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1、腰硬联合麻醉后脑脊液 持续漏出及并发症分析北京朝阳医院麻醉科 张永谦烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人一般情况n n 诊断：G2P0宫内孕39+周待产胎儿宫内窘迫骨盆口狭窄n n 年龄：30yn n 既往史：无特殊病史烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人麻醉过程n n 子宫下段剖宫产术n n 腰硬联合麻醉：左侧卧位，穿刺顺利1%罗哌卡因1ml+10%葡萄糖1mlBD穿刺包，17G硬膜外针，25G腰麻针，19G硬膜外
2、导管。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人麻醉过程n n 手术进行约90minn n 硬膜外置管后注射2%利多卡因4mln n 手术开始后60min硬膜外注射2%利多卡因6mln n 术中麻醉效果良好，生命体征平稳n n 连接PECA送返病房烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人第一日n n 术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛现象n n 术后24h拔管n n 拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透烧伤病人
3、的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人第二日n n 症状1头痛，坐起加重2穿刺点渗出清亮液体，3-5滴/min，坐起后增多n n 处置1去枕平卧2每日增加补液1000ml烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人第三日n n 症状1头痛减轻2穿刺点渗液未见好转n n 处置1绝对卧床2增加补液1000ml/d3甲强龙40mg/d烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一
4、想如何来治疗该病人第四日n n 症状1绝对卧床后头痛消失2穿刺点渗液未见好转n n 处置1穿刺点加压包扎2增加补液1000ml/d3甲强龙40mg/d烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人第五日n n 症状 穿刺点渗液未见好转n n 处置 腰椎核磁共振检查 结果L1-L5 水平腰背部梭形肿胀，局部皮下浅筋膜水肿，未见解剖异常烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于
5、大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人第六日n n 症状 穿刺点渗液未见好转n n 处置 请骨科、神经外科会诊讨论病情 会诊意见 头低俯卧位卧床 加压包扎 缝扎烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人病情转归n n 次日换药，背部敷料干燥n n 继续保持俯卧位6天后逐渐坐起并下床活动，8天后出院。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 问题一 患者为何发生脑脊液瘘？1 CSEA？2 P
6、CEA？3 产妇？We do not know烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 问题二n n 术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？1 渗出液性状 2 患者症状 3 渗出液化验 2转铁蛋白检查烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 问题三n n PDPH 治疗方法？一 恢复蛛网膜下腔压力：1 蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成一个硬膜破孔，疗效短暂。2 促进脑脊液生成：静注低渗盐水和肌注垂体提取物。烧伤病人
7、的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 二 提高硬膜外腔压力：1 硬膜外注射生理盐水 2 硬膜外腔注射右旋糖苷烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 三 封闭硬膜裂孔：n n 1 自体血补片（epidural blood patch，EBP）2 硬膜外注射纤维蛋白胶烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 问题四
8、如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？请大家畅所欲言！烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 1 平卧位-头低俯卧位 2 自体血补片 3 纤维蛋白胶硬膜外注射 4 局部缝扎烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人思考n n 1 再认识腰硬联合麻醉n n 2 借鉴其他科室经验n n 3 可否将治疗
