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1、2023糖尿病足的筛杳管理与及早处治（全文）摘要该文介绍2例合并糖尿病多种并发症的患者分别发生糖尿病大疱和糖 尿病水疱造成不同的结局，强调糖尿病足防治过程中医患协作、患者 自我管理的重要性和有效性，以及如何更好发挥糖尿病专科护士的作 用。糖尿病足是严重的糖尿病慢性并发症之一，最常见的表现形式是在糖 尿病周围神经病变、下肢血管病变的基础上，足部发生溃疡、感染甚 至坏死。许多患者因此而失去足趾、下肢甚至生命。全球平均每20秒 就会有1例糖尿病患者因为足病而截肢1。我国三甲医院的调查数 据表明，糖尿病足较以往更为常见，更为严重，糖尿病引起的足与下 肢慢性溃疡已经成为三甲医院因慢性溃疡住院患者的首位原
2、因2 。糖 尿病足医疗费用高，耗费了患者及其家庭和社会的医疗资源，患者及 其家庭的生活质量明显下降，造成沉重负担3 。但是，糖尿病足可防 可治，及早发现和科学有效地治疗糖尿病足溃疡能够改善其预后和节 省医疗费用。80%以上的糖尿病截肢起因于足溃疡，预防和有效治疗 糖尿病足溃疡就能降低糖尿病截肢率。预防和治疗足溃疡的关键是尽 早识别糖尿病足高危患者，加强对这些患者的糖尿病足保护和危险因 素处理的教育，让患者和基层医务人员了解何种情况下就应该及早转 诊到有糖尿病足病团队的医院就诊。糖尿病专科护士在这些方面起着 十分重要的作用。本文介绍2例合并糖尿病多种并发症的患者分别发散性的蜂窝组织炎、全身感染征
3、象、骨髓炎等。及时转诊或多学科协作诊治有助于提高溃疡愈合率，降低截肢率和医疗费用9。综上，糖尿病足涉及多科室多专业，从没有足溃疡但有糖尿病足危险 因素的患者到严重感染、严重缺血坏死的足病患者，差别很大。在很 多医院没有专门诊治糖尿病足的专科，患者往往散在内分泌、骨科、 血管外科、烧伤科和创面外科及换药中心等不同的科室。已有足溃疡 的糖尿病患者，其溃疡面积大小、深浅，是否合并缺血和感染及其严 重程度，是否合并其他并发症和并存病变（尤其是肾脏、心脏病变）， 高血糖、血压、血脂异常和营养等基本情况，这些都直接关系到患者 能否得到及时、专业、综合的医疗服务。另外，需要与患者进行耐心 细致的沟通，患者是
4、本人健康的第一责任人和多学科糖尿病足防治团 队的一员。这种多学科团队需要一个看门人和协调员，在国外通常由 足病师和糖尿病足病护士或创面治疗师担任，在国内这个角色可以由 受过专业培训的糖尿病专科护士或创面治疗师来承担【1。】。糖尿病专 科护士在预防、发现和规范管理、处理糖尿病足溃疡方面发挥重要的 作用。参考文献略 生糖尿病大疱和糖尿病水疱造成不同的结局，强调糖尿病足防治过程 中医、护、患协作，患者自我管理的重要性和有效性，以及如何更好 发挥糖尿病专科护士的作用。例1男，95岁。外科教授。糖尿病8年，长期用基础胰岛素和口服降 糖药治疗，血糖控制良好，无肾脏、心脏和眼底病变。近1年，行走 50-60
5、 m后即感双下肢乏力，需要休息。入院前9 d ,右足踝部外侧 突发水疱，无局部不适感。2 d后水疱破裂，流出透明液体，自行去除 疱皮在家换药7 d创面不愈合，并逐渐出现足踝及下肢的皮肤红肿， 皮温升高，患者自行口服头抱地尼治疗。门诊检查发现足溃疡合并感 染，急诊入院。追溯数月前曾在洗澡时无意中发现右小腿内侧直径约2 cm的皮肤大疱破裂，流出透明液体，自用碘伏消毒和无菌纱布包扎数 日后愈合。患者既往有高血压病史30年，血压控制良好。曾因下肢浮 肿、下肢血管病变住院治疗。入院后检查与治疗：一般状况良好。空腹和餐后血糖均正常，糖化血 红蛋白(glycated hemoglobin Ar, HbAic
