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1、2023胃癌微创外科治疗的难点及发展趋势（全文）摘要历经100多年的发展，外科手术仍是胃癌治疗的基石，并已初步实现了从 经典的开放手术向微创的腹腔镜手术过渡。胃癌微创外科治疗经过30 多年的探索，尤其是近十年中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究组） 先后启动了系列高水平腹腔镜胃癌外科临床研究，引领了该领域的范式革 新。在此基础上，胃癌微创外科治疗的趋势逐渐聚焦在微创程度的升级、 技术难度的降级、病人生活质量的优化和肿瘤疗效提高等方面。从世界首例腹腔镜胃癌根治术报道至今已有近30年时间，这30年间，胃 癌外科拥抱微创理念的革新，不断突破技术极限，积极探索实践，聚焦微 创效果的进一步提升、设备
2、和器械创新以降低技术难度、优化围手术期病 人生活质量和通过综合治疗手段提高肿瘤外科疗效等方向，取得一系列重 大突破，实现迭代发展。1 微创程度的升级随着微创理念的普及、腹腔镜技术水平的提高，外科医生开始追求以更加 微创的方式完成手术，通过进一步缩小手术创口、完全腹腔内的消化道重 建以及围术期的加速康复等措施，不断提升微创效果。1.1 手术创口的缩小 具有里程碑意义的CLASS-01研究在国际上 率先证实了腹腔镜与开放手术在治疗局部进展期远端胃癌的手术学安全 门,术后反流性食管炎的发生率较高,分别为14.5%和5.4% ,吻合口狭 窄的发生率分别为5.7%和5.4% ,病人术后生活质量差36 1
3、为了降低 反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率，有学者对早期胃上部癌行保留贲门 的胃次全切除术，结果发现胃次全切除术可以降低反流性食管炎和吻合口 狭窄发生率。浙江省人民医院报道实施10例腹腔镜保留贲门胃癌根治术37,无中转开腹，消化道重建时间(24.83.3 ) min ( 20-30 min ), 术后未发生出血、吻合口漏或吻合口狭窄等并发症，术后病理检查结果显 示，切除标本近远端切缘均阴性。同时，采用手工缝合法进行消化道重建, 可以少用23个吻合器钉仓，降低了手术费用。与全胃切除术相比，腹腔 镜保留贲门的胃癌根治术可以降低反流性食管炎的发生率，但目前仍然缺 乏前瞻性随机对照研究进一步验证其安全
4、性和有效性。3.2.2 保留幽门胃切除术(PPG ) Maki等于1967最早提出PPG 并应用于胃溃疡的治疗。20世纪70年代，随着早期胃癌定义的提出,PPG 手术在治疗早期胃癌的安全性及有效性得到认可，成为经典的保留功能胃 切除术式。2010年，在第3版日本胃癌治疗指南中，PPG已被列入 早期胃癌的可选手术方式之一,适应证建议为cT1 N0M0期、肿瘤位于胃 中段1/3、病灶下极距幽门4 cm的胃癌病人。33其他保功能手术FPG还包括胃局部切限local resection ,LR ),指的是病变胃壁的非全周性切除。此外有学者认为，内镜下切除(endoscopic resection ,
5、ER )也是保留胃功能手术,包括EMR、ESD、 以及内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection , EFTR 工 相信随着对胃癌淋巴结转移及血管、神经侵犯规律和胃癌手术后残胃功能 认知的不断深入，胃癌保功能手术的理论基础不断完善，保功能手术的适 应证和手术方式也必然会不断演进、扩大和更新。4肿瘤疗效的提高尽管手术治疗能显著改善胃癌病人预后，但经过100多年的发展，单纯就 手术技术而言，已日趋成熟并达到高位平台期，通过手术技术的改进和提 高所带来的病人获益已凸现瓶颈，很难再有提高。要实现腹腔镜胃癌外科 手术的跨越式发展，除需引入高科技前沿技术，实现
6、智能、精准和术中可 视化之外，综合治疗模式的优化包括术前新辅助治疗、免疫治疗等也正成 为突破胃癌外科治疗瓶颈的重要手段。自MAGIC研究和FNCLCC/FFCD研究结果证实了新辅助化疗相 比单纯手术为胃癌病人带来明显生存获益后，东西方国家均开始探索各种 新辅助化疗方案。欧洲的FLOT4-AIO研究38 1日本JCOG系列研究 39-41 1韩国的PRODIGY研究42 1我国的RESOLVE研究43 等均提示，不论东方还是西方新辅助化疗均能够提高进展期胃癌病人的生 存获益。近年来，越来越多的证据支持靶向及免疫转化治疗在进展期胃癌 中的应用。KEYNOTE 059 研究44 和 ATTRACTI
