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1、120 2015-0 15-04-04,4-04,19 19 床患儿王 床患儿王XX XX 由其 由其 爷爷膝盖处滑落地面 爷爷膝盖处滑落地面 2015-04-2015-04-23 23，4 4 床患儿刘 床患儿刘X X 随家长外出，在急诊通道楼梯处 随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢 扭伤下肢 2015-2015-05-2 05-20 0，05 05 床患儿冯 床患儿冯XX XX 由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 2015-2015-05-20 05-20 日，日，23 23 床患者苗 床患者苗XX XX 擅自离开病房，擅自离开病房，04 04：20 20 在家中
2、 在家中卫生间摔倒 卫生间摔倒 2015-07-09 2015-07-09，33 33 患者杜 患者杜XX XX 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 2015-09 2015-09-17-17，17 17 床患儿王 床患儿王XX XX 由拉起的床栏间隙处跌落地面 由拉起的床栏间隙处跌落地面。安全隐患不容忽视2 2015 年本科室共发生不良事件17 件，其中跌倒坠床发生7 件，占41%，2015 年全年共收治患者1761，跌倒坠床发生率达0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患.名词定义 跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。3
3、头脑风暴法 护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的问题,并分析原因.降低住院患者跌倒坠床发生率45 6原因 原因 例数 例数 百分比 百分比 累积百分比 累积百分比安全宣教不到位 安全宣教不到位 2 2 28.6 28.6 28.6 28.6工作人员安全意识 工作人员安全意识欠缺 欠缺1 1 14.3 14.3 42.9 42.9患者依从性差 患者依从性差 1 1 14.3 14.3 57.1 57.1设施因素 设施因素 1 1 14.3 14.3 71.4 71.4环境因素 环境因素 2 2 28.6 28.6 100 10070 0.5 1 1.5 2 2.5安全宣教不到位工作人员安全意识
4、欠缺患者依从性差设施因素环境因素例数例数8安全宣教不到位工作人员 安全意 识 欠缺患者依从性差设施因素环境因素020406080100120发生原因累积百分比累积百分比9安全宣教不到位工作人员 安全意识 欠缺患者依从性差设施因素环境因素765432105 4 3 2 1 01009080706050403020100例数累积百分比10至至20162016年年55月将跌倒坠床发生率降低至月将跌倒坠床发生率降低至0.2%0.2%以下。以下。改善前 目标值00.050.10.150.20.250.30.350.40.45Series111设立患者安全管理小组 明确相关职责 制定工作内容 12 制定跌
5、倒坠床防范宣教流程13组织人员培训及考核 1、全体护士安全责任与意识 2、宣教流程的掌握 3、护理人员评估能力 4、安全措施应用 5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案14 患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任 责任护士每班均对患者进行评估，护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣 向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。教告知书，并悬挂警示标识。有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接
6、 责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。高危患者。对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护 对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护 时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护。15 每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。1617181920 1、督导检查落实效果 2、存在问题及时纠正 3、定期讨论分析2111、
7、责任护士能够动态评估。、责任护士能够动态评估。22、对高危患者能、对高危患者能严格交接班，严格交接班，采取防跌倒措施，采取防跌倒措施，实施并检查。实施并检查。33、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性要性。44、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加55、增设安全标语，提高了住院环境的安全性、增设安全标语，提高了住院环境的安全性 66、更换住院病床，提高了设施的安全性。、更换住院病床，提高了设施的安全性。22 经过一系列的改善措施，2016 年1 月-5 月我科患者跌倒坠床发生为0，低于预期目标。23安全宣教不到位工作人员 安全意识 欠缺患者依从性差设施因素环境因素00.10.20.30.40.50.60.70.80.91例数累积百分比24改善前 目标值 改善后00.050.10.150.20.250.30.350.40.45Series12526 1、改进效果进行公告 2、巩固有效成果 3、存在问题分析原因 4、进入下一个PDCA 循环，持续改进。27谢谢大家YOURNAME28 6/4/2023