6、) 6.5% ,肝肾功能和血 脂正常，血白蛋白38.6 g/L,尿白蛋白/肌酊比值10.4 mg/go眼底检 查提示双眼老年性黄斑水肿；心电图提示窦性心动过缓；跟腱反射减 弱，10 g尼龙丝检查触觉消失，肌电图检查示周围神经病变。足背动 脉和胫后动脉搏动均未扪及。踝肱指数：左侧胫后动脉1.06、足背动 脉0.89 ;右侧胫后动脉0.56、足背动脉0.78 ;双下肢缺血，右侧更严 重，为中度缺血。双下肢中度凹陷性水肿，皮肤菲薄，左下肢胫前皮 肤发红，左足皮肤温度发凉。右下肢及右足红肿，皮肤温度升高明显， 右足趾呈紫红色，右踝外侧可见6.0 cmx6.5 cm类圆形破溃，周边皮 缘发白，创面可见黄
7、色坏死组织覆盖（图1 ）,大量渗出无异味，局 部温度明显高于左侧。诊断：2型糖尿病，糖尿病足溃疡并感染（右 足,Wagner分级2级，Texas分级2D ）,糖尿病周围神经病变,下 肢动脉闭塞症，高血压。因患者院外已用抗生素，创面渗出物量大色 黄，局部红肿伴皮温升高，仍存在感染，继续口服头抱地尼片。给予 控制血糖和血压、营养支持、静脉用前列地尔改善下肢供血，糖尿病 专科护士给予足溃疡处清创、使用功能性敷料以湿性愈合的原则促进 创面愈合等处理（图2 ）,住院治疗34 d ,足溃疡趋于愈合（图3 ）, 患者出院。住院花费为25 000余元。回家后，患者遵医嘱制动，继续 服用改善下肢供血和降糖降压及
8、调脂药物，专科护士指导患者及家属 自行换药。出院后2周创面基本愈合（图4）,第35天时创面完全愈 合（图5）。图1例1患者入院时大疱破损后感染的创面，渗出较多图2例1患者入院后第一次清创后图3例1患者住院第31天（出院时）创面，还没完全愈合 图4例1患者出院2周后创面图5例1患者出院后第35天创面完全愈合图6糖尿病大疱（典型的糖尿病大疱，非本文病例）图7例2患者入院时右足情况图8例2患者抗感染治疗9 d后右足情况糖尿病大疱是一种自发性、非炎性水疱，是糖尿病特异性的皮肤病变， 较为少见，发病率为0.16%0.50% ,男性多于女性,常见于糖尿病病 程长、血糖控制不佳的老年男性患者。糖尿病大疱病因
9、不明，其发生 与患者合并血管、神经并发症以及血糖波动等关系密切a】。临床主要 表现为大疱突然发生，发展迅速，可以从几毫米到数厘米，基底不红， 周围无红晕，形状不规则，疱液多呈淡黄色清亮的浆液，少数可呈血 性（图6）o大疱好发于肢体末端皮肤，特别是足趾和足底，可反复 发作，若继发感染可呈脓性。如无感染，大疱通常可在26周后自愈 或经治疗愈合。若处理不当或不及时，可在溃疡的基础上合并感染， 严重者可以发生足趾或足坏疽，甚至截肢（趾）。及早发现糖尿病大 疱并有效治疗能够改善其预后和节省医疗费用。该患者为95岁合并下肢血管病变、周围神经病变和高血压的高龄老年 人，曾发生过小腿皮肤的大疱，自行处理后愈合
10、。此次再次发生糖尿 病大疱，疱皮破裂，创面面积大且合并感染。所幸患者及时住院，经 过规范处治，包括控制血糖和血压，改善下肢供血和抗感染，局部换 药和制动减压等，创面趋于愈合时出院。由于患者本人是外科专家， 回家后遵医嘱继续服用降糖降压和改善下肢供血药物、制动减压并换 药,经过住院31 d和回家35 d合计2月余的治疗，合并感染的糖尿 病足溃疡完全愈合。这得益于患者本人是外科专家，虽有高血压30余 年、糖尿病8年，但长期的血压血糖控制良好。目前合并下肢神经血 管并发症，无肾脏、眼底并发症，营养状态良好，不吸烟。更重要的 是严格遵医嘱，包括制动和减压。这充分说明，医患合作、患者自我 管理、发现足溃
