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1、XXXX医院病患安全作业标准书-002标准类别行政程序作业流程照护标准技术标准标准名称麻醉安全作业规范SOP编号：页码/页数：XX/XX负责单位：XXXX制定日期：04/06/2023修订年限：每年一次最近修订日期：04/06/2023已修订次数：0次壹、依据：1.1依据国家卫计委规范手术安全核查制度及术前讨论制度，等相关文件要求，特制定本作业规范。贰、目的：2.1提供以病人为中心之麻醉安全作业环境，並确保麻醉品質及病人安全。参、适用范围：3.1所有需接受各式麻醉进行相关手术及检查之病人。肆、内容：4.1麻醉前评估4.1.1由麻醉专科医师亲自或督导下执行，与病人或其配偶、亲属或关系人说明并讨论
2、麻醉及相关事宜，并完成麻醉术前访视记录或评估单与麻醉同意书之签署。4.1.2应制订门诊、住院、急诊及行动困难病人手术前麻醉访视评估流程。4.1.3麻醉前评估应完成下列数项辅助检查4.1.3.1病历查阅4.1.3.2理学检查4.1.3.3检查及检验报告查阅4.1.4麻醉术前访视应依国家卫计委及属地规定之麻醉同意书完成病人告知程序，麻醉医师才于麻醉同意书上签名，并记载日期及时间。并于麻醉前取得病人或配偶、亲属或关系人签署同意，并纪录签署之日期与时间。4.1.4.1麻醉医师应以通俗易懂的词汇及温和的态度说明。4.1.4.2经病人或配偶、亲属或关系人签名后，麻醉医师才于麻醉同意书上签名，并记载日期及时
3、间。4.1.4.3病人如有疑问，麻醉医师应合理说明，并将病人提问记载于病历病程记录中，并记载日期及时间。4.1.4.4病人若病情危急，无法取得病人本身之同意，而病人之配偶、亲属或关系人不在场，为抢救病人性命，须立即实施紧急手术时，依医疗法规定，得先为病人进行必要处理。4.1.4.5施行人工流产或结扎手术，应另依计划生育技服务管理条例实施细则（第6号命令）之规定，签具手术及麻醉同意书。4.1.4.6手术后如病人同意接受病人自控式止痛术时，亦须取得相关同意书。4.2麻醉中作业4.2.1麻醉全期照护（包括麻醉前、中及恢复期），最基本而重要的要求，是在整个麻醉过程中，一位病患至少须配有一名麻醉专业人员
4、（含麻醉医师或麻醉护理师）专责照护。除了使用监测技术外，小心仔细且持续地临床观察是必要的。4.2.2作业标准环境4.2.2.1专业人员：麻醉是外科医疗照护中的重要环节，以专任固定编制相关人员为主要人力。4.2.2.2训练、认证及评审：应该提供充足初级及持续之在职专业培训，确保人员有符合适当标准的基础医学知识、专业技术和临床经验，并经考核认证。4.2.2.3记录和统计：应记录每次麻醉的重要細节，並与病人的其他医疗记录共同保存。4.2.2.4同儕审查和事件报告：單位內应建立持续审查麻醉业务的机制，定期就适当的主題和病例，进行跨科間的专业討論，並制定規范以确保个人和单位的临床缺失，能被发現及改进。4
5、.2.2.5工作負担：应有足够数量且訓练有素的麻醉专业人员，能让每位同仁提供高标准的麻醉照护而不致过度疲劳。4.2.2.6操作規范：每位接受麻醉的病人，可有一位麻醉护理师全程专責照护，并有一位专責的麻醉医师，在麻醉（全身麻醉、区域麻醉、或監測下之镇静麻醉）过程中可以立即到场，麻醉人员負有转送病人至麻醉后恢复室及转交医疗照护给有适当训练的人员的责任。麻醉医师应负责病人在复苏期間的照护责任，直到病人在麻醉后充分恢复前，应該能隨时提供照护的谘询。照顾病患之责任交接班，麻醉医师与护理师皆应遵循明确的交班規范，將所有相关资料（包括病人的病史、医疗状况、麻醉状态及計划）交班通报。麻醉医师如果在麻醉前、麻醉