7、ON-2 研究45 证 实了以纳武单克隆抗体和派姆单克隆抗体为代表的免疫检查点抑制剂在 晚期胃癌治疗中的安全性和有效性。Checkmate-649研究46 和 ATTRACTIONS研究47 也相继肯定了免疫联合化疗在晚期胃癌一线 治疗中的作用。而KEYNOTE-811研究发布的中期结果中,帕博利珠单克 隆抗体联合曲妥珠单克隆抗体和化疗更是将HER-2阳性晚期胃癌病人客 观缓解率(ORR )提升至惊人的74% ,显著优于安慰剂+曲妥珠单克隆抗 体+化疗组的52% 48 L另一项国际多中心研究(NCT02689284 )结 果证实了 margetuximab联合pembrolizumab用于既往
8、治疗失败的 HER2阳性胃食管腺癌病人的有效性49 1此外，多项抗HER2药物联 合免疫治疗的临床研究都在积极进行中，包括PD-1单克隆抗体(NCT04082364 PD-1 -淋巴细胞激活基因-3 双抗(NCT04379596 ZW25联合PD-L1单克隆抗侬NCT04276493汛RCM8联合PD-1单 克隆抗体(NCT04280341 )等。随着免疫治疗、靶向治疗的地位不断前移，为胃癌的治疗模式带 来革命性改变，但其在围手术期辅助治疗的安全性及疗效仍不明确。为此, 笔者医院发起多中心随机对照临床研究NICE研究(NCT04744649 ), 探索特瑞普利单克隆抗体联合卡培他滨和奥沙利粕(
9、XELOX )用于PD-L1 阳性/EBV阳性/MSI-H/dMMR局部进展期可切除胃癌或食管胃结合部腺 癌病人新辅助治疗的价值和优势。北京大学肿瘤医院发起的全国多中心临 床研究ML42058 ( NCT04661150豚索阿替利珠单克隆抗侬 抗PD-L1 抗体)和曲妥珠单克隆抗体联合XELOX化疗对比曲妥珠单克隆抗体 +XELOX化疗，用于HER2阳性局部进展期可切除胃癌或食管胃结合部腺 癌的安全性和有效性。同时，我国发起的MK3475-585试验 (NCT04882241 HLX10-006-GCneo 试验(NCT04139135 )等，也 正在开展相关的胃癌新辅助治疗的研究。上述一系列
10、免疫和靶向药物结合 微创外科技术，势必为胃癌治疗模式提供新的方向50 1随着胃癌外科在微创程度的升级、技术难度的降级、生活质量的 优化和肿瘤疗效的提高等方面的的难点得到攻克，全新的治疗理念和治疗 模式将会为百年胃癌外科带来革命性的改变，最终造福广大病人。参考文献1 Hu Y, Huang C, Sun Y, et al. Morbidity and mortality of laparoscopic versus open D2 distal gastrectomy for advanced gastric cancer: a randomized controlled trial J . J
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14、copy-assisted distal gastrectomy and conventional laparoscopy-assisted distal gastrectomy J . Int Surg, 2013,98(3):247-253.7 Kim SMZ Ha MH, Seo JE, et al. Comparison of reduced port totally laparoscopic distal gastrectomy (Duet TLDG) and conventional laparoscopic-assisted distal gastrectomy! J . Ann
15、 Surg Oncol, 2015,22(8):2567-2572.8 Inaki Nz Tsuji Tz Doden K, et aL Reduced port laparoscopic gastrectomy for gastric cancer J . Transl Gastroenterol Hepatol, 2016,1:38.9 Lee B, Youn SI, Lee Kz et al. Comparing the short-term outcomes and cost between solo single-incision distal gastrectomy and con
16、ventional multiport totally laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer: a propensity score-matched analysis J . Ann Surg Treat Res, 2021,100(2):67-75.10 Lin Tz Mou TYZ Hu YF, et al. Reduced port laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy J . Ann Surg Oncol, 2018,25(1):246.
