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1、糖尿病性酮症酸中毒护理（DiabeticKetoacidosis，DKA）1教学目标1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的处 理和胰岛素笔的使用【了解】胰岛素使用注意事项糖尿病酮症酸中毒的护理2一、诊断 起病特点 病因 发病机理 临床表现 实验室检查 主要诊断依据31、起病特点 起病急，病情重、变化快 多发于I型糖尿病 2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生42、病因 感染：最常见最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染呼吸道、消化道和泌尿道感染 治疗不当:胰岛素使用中断或不适当减量胰岛素使用中断或不适当减量 饮食不当 其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心
2、梗、脑血管意外等急性心梗、脑血管意外等53、发病机制 主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍:显著升高的血糖、尿糖显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮升高，升高，超过利用，不断堆积超过利用，不断堆积酮体升高酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢酸性代谢产物增加，产物增加，PHPH下降下降64、临床表现 早期：原有的原有的DMDM症状症状加重加重 病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；食欲下降，恶心呕吐，少数可有 食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛 腹痛 进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，头晕头痛、反
3、应迟钝，意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷 严重时：脱水明显脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸呼吸深大、加快深大、加快，有酮味有酮味（似烂苹果味似烂苹果味）休克、血压下降（休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红 相对的低体温、面色潮红）7请特别关注：DKA时的脑组织损害 脑功能紊乱和脑水肿 机制糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足不足酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能功能DKADKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心时常伴有感染、心梗、心律失
4、常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足85、实验室检查尿糖、尿酮体尿糖、尿酮体高：高：强阳性，严重肾功能下降时可减少 强阳性，严重肾功能下降时可减少血糖血糖高：高：达 达16-28mmol/l 16-28mmol/l，有时可达，有时可达55mmol/l 55mmol/l；血酮血酮高：高：强阳性，强阳性，血清 血清-羟丁酸 羟丁酸定量 定量0.5mmol/l 0.5mmol/l以上 以上血血PHPH低：低：7.2 7.2 7.35 7.35；或；或CO2CP CO2CP在 在15-20mmol/l 15-20mmol/l（轻度 轻度酸中 酸中毒）毒）7.1-7
5、.2 7.1-7.2；或 或CO2CP CO2CP在 在10-15mmol/l 10-15mmol/l（中度 中度酸中毒）酸中毒）7.1 7.1；或 或CO2CP10mmol/l CO2CP10mmol/l（重度 重度酸中毒）酸中毒）9其他相关实验室检查血浆渗透压血浆渗透压高：一般可轻度升高，一般可轻度升高，多在多在300-330mosm/l300-330mosm/l，少数可达少数可达350mosm/l350mosm/l，可同时伴有高渗，可同时伴有高渗性失水性失水血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾可轻度升高，多为肾前性前性血清淀粉酶升血清淀粉酶升高血白细胞血白细胞升升高 11
6、的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP106、主要诊断依据 血糖、尿糖血糖、尿糖 增高增高明确的 明确的DM DM 病史 病史 突然突然 脱水脱水 酸中毒酸中毒 休克或昏迷休克或昏迷血酮、尿酮血酮、尿酮 阳性阳性11二、DKA的治疗（一）补液：补充失水量，补充电解质 量和速度：视失水程度和心功能状态确定12静脉输液治疗要点 目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。恢复有效血容量。要求：快速建立快速建立2233条静脉通道。条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入其中必须用一条静脉通道专门输
7、入 胰岛素，以便于控制剂量。胰岛素，以便于控制剂量。13另一条给予补液：1 1、一般先输、一般先输等渗氯化钠液 等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在 开始时补液速度应较快：在2h 2h内输入 内输入1000 1000 2000ml 2000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静 以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。脉压决定输液量和速度。第 第2 2至第 至第6h 6h输入 输入1000 1000 2000ml 2000ml，第一天补液量，第一天补液量4000 4000 500
8、0ml 5000ml，甚至达，甚至达8000ml 8000ml。2 2、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输胶体溶液 胶体溶液3 3、血糖降至、血糖降至14mmol 14mmol L L以下：可开始输入 以下：可开始输入5%GNS 5%GNS或 或5 5 GS GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体14鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；必要时留置胃管；记录每记录每1h1h尿量尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。15（二）胰岛素治疗治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即降糖、消酮，改善能量代谢。“
9、三阶段疗法”16胰岛素治疗的三阶段疗法（一）第一阶段：第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法 目前采取小剂量胰岛素静脉法 静脉泵 静脉泵 短效胰岛素加入 短效胰岛素加入NS NS 速度：速度：5u/h 5u/h滴注 滴注 目标：血糖下降速度为 目标：血糖下降速度为4mmol/h 4mmol/h左右 左右 要求：要求：1-2H 1-2H查一次血糖；查一次血糖；2-4h 2-4h要查一次血 要查一次血K K+、Na Na、CL CL；血、尿酮体 血、尿酮体 1 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2 2）如）如2h 2h后血糖下降幅度小于滴注前的