9、手段用于PDPH?烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n n患者因停患者因停经经3838周行剖周行剖宫产术宫产术n n行腰硬行腰硬联联合麻醉。患者左合麻醉。患者左侧侧卧位，卧位，选择选择腰腰3.43.4间间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脑脊脊液流出，以腰麻液流出，以腰麻针针行蛛网膜下腔穿刺行蛛网膜下腔穿刺n n患者出患者出现现左下肢一左下肢一过过性性电击样电击样异感，立即退异感，立即退针针，调调整整进针进针方向，无异感后注入局麻方向，无异感后注入局麻药药，拔，拔出腰麻出腰麻
10、针针置入硬膜外置入硬膜外导导管。管。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n n次日晨次日晨患者自述左膝关患者自述左膝关节节以下触以下触觉觉，痛，痛觉觉明明显显减退，麻木减退，麻木n n给给予激素及予激素及营营养神养神经药经药物，物，对对症治症治疗疗。n n腰椎核磁腰椎核磁检查检查，进进一步明确一步明确诊诊断。断。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n n腰椎核磁回腰椎核磁回报报：n n腰椎腰椎间盘间盘形形态态，大小信
11、号未，大小信号未见见异常，未异常，未见见明明显显突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增宽宽，脊髓末，脊髓末端达腰端达腰44水平，腰水平，腰1,21,2水平脊髓左水平脊髓左侧侧，可，可见见片状片状长长T1T1长长T2T2信号。信号。n n印象印象诊诊断断11腰椎腰椎间盘间盘核磁平核磁平扫扫未未见见异常异常22脊髓栓系脊髓栓系综综合征。合征。33腰腰1,21,2水平脊髓左水平脊髓左侧侧异常信号，考异常信号，考虑虑水水肿肿。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健
12、康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n n脊髓栓系脊髓栓系综综合征：合征：n n脊髓位于脊椎管内，人在生脊髓位于脊椎管内，人在生长发长发育育过过程中，程中，脊柱管的生脊柱管的生长长速度大于脊髓，因髓下段相速度大于脊髓，因髓下段相对对于椎管下端逐于椎管下端逐渐渐升升高。高。n n脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。末端不能正常上升使其位置低于正常。n n脊髓拴系脊髓拴系综综合症可表合症可表现为现为运运动动障碍、感障碍、感觉觉异异常与膀胱、直常与膀胱、直肠肠功能障碍。功
13、能障碍。n n可可长长期无期无临临床表床表现现，在外，在外伤伤、剧剧烈体力烈体力劳动劳动或分娩等或分娩等诱诱因作用下因作用下发发作。作。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n n 患者治疗2 年余，残留下肢屈踝障碍后遗症，进入司法程序。n n 如何术前识别高危患者？烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n n隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出
14、。骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。n n绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生长或合并脂肪瘤发过度生长或合并脂肪瘤n n少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系n n可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样囊肿囊肿烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自
15、体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n n 硬脊膜下
16、脓肿：n n 硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静脉药物滥用则是诱发危险因素烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析n n 回顾分析国内1994 2007 年有关腰硬联合麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因n n 文献191 篇，进行系统分析并分类。结果 共存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并发症三类问题。结论 腰硬联合麻醉临
17、床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n n1937 年美国外科医生Soresi 首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床n n 国内1994 年开始试用n n 起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术，烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 麻醉操作中常见问题n n（11）腰硬联合麻醉时腰穿失败。）腰硬联合麻醉时腰穿失败。n n早期失效率为早期失效率为10