11、疡并在感染后及早住院以得到全面的综合治疗的重要 性。需要强调的是，如果在疱皮破损前患者就得到更及时的治疗，抽 出大疱内的液体，保留疱皮，然后无菌纱布包扎，制动减压，避免感 染，糖尿病大疱的愈合时间会明显缩短，且无须住院，医疗费用可以 明显下降。患者出院后，在家每次换药前后都提供照片给换药护士， 得到专业指导，这也是出院后保持治疗效果的重要因素。例2男，60岁。油田工人。糖尿病14年，长期血糖控制不佳。半年 前出现双下肢麻木发凉，伴有刺痛感，并有间歇性跛行。1个半月前 因穿鞋不适自行在足趾之间放置软纸片后第2足趾内侧出现小水疱， 水疱破溃后创面愈合结痂。在当地三甲医院就诊时，医师将第2趾内 侧凸
12、起的结痂剪除，出现溃疡，换药3次后，溃疡持续加重，局部红 肿、疼痛，足趾渐坏死。CT血管造影示右下肢动脉多处重度狭窄。当 地住院花费1.3万元，足趾感染愈加严重，转来我院就诊。既往有高 血压病史8年，2年前曾患急性心肌梗死。吸烟40年，近7年减少吸 烟量，未戒烟。入院后检查与治疗：双侧膝反射、踝反射消失；双下肢散在色素沉着 斑，双足高足弓，趾间肌明显萎缩，趾甲增厚。右足红肿，皮温高， 双足感觉减退，右足第2趾发黑，跖趾关节处可见皮肤溃破，组织萎 缩，皮缘部分干性坏死，趾根部肿胀明显，挤压下可见脓液（图7 ）。 双足背动脉搏动未触及。血白细胞7.28X10VL ,红细胞沉降率58 mm/1 h
13、, C反应蛋白12.4 mg/L ,中性粒细胞百分比70%，降钙素 原0.62 ng/ml。分泌物培养：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌阳性。入 院时血糖6.10 mmol/L , HbAic 8.6% ,肝肾功能正常。总胆固醇2.62 mmol/Lx甘油三酯0.73 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.34 mmol/L、 高密度脂蛋白胆固醇1.15 mmol/L ,血白蛋白29.1 g/L ,尿白蛋白/ 肌酊比值27.6 mg/g。眼底照相：眼底小点状出血、出血斑和棉絮斑。 心电图窦性心动过缓。踝肱指数 左侧胫后动脉0.83、足背动脉0.24 , 右侧胫后动脉0.50、足背动脉0 ,提示严重缺血
14、。诊断：2型糖尿病， 糖尿病足并感染（右足，Wagner 4级、Texas 4D期）、糖尿病周围 神经病变、下肢血管病变；冠心病、陈旧性心肌梗死、高血压、贫血、 低蛋白血症。给予控制血糖血压、营养支持、静脉用抗生素控制感染、 专科护士给予局部换药等处理。感染控制后，坏死部位局限，界限明 显（图8）,转至血管外科行下肢血管介入治疗和截趾手术，住院治 疗66 d ,创面愈合，花费7万多元。该例为60岁的油田工人，有基本的医疗保障，高血糖长期未得到控制。患者自诉，作为采油工人，工作强度大，饮食从不控制。1 d注射2次预混胰岛素，基本不监测血糖，有时到医院查空腹血糖，均在10mmol/L以上。2年前发
15、生急性心肌梗死后，仍未戒烟。高血压8年，平时几乎不测血压。这说明患者自我管理能力和医疗依从性很差。虽 然起病后一直在治疗，但治疗不到位。已有冠心病、高血压、周围神 经病变、下肢血管病变、眼底病等多种并发症或并存病变以及低蛋白 血症、贫血、营养不良。此次足溃疡起因于穿鞋不合适，磨破脚趾皮 肤，愈合结痂后又由医师剪除痂皮后出现溃疡，继而引发感染和足趾 坏死。患者在当地医院住院1月余，足感染未得到控制，尤其是局部 未实施有效的外科处治，这是很严重的问题。对于严重感染的足溃疡， 时间就是肢体乃至于生命。该2例患者均为我科近期收治的患者，均有周围神经病变和下肢血管 病变。例1与例2相比，糖尿病病程短6年