17、11 Lu YM, Lin T, Hu YFZ et al. Initial Experience of Dual-Port Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Single-Arm Study J . Adv Ther, 2019,36(9):2342-2350.12 林填，余江，胡彦锋，等，减孔(两孔法)腹腔镜远端胃癌根治术的初步经验J.中华胃肠外科杂志,2019,22(1): 35-42.13 林填，胡彦锋,余江，等.单孔+ 1腹腔镜全胃切除、D2淋巴结 清扫术J .中华普外科手术学杂志,2021,15(2):143
18、.14 Lee Jz Kim D, Kim W. Comparison of laparoscopy-assisted and totally laparoscopic Billroth-II distal gastrectomy for gastric cancer J . J Korean Surg Soc, 2012,82(3):135-142.15 Kim BS, Yook JH, Choi YB, et aL Comparison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy aft
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20、, 2011,25(4):1076-1082.17 Kim MG, Kim KC, Kim BS, et al. A totally laparoscopic distal gastrectomy can be an effective way of performing laparoscopic gastrectomy in obese patients (body mass index/=30) J . World J Surg, 2011,35(6):1327-1332.18 罗俊，陈新华,陈粤泓，等.腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口 漏危险因素分析J .中国实用外科杂志,2019,39
21、(2):168-172.19 Xinhua C, Tian L, Huilin Hz et al. Application value of overlap guiding tube (OGT) in assisting overlap esophagojejunostomy during laparoscopic total gastrectomy for gastric/gastroesophageal junction (G/GEJ) tumors J . Gastric Cancer, 2022,25(4):827-836.20 Chen X, Zhu Y, Zhao Mz et aL
22、 Enhanced recovery after surgery in laparoscopic distal gastrectomy: Protocol for a prospective single-arm clinical trial J . J Minim Access Surg, 2021,17(1):14-20.21 Liang Y, Liu H, Nurse LZ, et aL Enhanced recovery after surgery for laparoscopic gastrectomy in gastric cancer: A prospective study J
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24、mach preservation in patients with early gastric cancer: a randomized clinical trial J . J Clin Oncol,2022,40(21):2342-235124 Chen QY, Xie JW, Zhong Q et al. Safety and efficacy of indocyanine green tracer-guided lymph node dissection during laparoscopic radical gastrectomy in patients with gastric
25、cancer: a randomized clinical trial J . JAMA Surg, 2020,155(4):300-311.25 蔡正昊，马君俊,臧潞,等.裸眼3D腹腔镜系统在腹腔镜胃 肠恶性肿瘤根治术中应用价值的初步探索中华消化外科杂志，2020 , 19 ( 6): 644-652.26 余志龙,沈洋，岑刚，等.人工智能人眼追踪4K高清裸眼三维 腹腔镜在胃肠肿瘤根治术中的应用体会J .中华解剖与临床杂志,2020 , 25 ( 6 ): 653-656.27 刘厚贵，邢晶，霍志刚，等.一种支持海量数据备份的可扩展分布式重复数据删除系统J.计算机研究与发展,2013,50(
26、z2):64-70.28 郑民华，马君俊.3D和4K腹腔镜在结直肠手术中的应用优势 与发展J/CD 1中华普外科手术学杂志 电子版),2020 ,14(4) 325-328.29 洪希周，马君俊,余超然，等.4K和3D腹腔镜结直肠癌根治 术中主观感受调查研究J .中国实用外科杂志，2019 , 39 ( 10 ): 1077-1080.30 Abdelrahman M, Belramman A, Salem R, et aL Acquiring basic and advanced laparoscopic skills in novices using two-dimensional (2D
27、), three-dimensional (3D) and ultra-high definition (4K) vision systems: A randomized control study J . Int J Surg, 2018,53:333-338.31 Hashizume M, Sugimachi K. Robot-assisted gastric surgery J . Surg Clin North Am, 2003,83(6):1429-1444.32 Lu J, Zheng CH, Xu BB, et al. Assessment of robotic versus l
