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1、广西医药卫生适宜技术推广奖申报材料卷内目录项目名称:广西医药卫生适宜技术推广奖申报书-序号文件编号责任单位文件材 料题名日期页次1广西医药卫生适宜技术 推广奖申报书六、主要完成人员贡献完成人排序（授奖顺 序）姓名工作单位在该项目中的贡献说明签名（正楷）1XX主持项目，在XX论文中为第一作 者或者发表论文6篇23456789101112131415声明：以上完成人均同意上述完成人授奖顺序和贡献说明，如产生争议，保证积 极配合调查处理工作。七、主要完成单位贡献完成单位排序 （授奖顺序）完成单位名称主要贡献说明单位盖章1234八、各（地）市卫生健康委员会意见（地）市卫生健康委员会意见:单位盖章:九、
2、申报单位科研诚信承诺书广西医药卫生适宜技术推广奖申报单位科研诚信承诺书1 .我单位保证 项目（课题）在申报广西医药卫生适宜技术推广奖中所提交的所有材料的真实性和准确性，并已经核验了所有申报材料 原件。2 .我单位将严格履行对申报项目进行有效监督的责任。3 .我单位已按照关于进一步加强科研诚信建设的若干意见、关于印发医学 科研诚信和相关行为规范的通知（国卫科教发12021） 7号）、广西壮族自治区人民 政府办公厅关于转发自治区科技厅广西科研诚信管理暂行办法的通知（桂政办发 （2018） 161号）的规定建立了规范科研行为、调查处理科研不端行为的相关制度。4 .我单位保证严肃调查处理或配合学会调查
3、处理在广西医药卫生适宜技术推 广奖中的申报项目发现的科研不端行为，并及时向学会报告相关调查处理结果。单位盖章:十、申报人员科研诚信承诺书广西医药卫生适宜技术推广奖申报人员科研诚信承诺书5 .本人承诺 项目（课题）在申报广西医药卫生适宜技术推广奖所提交的所有材料的真实性和准确性。本人严格遵守科学道德和诚信要 求，严格执行有关科研诚信管理规定，不发生下列科研不端行为：（1）在职称、简历以及研究基础等方面提供虚假信息；（2）抄袭、剽窃他人科研成果；（3）捏造或篡改科研数据；（4）在涉及人体研究中，违反知情同意、保护隐私等规定；（5）违反医学伦理和实验动物管理规范；（6）其他科研不端行为。6 .如本人
4、被举报在申报广西医药卫生适宜技术推广奖中的项目存在科研不端行为，将积 极配合相关调查机构组织开展的调查。7 .完全同意申报广西医药卫生适宜技术推广奖的完成人排序。项目（课题）负责人签名：1、项目（课题）完成人签名：2、 3、4、5、 6、7、8、9、十一、附 件1、技术评价（含验收、评审等）证明及全套技术材料2、推广应用证明3、单位公示证明4、其它证明一、项目基本情况编号:项目名称区成果登记号市成果登记号主题词学科（专业）名称*填写2个或2个以上主要完成 人员名单123456789101112131415主要完成单位任务下达单位所属计划 类别ABCDE计划（基金）名称和编号FGHI评价方式评价
5、组织单位项目起止时间年 月 日起至年 月 日止公示异议情况无异议有异议申报等级A、一等奖B、二等奖C、三等奖是否愿意降级参评A、是B、否成果验收（评价）委员名单二、项目简介项目所属科学技术领域、主要内容、特点及推广应用情况立项背景三、项目详细内容详细科学技术内容与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较推广应用情况经济效益社会效益!1!I、本项目获科技奖励情况获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1、国务院设立的科技奖励；2、省、自治区、直辖市政府设立的科技奖励；3、地、市设立的科技奖励；4、经科技部门批准的社会力量设立的科技奖励。口五、申请、获得专利情况国另申请号专利号专利名称