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1、医学人文与叙事杂谈宁波市第二医院心内科江隆福人文：指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化。JCI核心：质量改进和患者安全 医疗理念从“治病救人”到“患者安全”，从“医生能做什么”到“患者需要什么”的转变。诊疗重点转移到对患者的综合评估上（包括生理、心理情感状态、营养、康复、社会和经济因素等方面的评估）。意义：由“看病”转向“看病人”。目的：及时告知、措施针对性更强。医疗的脚步理当时常“Timeout”在接诊时：问诊、倾听、体查时。病史书写、记录时：检查遗漏。评估时：心理、康复、经济情况。制定计划时：医学能力与患者需要能否吻合。高风险服务实施前：集体“Timeout（暂停）”。.医疗的
2、脚步先暂停，慢一点，再慢一点。毕竟医疗是把“双刃的剑”内容 医学是什么？医学人文如何落到实践叙事医学 做医生当修行，敬畏与面对。转身为了更好地重新认识医学是一门科学，还有许多未知域.医学是纯科学吗？医学真的只是科学吗？1.科学是如实反映客观事物固有规律的系统知识。以“求真”为目的，有别于心理学、哲学、神学、文学等，涵盖观察（取得经验）、假设、验证三方面含义。2.其原则遵循“知之为知之，不知为不知”，不确定的，则处于研究、试验阶段。3.医学若只是科学：就不应存在太多的不确定性；众多的民族医学还算是医学吗？观察而得的“经验”岂能就称其为科学。既然是“经验”，就会有经验“不足”，浙二医院“手术知情同
3、意书”：医学是一门经验科学，还有许多未被告认只的领域.。一切都在“过程”中“思维”在过程中，从“理性”到“后现代”：“科学”也在过程中：对一个过程中的“学问”岂能膜拜论到“过程”就要谈到时间观，是“有始有终”，还是“轮回”往复。巴甫洛夫说过“有了人类就有医疗的活动”植物药：中国本草，欧洲drug，狩猎：动物药产生。沐浴矿泉，矿物药的产生。巫师（medicine man）：搜集，总结，形成巫术“经验”医学（真正生物-心理-社会医学模式践行者）。之后，就是宗教，从见证治病救人开始。.当经验医学走向实验室医学之后，人们渐渐地迷失在科技进步的梦幻中。毉学起源从巫术到科学从医学起源看医学如何定义？其实科
4、技当以人为本从Hospice而来的Hospital，离不开宗教，离不开住宿，更离不开（临终）关怀。那么，如何定义医学？科学？巫术？宗教？哲学？社会学？所有这些又是，又不是没有清析的定义，必然带来混乱的结果。这样就可理解美国读医科前题设置医学当是一个设及众科目的“综合性”学科既然是综合性学科，就离不开人文，且其重要构成的科技也当以人为本“综合性”学科离不开人文人文，指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化。文学叙事能力运用到医学叙事医学。这或许就是医学人文落地的好方法。这样看来：医学需要人文，只是人文又如何落地人文落地医学叙事 由哥大教授 RitaCharon于 2001年提出，定义为用
5、叙事能力来实践的医学,目的是探讨文学叙事能力对于医学的积极意义。文学叙事能培养医生高超的倾听、观察和发现潜台词中隐藏信息、比喻和诉说疾病的叙事能力。听病人，讲故事，感觉并记录故事。叙事医学的作用与目的减少医患“痛苦”的不平等负担：相信大家在看电影、电视或小说等文学作品过程中，常会引发内在的共鸣与思考，随之而后的评论就会是更切肤与深刻。若在记录患者疾病故事时也能引发同样的病痛共鸣，就会对随后的诊断分析带来同样的切肤与深刻，这就是叙事医学的作用与目的。感同身受叙事医学的意义1.记录疾病故事更客观、真实：为疾病故事感动是获得患者内心深度资料的重要手段。2.成为一种内源性的干预手段：叙事总是与反思联系
6、在一起，这种反思或审视本身就是一种内源性的干预。3.有利医务人员培养出高超的倾听技巧：认真倾听常能从患者比喻和潜台词中发现隐藏信息。一句话就是要使医生努力做到与患者疾病痛楚的“感同身受”落实医学叙事的简单策略：开放式提问：你感到那里不舒服？现在还存在什么问题？查房时当问“你感觉怎么样？”而不是“感觉好些了吗？”。让病人完整叙述自己的想法；不轻易打断。让病人谈论他们真正担忧和关心的事情；你这次就诊的主要原因是什么？共同寻找病因或诱因：这次发病或加重，你认为有什么可能的原因或诱因？你担心的最坏的状况是什么？检查遗漏：检查症状鉴别诊断必须问及的诸方面有无遗漏。别忘了常规询问里的“精神，睡眠”情況。形
7、势逼人與自身發展的需要406万条390万条貫徹JCI理念，落實以病人為中心。医生何以成为“假想敌”？因为我们很多时候，将患者仅当成一个疾病来讨论，而不是当成一个人来对话。我们治疗的只是一个疾病，甚至仅是一个病灶，而不是一个病人。治病灶，是“医死”；治病，是医匠；治病人，才是医生。我对医生的概念就是一个能够懂“人”的人。新加坡国家心脏中心：林延龄医生需要懂得修行、敬畏与面对过程需要担当，根基是人文。在右边的书中，郭航远院长强调敬畏。林延龄教授强调修行，胡大一教授强调整合。修 行如何理解北美申读医科之坚难 为什麽美国、加拿大读医科会要求先读四年其他专业的本科，最好是大学毕业后能有几年的工作经验。要