6、中或麻醉后授权他人直接照顾病人，应确定該人员有适当资格並熟悉有关麻醉和病人的相关资讯。4.2.2.7设施、器材和药品：在所有进行麻醉和麻醉恢复的单位（包括传统手术室以外的单位，例如检查治疗室、医学影像室和门诊手术室），都必须有适当的器材和设施（充足数量和质量），提供在职训练并认证人员具有正确及安全地使用特定质），提供在职训练并认证人员具有正确及安全地使用特定药物卷标安全作业参考指引执行。外围麻醉（手术室以外单位）作业应遵循流程检核表之安全作业规范。4.2.3监测标准4.2.3.1氧气4.2.3.1.1氧气供应：所有进行全身麻醉的病人都应该给予氧气。麻醉专业人员应确认氧气供应充足。4.2.3.1
7、.2血氧饱合浓度：组织氧合应该持续监测。为了目视检查之需要，尽可能确保有充足的照明及必要的病人裸露。一般使用连续的血氧饱合浓度监测仪，如脉搏血氧仪(Pulse Oximetry)。4.2.3.2呼吸道和换气4.2.3.2.1藉观察和听诊，持续监测呼吸道和换气的通畅。如果使用呼吸通气系统(Breathing system)，应该观察贮气袋。4.2.3.2.2当采用机械换气时，麻醉中机械换气期间应该使用具备有脱落警报器(Disconnect alarm)之装置。4.2.3.3循环系统4.2.3.3.1心跳速度和节奏：循环系统应该持续监测。藉触诊或波型显示脉搏、及（或）心音的听诊都应该连续监测。建议
8、使用心电图或脉搏血氧仪连续监测并显示心率。4.2.3.3.2血压：应在适当的间隔测量（通常至少每5分钟量一次，视临床情况可能需要更频繁的测量）。4.2.3.4体温：应该有监测体温的设备可用，当临床上需要时（如时间超过三十分钟或较复杂容易导致体温变化的手术、以及幼儿麻醉），应持续的体温监测。4.2.3.5麻醉深度：麻醉深度应藉临床观察评估。4.2.3.6信号声响和警报：声响信号（如脉搏血氧仪在不同血氧浓度时的脉搏音调）和警报（经适当设定的上下限值）在任何时候都应该开启，而且音量要够响亮。4.3恢复室作业4.3.1病人进入恢复室条件4.3.1.1所有接受全身麻醉及传导麻醉病人，都必須進入恢复室观察
9、。4.3.1.2局部麻醉之病人，在外科医师或麻醉医师认为必要時应进入恢复室观察。4.3.1.3門診手术病人，未有麻醉但病情不稳或需短期观察者，亦可在麻醉医师同意进入恢复室观察。4.3.2病人进入恢复室後的护理程序4.3.2.1從麻醉医师或护理师、流动护理师的交班中，获取有关病人的病況，包括：手术名称、手术經过情形、手术中之血压、失血量、输液量、输血量、备血量、尿量、体溫等；麻醉方式、麻醉药物使用情形、肌肉松弛剂之种类、数量及有无給予回复劑(Reversal)及苏醒情況等。4.3.2.2在听取交班之同時，恢复室护理人员即应迅速观察病人之肤色、体溫、呼吸之型态、次数、气道是否通畅，判断病人意识恢复
10、程度，並装上生命体徵监视器（包括：心电图仪、血压計及血氧浓度监测仪）。4.3.2.3所有接受麻醉的病人按常規進入恢复室都需使用氧氣，由麻醉医师依据血氧浓度判断用氧升数。4.3.2.4麻醉医师或护理师欲回手术室前，应获取病患之血压、血氧浓度及心跳数值，确认病人状况稳定方可离开。4.3.2.5病人进入后，前XX分钟要每X分钟测量血压一次，情况稳定后可每XX分钟测量一次；体温可每XX分钟测量一次；另心电图（心跳）及呼吸次数、血氧浓度則需全程监测直至病患离开恢复室止。4.3.2.6評估病人疼痛状况。如病人有疼痛状况，应告知麻醉医师，评估是否須处理。4.3.2.7评估病人恶心与呕吐状况。如病人恶心與呕吐