18、%10%25%25%。n n目前大致是目前大致是2%2%5%5%左右。左右。n n腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%1%2%2%。多。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康
19、皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 麻醉操作中常见问题n n（2）脑脊液回流困难。n n 硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。n n 选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 麻醉操作中常见问题n n（3）脑脊液漏。n n 腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出；n n 硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人
20、的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 麻醉操作中常见问题n n（4）硬膜外腔导管置管困难。n n 发生率约3%左右。硬膜外置管困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。n n 麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 麻醉操作中常见问题n n（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。n n 穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。n n 只要为一过性，不
21、伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。？烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 术中不良反应n n（1）无腰麻平面出现或阻滞不全。n n 腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinicalblocklevel）n n 不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人术中不良反应n n（2）阻滞平面异常广泛
22、或失控。n n 阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 术后并发症n n（1）头痛。头痛发生率0.82%2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。n n 多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。n n 经静脉输液，去枕卧床休息，多于2 8 天自愈。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 术后并发症n
23、 n（2）脑膜炎。n n 腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又称假性脑膜炎。n n 于术后24h 后出现头痛发热，颈项强直或伴呕吐，keming 征阳性，脑脊液白细胞增多，蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人术后并发症n n（3）神经并发症。术后出现神经并发症n n 发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现单侧下肢麻木n n 多在1 周左右消失，表现为短暂神经症状。n n 少数持续数月烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进
24、行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻药的神经毒性所致。n n 短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n CSEA CSEA 后 后 脑 脑 膜炎极少，膜炎极少，发 发 生率 生率 为 为1/20000 1/20000，分，分 为细 为细 菌性和无 菌性和无菌性两 菌性两 类 类n n 细 细 菌性 菌性 脑 脑 膜炎由于
25、皮肤消毒不 膜炎由于皮肤消毒不 彻 彻 底，底，细 细 菌 菌 经过 经过 血流或直接 血流或直接 进 进入蛛网膜下腔。入蛛网膜下腔。n n 无菌性 无菌性 脑 脑 膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿 膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿 针 针 套入 套入硬膜外穿刺 硬膜外穿刺 针 针 内接触摩擦使金属 内接触摩擦使金属 颗 颗 粒脱落，粒脱落，为 为 一种自限性疾 一种自限性疾病。通常在麻醉后 病。通常在麻醉后24 24 小 小 时 时 出 出 现 现 症状，表 症状，表 现发热 现发热、头 头 痛、痛、颈 颈项强 项强 直、克氏征阳性，直、克氏征阳性，CSF CSF 检查 检查 白