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29、韬，师为礼，祁小龙,利用仿真手术模型探索腹腔镜胃癌手术 动态导航的初步经验J .中华胃肠外科杂志,2016,19(8): 944-947. 性及肿瘤学疗效相当1-3o随着微创理念和技术的发展，单孔（减孔） 腹腔镜胃癌根治术应运而生4-7 1国内外的研究结果表明，与传统腹腔 镜手术相比，单孔（减孔）腹腔镜早期远端胃癌根治术在获取淋巴结数目、 肿瘤远近切缘距离和费用以及术后生存方面无明显差异8-9 ,且相比传 统5孔腹腔镜手术具有术后疼痛轻、出血少、美观效果更好、炎症反应更 少、胃肠功能恢复更快、住院时间更短等优点。笔者团队利用自主研发的 单孔多通道腹腔镜操作平台，进行减孔腹腔镜远端胃癌根治术10
30、-12 和减孔腹腔镜全胃切除术13 的尝试，均展示了良好的安全性和有效性。1.2 完全腹腔内消化道重建 随着腹腔镜技术的成熟，许多外科医生 开始从传统的辅助切口消化道重建转向选择全腹腔镜下的消化道重建。研 究结果表明，与腹腔镜辅助远端胃癌根治术（LADG ）相比，全腹腔镜远 端胃癌根治术（TLDG ）手术时间更短、美容效果更佳、术后生活质量更 高14-15 ,切口并发症发生率更低，尤其适合肥胖病人，其消化道吻合 的便捷性更高16-17 在此基础上薜国腹腔镜胃肠手术协作组（KLASS ） 联合中韩腹腔镜胃肠外科研究协作组（CKLASS ）发起了 CKLASS-01研 究（NCT03393182
31、）,对比TLDG与LADG两种手术术后病人满意度以 及术后生活质量。目前，该研究已经完成入组，将为远端胃手术的全腹腔 镜下吻合提供高级别证据。与远端胃癌切除相比，腹腔镜全胃切除经上腹部辅助切口进行食 管空肠吻合的难度更大，尤其对于肋弓窄、食管切缘较高、肥胖的病人。35 Jung DH, Ahn SH, Park DJZ et al. Proximal gastrectomy for gastric cancer J . J Gastric Cancer, 2015Z15(2):77-86.36 Yamasaki M, Takiguchi S, Omori T, et al. Multicent
32、er prospective trial of total gastrectomy versus proximal gastrectomy for upper third cT1 gastric cancer J . Gastric Cancer; 2021,24(2):535-543.37 王元宇.完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术的临床应用J .中华医学杂志,2022,102(26): 2033-2036.38 Al-Batran SE, Homann Nz Pauligk Cz et aL Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus le
33、ucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial J . Lancet,2019,393(10184):1948-1957.39 Iwasaki Y, Sasako Mz Yamamoto S
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36、otherapy followed by D3 gastrectomy for gastric cancer with extensive lymph node metastasis J . Gastric Cancer, 2019,22(6):1301-1307.42 Kang YK, Yook JH, Park YK, et al. PRODIGY: a phase III study of neoadjuvant Docetaxel, Oxaliplatin, and S-1 plus surgery and adjuvant S-1 versus surgery and adjuvan
37、t S-1 for resectable advanced gastric cancer J . J Clin Oncol, 2021,39(26):2903-2913.43 Zhang Xz Liang H, Li Zz et aL Perioperative or postoperative adjuvant oxaliplatin with S-1 versus adjuvant oxaliplatin with capecitabine in patients with locally advanced gastric or gastro-oesophageal junction ad
38、enocarcinoma undergoing D2 gastrectomy (RESOLVE): an open-label, superiority and nori-inferiority, phase 3 randomised controlled trial J . Lancet Oncol, 2021,22(8):1081-1092.44 Chao J, Fuchs CS, Shitara K, et al. Assessment of pembrolizumab therapy for the treatment of microsatellite instability-hig
39、h gastric or gastroesophageal junction cancer among patients in the KEYNOTE-059, KEYNOTE-061, and KEYNOTE-062 clinical trials J . JAMA Oncol, 2021,7(6):895-902.45 Chen LTZ Satoh T, Ryu MH, et aL A phase 3 study of nivolumab in previously treated advanced gastric or gastroesophageal junction cancer (