11、状况严重，应告知麻醉医师，评估是否須处理。4.3.2.8检查各种引流管（如胃管、导尿管、胸管等）及靜脉注射导管之功能，监测排出入量及引流液顏色並确实记录。4.3.2.9观察病人伤口是否有出血现象（伤口渗出液之颜色、种类及量之多寡）。如有异常，应告知麻醉医师或手数医师，评估是否須处理。4.3.2.10查看病人是否有因手术时身体摆位或电烧片等相关伤害。如有异常，应告知麻醉医师或手術医师，评估是否須处理。4.3.2.11注意病人之体温及保暖。4.3.2.12病床兩側栏杆必須拉起，以防意外。4.3.2.13工作环境应保持安靜，绝对禁止大声讨论病人病情或谈笑。4.3.2.14如有前述所列以外之异常或怀疑
12、病人有异常時，应立即通知麻醉医师。4.3.2.15恢复室的給药、靜脉注射量之增减，須經由麻醉医师同意始可執行。4.3.2.16每XX分钟评估並记录至离开恢复室。4.3.3病人离开恢复室前注意事项4.3.3.1住院病人离开恢复室条件：4.3.3.1.1生命体徵稳定。4.3.3.1.2全身麻醉病患意识清醒（或不应低于术前清醒程度）。4.3.3.1.3接受半身麻醉或区域神經阻断麻醉者，肢体可活动。4.3.3.1.4恢复室转出评分X分。4.3.3.1.5麻醉医师检视后並开立病人离开恢复室医嘱。4.3.3.2与病房护理师交班应注意事项：4.3.3.2.1告知病房护理师病患诊断、手术名称及麻醉方式。4.3
13、.3.2.2告知手术中及恢复室病患的情形及需特別注意事项。4.3.3.2.3告知病人的意识状态、生命体徵、身上引流管、伤口部位、前一小时之输出入量。4.3.3.2.4用血数量及备血馀量。4.3.3.2.5其他需要持续追踪事项。4.3.3.3恢复室於下列状况需隨行护送病患回病房：4.3.3.3.1病人当日术后病况不稳定，需转至加护病房观察者。4.3.3.3.2病人当日首次行气管切开及必需留置气管內管回病房者。4.3.3.4門诊病人离院注意事项：4.3.3.4.1符合門诊病人离开恢复室条件后，告知麻醉与手术后应注意事项，給予护理指导並请接受指导者签名。4.3.3.4.2如有术后照顾所需药物，应交付
14、病人（或家属）並給予护理指导。4.3.3.4.3如有需要，主动協助病人完成門诊追踪治疗之挂号程序。4.3.3.4.4批价程序完成。4.3.3.4.5如有病人私人物品，应交付家属（或病患）保管，並请保管者签名。4.3.3.4.6登记病人返家后之联絡方式（如家中电話或手机号码），以利进行病患离院后24小时內之（电話）追踪访视。4.3.4填寫恢复室记录4.3.4.1病人于恢复室过程，详細记录于护理记录单。4.3.4.2管制药品领取、保存、使用、记录及报销均需符合管制药品管理規范。4.3.4.3病人于恢复室过程中之所有异常除记录于恢复室护理记录单外，应电子输入麻醉（或恢复室）品质评估单。4.3.4.4每月将相关表单提报品质管制之负责医师。4.3.4.5定期参育与麻醉品管会议，並隨时追踪个案处理结果。承办人单位主管文件审查核定XXXX医院病患安全作业标准书文件制修訂記錄表-002标准类别行政程序作业流程照护标准技术标准标准名称麻醉安全作业规范SOP编号：页码/页数：XX/XX负责单位：XXXX制定日期：2016/6/4/2023修订年限：每年一次最近修订日期：04/06/2023已修订次数：0次制修訂記錄文件版別制修訂日期制修訂頁次制修訂摘要(增、減、改、項目)