26、 白 细 细 胞增多，蛋白含量增加。胞增多，蛋白含量增加。重在 重在 预 预 防，要 防，要 严 严 格遵守无菌操作 格遵守无菌操作 规 规 程，出 程，出 现难 现难 以解 以解 释 释 的 的 头 头 痛，痛，应谨 应谨 惕 惕 脑 脑 膜炎 膜炎 发 发 生。生。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n（11）马马尾尾综综合征（合征（由于下部（由于下部（L2S5L2S5）脊髓神）脊髓神经经根受根受损损引起引起n n其症状其症状为为膀胱直膀胱直肠肠功能受功能受损损，会阴部感，会阴部感觉觉障碍，以
27、障碍，以及下肢运及下肢运动动麻痹等。主要原因是穿刺麻痹等。主要原因是穿刺损伤损伤和局麻和局麻药药毒性所致毒性所致n nCSEACSEA病例与椎管狭窄有关。病例与椎管狭窄有关。n n5%5%利多卡因的毒性反利多卡因的毒性反应应，穿刺，穿刺时时无异常感和疼痛无异常感和疼痛烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n22）短）短暂暂神神经经症状（症状（TransientneurologicTransientneurologicsymptom,TNSsymptom,TNS）n n表表现为钝现为钝痛和放射痛，以臀
28、部痛和放射痛，以臀部为为中心呈放射性向下中心呈放射性向下肢肢扩扩散。一般散。一般发发生于腰麻后生于腰麻后1236h1236h，持，持续续22天至天至11周，疼痛程度周，疼痛程度为为中等度或中等度或剧剧烈，所有局麻烈，所有局麻药药在脊在脊麻后都可能麻后都可能发发生生n nTNSTNS不同于不同于马马尾尾综综合征，并不后合征，并不后遗遗感感觉觉和运和运动损动损害，害，脊髓和神脊髓和神经经根影像学和神根影像学和神经电经电生理均无生理均无变变化，如化，如发发现现持持续续性感性感觉觉异常异常应应高度高度怀怀疑穿刺疑穿刺针针直接直接损伤损伤，故，故为亚临为亚临床神床神经经病病变变烧伤病人的治疗通常是取烧伤
29、病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 原因：神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；穿刺损伤；神经缺血；手术体位使坐骨神经过度牵拉；穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n其它因素：其它因素：关关节镜节镜手手术术患者的患者的发发生率生率为为16%16%，可，可能与体位随关能与体位随关节镜节镜移移动动引起部分骶神引起部分骶神经经受受损损（牵张牵张力
30、增加）；力增加）；膀胱截石位、折刀式卧位者膀胱截石位、折刀式卧位者TNSTNS发发生生率增加；率增加；布比卡因布比卡因TNSTNS发发生率生率较较利多卡因利多卡因显显著减著减少；少；局麻局麻药药加血管收加血管收缩药缩药（肾肾上腺素、苯上腺素、苯肾肾上腺上腺素）素）TNSTNS发发生率明生率明显显增加；增加；腰麻后腰背肌肉松弛，腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改支撑力下降，脊柱生理弯曲改变变也可也可对对脊神脊神经经造成造成牵牵拉、拉、压压迫而引起神迫而引起神经经症状；症状；肥胖病人、肥胖病人、门诊门诊病病人的人的TNSTNS发发生率也生率也较较高。根据病人情况高。根据病人情况应应用激
31、素、用激素、非甾体抗炎非甾体抗炎药药（NSAIDNSAID）和神）和神经营经营养养类药类药，通常治，通常治疗疗2-102-10天，症状可以消失。天，症状可以消失。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 局麻 局麻 药应 药应 用原 用原 则 则n n（1 1）尽量）尽量 应 应 用低 用低 浓 浓 度的局麻 度的局麻 药 药；n n（2 2）尽量避免）尽量避免 应 应 用利多卡因，可 用利多卡因，可 选择 选择 布比卡因等，若需用 布比卡因等，若需用利多卡因 利多卡因 剂 剂 量不超 量不超 过
32、过60mg 60mg，浓 浓 度不超 度不超 过 过2.5%2.5%；n n（3 3）禁用血管收）禁用血管收 缩药 缩药 来增加 来增加 疗 疗 效和延 效和延 长 长 作用 作用 时间 时间；n n（4 4）对 对 关 关 节镜 节镜 手 手 术 术、截石位和、截石位和 门诊 门诊 病人不主 病人不主 张选 张选 用利多卡 用利多卡因；因；n n（5 5）CSEA CSEA 时 时，硬膜外阻滞，硬膜外阻滞 坚 坚 持 持 试 试 注 注 试验 试验 量、注 量、注 药 药 前回抽和 前回抽和分次注 分次注 药 药 的常 的常 规 规，以策安全；，以策安全；n n（6 6）脊麻失）脊麻失 败
33、败，重复穿刺，重复穿刺 应 应 慎重；慎重；n n（7 7）加）加 强 强 阻滞平面 阻滞平面 调 调 控和生命体征 控和生命体征 监测 监测。由于局麻 由于局麻 药 药 的神 的神 经 经 毒性目前尚无有效的治 毒性目前尚无有效的治 疗 疗 方法，方法，预 预 防 防 显 显 得 得尤 尤 为 为 重要：重要：（1 1）连续 连续 脊麻的 脊麻的 导 导 管置入蛛网膜下腔的深度不宜超 管置入蛛网膜下腔的深度不宜超 过 过4cm,4cm,以 以免置管向尾 免置管向尾 过 过 深；深；（2 2）采用能）采用能 够满 够满 足手 足手 术 术 要求的最小局麻 要求的最小局麻 药剂 药剂 量 量,严