10、后血糖下降幅度小于滴注前的20 20-30%,-30%,则胰岛素用量可加倍 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗17三阶段疗法（二）第二阶段：起点：血糖降至血糖降至14mmol/l14mmol/l以下时，以下时，将将INS+NSINS+NS改用改用INS+5INS+5GSGS或或GNSGNS中中继续静滴继续静滴：GSGS（gg）与）与INS(u)INS(u)比例为比例为2-42-4：11目标：目标：血糖控制在血糖控制在10mmol/l10mmol/l左右左右一般在一般在10-12h10-12h以内，控制以内，控制DKADKA18三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗过渡到常规胰岛
11、素治疗条件条件1 1）当病人血糖稳定）当病人血糖稳定 2 2）正常规律进食）正常规律进食 3 3）酮体消失时）酮体消失时疗法：疗法：1)1)胰岛素改为 胰岛素改为4 4次，次，iH iH 2)2)胰岛素泵 胰岛素泵(皮下 皮下)19 纠正酸中毒：补碱慎重！11）轻中度）轻中度DKADKA：无需补碱：无需补碱22）当）当PH7.1PH7.1；或或HCO3-5mmol/lHCO3-5mmol/l即即CO2CPCO2CP在在4.5-6.7mmol/l4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温 使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）和低血压
12、，并降低胰岛素敏感性）给予少量 碳酸氢钠（2.5%5：100ml）20慎重补碱机制CO2CO2通过血脑屏障的弥散功能比通过血脑屏障的弥散功能比HCO3HCO3快，快，补碱过多、过快易致脑脊液补碱过多、过快易致脑脊液PHPH反常下降，反常下降，加重昏迷加重昏迷血血PHPH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高加重组织缺氧，加重组织缺氧，加重或诱发脑水肿加重或诱发脑水肿补碱过快会促使补碱过快会促使KK向细胞内转移向细胞内转移出现反跳性碱中毒出现反跳性碱中毒21其他治疗 1、积极有效控制感染感染是最多见的诱因；感染是最多见的诱因；DKADKA可引起低体温，可引起低体温，
13、但血白细胞升高，但血白细胞升高，不能以有无发热或血象改变来判断不能以有无发热或血象改变来判断 积极寻找感染源，及时有效抗感染治疗积极寻找感染源，及时有效抗感染治疗 22其他治疗2、纠正缺钾补钾原因：血糖升高血糖升高：引起渗透性利尿，钾随尿排出引起渗透性利尿，钾随尿排出呕吐呕吐：胃肠道丢失钾胃肠道丢失钾不进食不进食：钾得不到补偿，钾的来源缺乏钾得不到补偿，钾的来源缺乏酸中毒酸中毒：细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释 细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不低，放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不低，而实际机体内 而实际机体内缺钾总量达 缺钾总量达300-10
14、00mmol/l 300-1000mmol/l 治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。23补钾的时间开始时：可以不必补钾如治疗前血钾偏低或正常时，应立即补钾。如治疗前血钾偏低或正常时，应立即补钾。如治疗前血钾高或无尿者，如治疗前血钾高或无尿者，可在补第可在补第22、33瓶液体后，瓶液体后，或尿量增加时开始补或尿量增加时开始补 根据血钾水平、心电图、尿量24基本原则：见尿补钾 尿量 尿量500ml/24h 500ml/24h或 或30 30 40ml/h 40ml/h，稀释液 稀释液：以：以等渗盐水 等渗盐水为宜 为宜浓度 浓度:可先高后低，可先高后低，
15、不得大于 不得大于500ml 500ml内加氯化钾 内加氯化钾1.5g 1.5g；总量：总量：每日不宜超过 每日不宜超过2 2 3mmol/kg 3mmol/kg体重 体重速度：速度：点滴速度不宜过快 点滴速度不宜过快 一般不超过 一般不超过9.65mmol/h 9.65mmol/h，相当于氯化钾，相当于氯化钾 0.75g/h 0.75g/h(1.5g/2h 1.5g/2h）切忌静推，不得渗出血管外 切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵 使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：经中心静脉输注速度：5 5 15ml/h(6.65 15ml/h(6.65 20mmol/h)20mmol/h)如病情需
16、要 如病情需要，可达，可达20 20 40mmol/h 40mmol/h，最好有心电监护。，最好有心电监护。25三、良好的护理至关重要 对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。要求医护人员：敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作 26严密观察病情1)1)观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2)2)准确记录每小时出入量，防止严重失水或补准确记录每小时出入量，防止严重失水或补液不当（液不当（Q2hQ2h记录）记录）3)3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重乱加重4)4)观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。
17、观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。0.5h/0.5h/次次 2h/2h/次次5)5)观察二氧化碳结合力的变化观察二氧化碳结合力的变化6)6)观察神志、意识等中枢神经功能观察神志、意识等中枢神经功能27有条件者应予心电监护 血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，易出现心衰等易出现心衰等 及时监测并纠正28重症病人护理置单人房间内，保持病室安静；置单人房间内，保持病室安静；空气新鲜，必要时给氧；空气新鲜，必要时给氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者或呕
18、吐患者痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）部感染（吸入性肺炎）基础护理严格无菌操作；基础护理严格无菌操作；备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救29皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣勤翻身，勤擦洗，勤换衣保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。脓性感染。年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后 年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 局部敷爽身粉