16、，但年龄要长35岁，高 血压病程长22年。但例1无心肾和眼底病变，例2却已有糖尿病视 网膜病变、冠心病，且2年前有过心肌梗死，同时有贫血、低蛋白血 症、血脂偏低等营养不良的表现。本文2例患者的发病过程有相似之处，结局却迥然不同，关键是患者 的自我管理意识和能力、足溃疡合并感染的治疗是否及时明显不同。2 例患者的并发症严重程度差别大，也是结局不同的必然结果，充分证 实控制好糖尿病及相关指标的重要性。足趾溃疡合并感染、缺血必须 及时到糖尿病足专科就诊，延迟转诊或耽误治疗会造成严重的后果， 甚至发生截肢和死亡15】。糖尿病大疱病或出现难愈性足溃疡的患者大多为糖尿病病程长的老年 人。由于有周围神经病变
17、和下肢血管病变，即使合并感染，患者也无 疼痛、发烧等症状。这种大疱或水泡处治不当，就会发生严重感染， 加之局部严重缺血，最后导致溃疡难愈，局部组织坏死。造成患者截 肢（趾）的最重要的两个因素是感染和缺血，尤其是感染，严重的感 染是急症。处治这类问题并不复杂，关键是要认识到糖尿病足溃疡合 并缺血和感染的严重性和处治的紧迫性，从而及时、专业、规范地治 疗。胡萍等6报道560例糖尿病足溃疡中最主要的类型是自发性溃疡（占 56.80% ）,其次是外伤性溃疡。自发性溃疡中37.42%是由神经-血管 病变所致，另有25.16%为糖尿病大疱破溃所致。下肢神经病变使患者 识别和感受疼痛、压力异常和外伤的能力下
18、降，缺血又使得发生溃疡 后难以愈合、易并发感染。且这种感染时患者不一定有发烧和血白细 胞升高等表现。所谓自发性溃疡，仍然是有原因的，只是患者因为神 经血管病变而自己未注意未能感受到而已。因此，主动去筛查糖尿病 患者的足病危险因素至关重要，护士是承担这类筛查工作的关键人物。糖尿病足的防治需要医患合作，患者要定期监测血糖、血压、血脂等 关键性指标并努力实现治疗达标。医护工作者需要帮助患者识别糖尿 病足的危险因素，对有足病高危因素的患者实施定期筛查和管理，教 会患者如何早期发现足部问题，如何选用鞋袜、正确修剪趾甲、处理 月并版等。教育和管理这些患者，糖尿病专科护士承担主要责任。糖尿病足防治中，护士起
19、着非常重要的、甚至是不可替代的作用。首 先，要对糖尿病患者进行分类管理，对于有糖尿病足高危因素的患者， 如老年、糖尿病病程长（210年）、并发症多（尤其是合并肾脏病、 下肢血管病变、周围神经病变、眼底病、视力明显下降）、有足畸形（月并月氐、嵌甲、品每外翻等）的患者给予定期的筛查和教育管理，通常 为每36个月筛查1次。既往有过糖尿病足溃疡病史或截肢病史需要 每13个月筛查1次J。筛查主要集中在有否足部畸形和是否有下 肢血管病变、神经病变。筛查不需要高精尖的医疗设备，主要是观察 有否足部畸形和皮肤颜色改变，触诊足背动脉和胫后动脉搏动是否有 力或消失或减弱，以及皮温是否正常，以判断是否有下肢血管病变
20、； 可以让患者闭眼，检查者用手指轻轻地划过足部皮肤，虚虚实实观察 患者感觉是否正确（轻触试验）8,或采用10 g尼龙丝压力试验以 筛查下肢神经病变；反映下肢神经病变的还有足部静脉显露和皮肤温 暖以及趾甲的增厚等。通过这些简单的视诊/触诊，可以初步判定患者 是否有下肢血管和神经病变。其次，要告知患者，一旦出现足部皮肤 破损、行走距离明显缩短或合并严重的月并月氐（鸡眼）、嵌甲等，及时 来医院由足病护士处理。再次，患者一旦出现下列情况，应立即转诊 到有糖尿病足团队的医院或请血管外科、骨科、创面外科等相关科室 会诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新 发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播