34、 严 格 格 执 执 行脊麻 行脊麻局麻 局麻 药 药 最高限量的 最高限量的 规 规 定；定；（3 3）脊麻中）脊麻中 应 应 当 当 选 选 用最低有效局麻 用最低有效局麻 药浓 药浓 度。度。（4 4）注入蛛网膜下腔局麻）注入蛛网膜下腔局麻 药 药 液葡萄糖的 液葡萄糖的 终浓 终浓 度（度（1.25 1.25 至 至8 8）不得超 不得超 过 过8 8；马尾综合征的预防 尽可能采用最低有效尽可能采用最低有效浓浓度和度和剂剂量的局麻量的局麻药药液液（11）椎管内阻滞后出）椎管内阻滞后出现现背痛和腰腿痛背痛和腰腿痛时时，应应首先排除椎首先排除椎管内血管内血肿肿或或脓肿脓肿、马马尾尾综综合征
35、等后，再开始合征等后，再开始TNSTNS的治的治疗疗（22）最有效的治）最有效的治疗药疗药物物为为非甾体抗炎非甾体抗炎药药；（33）对对症治症治疗疗：包括：包括热热敷、下肢抬高等；敷、下肢抬高等；（44）如伴随有肌肉）如伴随有肌肉痉挛痉挛可使用可使用环环苯扎林；苯扎林；（55）对对非甾体抗炎非甾体抗炎药药治治疗疗无效可加用阿片无效可加用阿片类药类药物。物。TNS的预防和治疗（1 1）凝血异常的患者避免）凝血异常的患者避免 应 应 用椎管内麻醉 用椎管内麻醉（2 2）严 严 格的无菌操作、仔 格的无菌操作、仔 细 细 地确定椎 地确定椎 间 间 隙的水平、穿刺 隙的水平、穿刺 针 针 和 和 导
36、 导 管的 管的置入 置入 时细 时细 心操作 心操作（3 3）保持患者清醒或）保持患者清醒或 轻 轻 微 微 镇 镇 静，以免不良征兆被全身麻醉或深度 静，以免不良征兆被全身麻醉或深度 镇 镇静所掩盖 静所掩盖（4 4）已知合并有硬膜外）已知合并有硬膜外 肿 肿 瘤、椎管狭窄或下肢神 瘤、椎管狭窄或下肢神 经 经 病 病 变 变 的患者尽可 的患者尽可能避免 能避免 应 应 用椎管内麻醉 用椎管内麻醉（5 5）穿刺）穿刺 时 时 如伴有明 如伴有明 显 显 的疼痛，的疼痛，应 应 立即撤回穿刺 立即撤回穿刺 针 针神经机械性损伤的预防烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对
37、于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。n n 推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n22、废废弃以往使用的硬膜外穿刺弃以往使用的硬膜外穿刺针针穿破硬膜穿破硬膜进进入蛛入蛛网膜下腔后直接改网膜下腔后直接改为为脊髓麻醉（腰麻）的方法，同脊髓麻醉（腰麻）的方法，
38、同时废时废弃使用自体血填充硬膜外腔来弃使用自体血填充硬膜外腔来预预防脊髓麻醉后防脊髓麻醉后头头痛（腰麻后痛（腰麻后头头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘内粘连连，导导致日后再次硬膜外麻醉致日后再次硬膜外麻醉时时效果不佳。效果不佳。n n推荐推荐11：硬膜外穿刺：硬膜外穿刺针针穿破硬膜后，穿破硬膜后，应应以乳酸林格以乳酸林格液液3050ml3050ml施行硬膜外腔填充。施行硬膜外腔填充。n n推荐推荐22：硬膜外穿刺：硬膜外穿刺针针穿破硬膜后，穿破硬膜后，应应改行全身麻改行全身麻醉。醉。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，
39、健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。n n 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n4 4、对 对 穿刺 穿刺 过 过 程中出 程中出 现 现 穿刺 穿刺 针 针 触及脊神 触及脊神 经 经 的患者（不 的患者（不 论 论 是硬 是硬膜外穿刺 膜外穿刺 还 还 是蛛网膜下腔穿刺），均 是蛛网膜下腔穿刺），均 应 应 禁止 禁
40、止 继续 继续 使用局部麻醉 使用局部麻醉药 药 施行阻滞，以避免在神 施行阻滞，以避免在神 经损伤 经损伤 的基 的基 础 础 上，上，发 发 生局部麻醉 生局部麻醉 药 药 的 的神 神 经 经 毒性作用 毒性作用 对 对 脊神 脊神 经 经 造成的 造成的 损 损 害和 害和/或 或 马 马 尾 尾 综 综 合征。合征。n n 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手 术 术 后 后 应对 应对 患者 患者进 进 行 行 认 认 真的 真的 检查 检查，对 对 有局部神 有局部神 经损伤 经损伤 征象的患者，征象的患者，应 应 及 及 时给 时给
41、 予 予神 神 经营 经营 养 养 药 药 物和糖皮 物和糖皮 质 质 激素治 激素治 疗 疗，必要，必要 时应 时应 及 及 时进 时进 行高 行高 压 压 氧治 氧治疗 疗。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人讨论n n 5 5、对 对 既往有 既往有 电击伤 电击伤 史的患者，史的患者，应严 应严 禁 禁 实 实 施任何 施任何 类 类 型的神 型的神 经 经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免 阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免 该 该类 类 患者在 患者在 电击伤 电击伤 后 后 发 发 生脱髓鞘病 生脱髓鞘病 变 变 的基 的基 础 础 上，因使用局部麻 上，因使用局部麻醉 醉 药 药 而加重神 而加重神 经损 经损 害。害。n n 推荐：麻醉前 推荐：麻醉前 详细询问 详细询问 病史。使用全身麻醉。病史。使用全身麻醉。