19、。建立床头翻身卡建立床头翻身卡杜绝褥疮的发生杜绝褥疮的发生 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经 或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。30口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降
20、低，暂未进食，因而细菌可在口腔内抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等溃疡等口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。道感染。勤漱口：中成药勤漱口：中成药31导尿及会阴护理留置导尿：留置导尿：重症感染 重症感染 卧床 卧床 神志改变 神志改变会阴擦洗会阴擦洗膀胱冲洗膀胱冲洗积极防治感染，控制加重因素积极防治感染，控制加重因素尿失禁，易污湿床单32胰岛素护理治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降下降 DKA DKA病人末梢
21、循环差，肌注或皮下注射胰 病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 在病程的第一个 在病程的第一个24h 24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。均采用持续静滴胰岛素治疗。及时监测血糖：及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂 依血糖水平随时调整胰岛素剂量。量。当班者应警惕低血糖的发生：当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大 心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖 必要时推注高渗糖 低血糖处理流程 低血糖处
22、理流程33对停输液的病人，睡觉前应对停输液的病人，睡觉前应皮下注射皮下注射 胰岛素胰岛素448U8U，以防止次日清晨出现酮体，以防止次日清晨出现酮体注射胰岛素时：注射胰岛素时：观察局部观察局部皮肤皮肤有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低 经常更换注射部位：经常更换注射部位：防止皮下组织变性萎缩至坏死防止皮下组织变性萎缩至坏死胰岛素的吸收胰岛素的吸收34胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率14mm90分钟70%23mm60分钟100%15mm75分钟85%手臂9mm75分钟85%腹部14mm60分钟100%大腿7mm90分钟70%35胰岛素注射部位的轮换
23、同一注射部位内的区域轮换 每次的注射点应距离3 cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点36胰岛素注射的方法.注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生.用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精 完全挥发后再进行注射.捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针5mm 8mm12mm37胰岛素注射的方法捏起皮肤注射保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层38使用时间 起效时间 使用频率超短效胰岛素：优泌乐（赖脯胰岛素）诺和锐（门冬胰岛素）餐前510min1020min 起效，40min为作用高峰，作用持续时间35
24、h餐前注射，必要时（食欲不佳时）亦可餐后立即注射。禁静脉使用。短效胰岛素（R）：诺和灵R优泌林R甘舒霖R餐前0.5 h 051 h 起效，24h 作用最强，可持续68 h可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴。一般在餐前30min 皮下注射。每日注射34 次中效胰岛素（N）：诺和灵优泌林甘舒霖餐前1 h 24 h 起效，610 h 作用最强，可持续1824 h每日根据病情注射1次或2次。可皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：来得时（甘精胰岛素）诺和平（地特胰岛素）每日1次本品注射后4h开始起效，1424 h 作用最强，可持续2436 h
25、每日固定注射时间不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。预混胰岛素诺和灵30R（30%诺和灵R 与70%诺和灵N 预先混合）早餐及晚餐前05 h30min 起效，达高峰时间为28h，持续时间1224h餐前注射ii胰岛素使用注意事项39波动性屈光不正原因：渗透压改变引起 血糖急剧升高：近视，患者常有明显视力下降的感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般多持续10 天到数月。经过治疗血糖显著下降时：远视，表现为看远、看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视力下
26、降更明显，患者常诉有类似“花眼”的症状，远视的持续时间一般约10天至3周。患者的近视与远视均可与散光同时存在，且都是可逆性改变，但完全恢复的速度远较其发生时缓慢。注意向患者做好解释工作。40饮食治疗 基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则 据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度 计算每天所需的总热量，计算每天所需的总热量，按比例按比例33餐或餐或44餐分配制定食谱。餐分配制定食谱。41 由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患 由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。昏迷患
27、者：昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥 可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体 或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。量。神志清楚者 神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；肥胖和有高血压的患者 肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在 摄入食盐应控制在3g/3g/日 日 胰岛素注射后，适当时间内进食。胰岛素注射后，适当时间内进食。详细观察并记录用药后的反应。详细观察并记录用药后的反应。42做好患者教育和指导内容：本病的常见诱因 本病
28、的常见诱因 合理的饮食控制 合理的饮食控制 正确的尿糖测定 正确的尿糖测定 胰岛素注射的方法 胰岛素注射的方法 降糖药的服用 降糖药的服用 皮肤清洁和预防感染的措施 皮肤清洁和预防感染的措施 目的：减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪 鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪43中医辨证施护 心理 饮食 生活起居 舌脉象的观察等44制作病人随身携带糖尿病保健卡 注明诊断，家庭住址，家属联系电话等 以防万一发生意外昏迷便于抢救。高血糖处理流程 高血糖处理流程糖尿病酮症酸中毒处理护理流程 糖尿病酮症酸中毒处理护理流程 45