上述处理无效，体内水潴留，肌酐，血钾进行性加重，可行血液透析。6.胃肠道护理 术后常规放置鼻胃管，便于术后早期进行胃肠减压，了解胃液性状。早期止血抑酸，后期鼻饲。7.皮肤护理 防止压疮8.术后并发症防治与护理感染的预防与处理 手术创面大，人造血管异物植入和各种插管都可能产生细菌污染和感染，严格无菌操作，密切监测T，必要时行血培养痰培养。病情许可时尽早拔除各类引流管，防止侵入性感染。常规使用并适当延长抗生素使用时间，预防感染。下肢动脉栓塞的预防 术后应注意观察下肢的血运情况，观察并记录双足皮肤温度及颜色的变化，如发现一侧皮温低于对侧，应及时给予溶栓治疗，以防止肢体坏死。