40、ATTRACTION-2): 2-year update data J . Gastric Cancer, 2020,23(3):510-519.46 Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et aL First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open
41、-label, phase 3 trial J . Lancet, 2021,398(10294):27-40.47 Boku N, Ryu MH, Kato Kz et aL Safety and efficacy of nivolumab in combination with S-1/capecitabine plus oxaliplatin in patients with previously untreated, unresectable, advanced, or recurrent gastric/gastroesophageal junction cancer: interi
42、m results of a randomized, phase II trial (ATTRACTION-4) J . Ann Oncol, 2019,30(2):250-258.48 Janjigian Y Y, Kawazoe A, Yanez B et al. The KEYNOTE-811 trial of dual PD-1 and HER2 blockade in HER2-positive gastric cancer J . Nature, 2021,600(7890):727-730.49 Catenacci Dz Kang YK, Park H, et al. Marge
43、tuximab plus pembrolizumab in patients with previously treated, HER2-positive gastro-oesophageal adenocarcinoma (CP-MGAH22-05): a single-arm, phase 1b-2 trial J . Lancet Oncol, 2020,21(8):1066-1076.50 陈新华，陈粤泓，罗俊，等.围手术期化疗与术后化疗对行手术切除晚期胃癌病人预后影响对比研究J .中国实用外科杂志，2019, 39(8): 832- 839.因此，各种腔内食管空肠吻合方式应运而生，各
44、种吻合技术各有优劣，目 前尚无标准术式，需要进一步进行高质量的临床研究加以验证。笔者团队 研究结果表明，腔内食管空肠吻合与经辅助切口食管空肠吻合在安全性方 面相当。而在全腔镜吻合中，腔内Overlap食管空肠吻合较OrVil吻合更 安全、更具开展潜力，值得进一步探索优化。同时，笔者团队通过对全国 200多位胃肠外科同道的调研结果显示，腹腔镜全胃切除食管空肠 Overlap吻合术中最困难、最耗时的步骤为将钉砧置入食管腔以及共同开 口的关闭，最担心的吻合并发症为食管、空肠被戳破及形成食管假道， 最严重的术后并发症为食管空肠吻合口漏。因此，笔者团队设计了一款辅 助引导食管空肠Overlap吻合的引导
45、管（OGT ）,该设计通过OGT与胃 管对接增加了钉砧置入食管腔的可控性，从而提高钉砧置入食管腔的一次 性成功率并避免食管假道形成，从而最大程度减少食管损伤、最大限度 缩小共同开口，进而降低共同开口关闭难度、缩短吻合时间、降低吻合风 险18-19113 加速康复外科及围手术期外科之家 1997年，Kehlet教授首次 提出加速康复外科（ERAS ）理念，采用多种模式优化围手术期的一系列 处理措施，减轻应激反应，加速康复。2007年江志伟等在国内首次报道 了 ERAS在胃癌手术中的应用，证实在胃癌手术中应用ERAS的安全性及 有效性。后续欧洲加速康复外科协会发布了首个胃切除手术的ERAS指南,
46、建立了胃切除手术实施ERAS的框架。此后，无论是在开放、腹腔镜或机 器人手术中应用ERAS的理念均获成功。笔者的团队也开展了胃癌手术ERAS管理模式的前瞻性临床研究20-21 ,结果提示应用ERAS模式的 腹腔镜远端胃癌根治术后并发症发生率为20.4% , 4 d康复率达到78%。 ERAS为胃癌微创外科手术提供了新的应用场景，最大限度地减少了手术 创伤给病人带来的负面影响。然而，ERAS难以覆盖老年、合并症较多的病人，因此，近年来 以病人为中心的强调连续性医疗服务的围手术外科之家（PSH ）受到越来 越多的关注。PSH是以病人为中心，价值医疗为基础，强调多学科协调合 作的一种的医疗管理模式，
47、对手术病人在院前、术前、术中、术后和出院 后进行长程有组织的管理，为外科围手术期提供一个高质量和低成本的综 合医疗管理模式。在ERAS基础上，PSH在医疗服务覆盖的时间范围进一 步扩大、并强调以病人为中心，鼓励病人参与，使各服务阶段更加协调, 同时控制医疗成本，提高医疗服务质量，最终使病人高质量快速康复和减 少并发症。随着我国人口老龄化加剧，不断攀升的医疗费用和紧缺的医疗 资源都面临严峻挑战，与此同时，病人本身素质的提高又对医疗服务质量 提出了新的要求。PSH作为一种以病人为中心，重视提供高质量、低成本 和病人满意度的医疗服务模式必然是未来外科围手术期处理的潜在选择 方式，微创外科则是其中最有
48、力的武器之一。2 技术难度的降级 随着微创程度的升级，尤其是手术创口的缩小，理论上手术操作难度应该 更大。然而，由于腹腔镜设备和器械的不断创新优化，手术技术难度反而 在不断下降。一系列创新设备、器械的使用使腹腔镜胃癌外科手术更加智 能、更加精准、更加安全。2.1 口即朵菁绿荧光显像技术淋巴结转移是胃癌最常见的转移模式，淋巴结清扫的质量对疗效的影响至关重要。而现阶段术中淋巴结的判断主 要依靠肉眼大体识别辨认，其准确性和术者经验密切相关，难以均质化。 近年来，以口卯朵菁绿（indocyanine green , ICG ）为代表的荧光显影剂 与近红外光成像技术结合，实现了术中淋巴结准确定位及荧光实时导航， 使淋巴结清扫更加精准高效。早在2013年，日本的多中心临床研究结果 已经