8、求申请人聪明，成熟，有社会责任感，有同情心，社交能力强，以助人为乐（不但有智商，更需要有情商）。希波克拉底：“医生应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚、沉稳、冷静的判断”。1500年前阳泉在物理论论医：“夫医者，非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不可任也，非廉洁淳良，不可信也”。有成长历验，才能体悟人生因此，做医生当“修行”修“知已知彼”（知医学能为患者做什么？知患者的需要是什么？）修“安慰与帮助”为什么要修行？医学能为患者做什么？医学干预的实际价值：仅能治愈己知疾病的6%，余60%为自限性疾病，34%为不治之症。可见医生存在的真实价值，不过是：“安慰与帮助患者的人”。医学人文再
9、认识；2012 年北京大学王岳教授宁波讲课病患的心理痛楚常远甚于疾病本身，并派生出诸多的躯体不适，这才是为医者可以作为和成就的靶点，遗憾的是：我们能做的、我们并不做。我们做不了的，我们倒去做。医生存在的价值是什么？在成千上万种药物中，确切有效的仅占10%，可有可无的占30%，根本无效的占60%。这告诉我们一个事实，人们实际需要的并不是什么“治病”的药，而是“稳心、通心与定心”的丸，名叫安慰剂。梁浩材，社会医学：湖南科学技术出版社，1999年，第二版，第40页当今医学出现了非人性化的倾向。医務工作的对象不再是病人，而是疾病。有3040%的手术是不该做的。药物存在的价值又如何？医学能为患者做什么？
10、影响健康的因素WHO报告认为：健康=15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗条件+7%气候条件（环境因素）+60%健康生活方式许湘岳，吴强自我管理教程北京：人民出版社，2011：279维护健康四大基石（治疗性生活方式改善）：平衡饮食、适量运动、戒烟限酒、心理健康。当今的医疗现实殊不知“帮助与安慰”远胜于“救死扶伤”安慰剂常在，安慰患者的人不常在。现行医学教育中我们忘掉什么?忘掉了医学起源的历史：忘掉信仰在疾病干预中不可替代作用，如临终关怀：忘掉了聆听与洞察能力的培养:忘掉了培训客观记录疾病故事的写作能力:忘掉了告知医学生们，医学能力有限。忘掉了告知在生命体实践中科技的有限：忘掉了人文的关怀与帮
11、助仍是医学与医生存在的根基。现行医学教育中我们忘掉什么现行医学教育中我们忘掉什么一、忘掉了医学起源的历史：二、忘掉了宗教：其实主的神迹与之后的许多见证都与疾病健康息息相关：三、忘掉了聆听能力的培养，只重视（病史）询问隆福阿哥V 医学教育与再教育的不足 医学院：重视生物医学知识的灌输，忽略医学人文精神的培养。再教育：重视技术进展，忽略人性关怀。只讲手术技巧，淡化患者需要。临床医生不再“临床”，甚至忘掉医疗行为当基于患者的需要，而非医者的需要。临床在“临床”中沦陷 隆福阿哥:查房叩诊心脏时，突然想起问轮转医生：平时接诊患者都行叩诊吗？得到的回答是，偶尔会叩。进一步问，不常叩诊的原因是基于什么样的想
12、法？有胸片等辅查看看就行，偷懒就不叩了。不叩诊，我有理由推测其触诊也会被忽略，望、触、叩、听的基本功，50%不战而败，可见医疗已严重迷失在“科技”的梦幻中。2013年6月20日|阅读(7229)|转发(6)|评论(11)doctorzcj我觉得心脏叩诊不可靠，主观性太强，扣出来跟胸片相反的话，改来改去太麻烦。doctorzcj:所有主观的體检，都必须有客观检查验证。听诊杂音虽然主观，我就听个有没有，有就去超声吧。但是不认为叩诊也有。科技岂能传递出肌肤接触的温暖临床中何为“主观”与“客观”患者的需要才是客觀：解決主诉與不適才是真的客观需要。辅助检查：輔助決策診斷與治療。JCI關于患者评估：评估是
13、诊疗工作的管理核心当按照循证医学方法进行诊断评估，不但要求从病情上要完整、准确、动态，而且要从病人既往病史、用药情况、心理、社会、家庭经济状况等多角度进行评估，了解病人对医疗、护理的需求，评估病人对诊疗的承受能力。这些称为管理核心的评估，体现了把患者的需求落实到医疗行为的首位。知彼“主诉”是关键 关心患者真实感受、关切与需要主诉 生理的 心理的這也是JCI評估的主要內容任何抛开患者主诉的行为都是有风险与不道德的，围绕主诉思考才是患者的真关切与需要。如何看待一些“体检”出来的“疾病”，是考量医生医德与水平的试金石。重视主诉患者的真实感受与希望能解决的问题切记，患者是来看胸痛的，不是来看冠状动脉造
14、影狭窄的；是来看颈肩疼痛，不是来看颈椎MR异常结果的，是来看腹背痛，不是来看B超胆囊结石和腰椎间盘突出的。重视主诉与阳性辅查结果之间相关性的分析。关系到治疗策略的制定，这需要对症状的全方位询问与认真分析，思考其与阳性辅查间的关联性强弱。听病人（而非他人）讲故事，真心的“主”了吗？如果来源错了。主诉无疑应来源于患者本人！关于“主”诉的取得如何对待“辅查结果”？个人观点：“睁只眼，闭只眼”悲剧物质淹没了人性，科技代替了人文。睁只眼观察；闭只眼思考。总之，需修行人文的方方面面 文学的：叙事 哲学的：辩证 神学的：敬畏 国学的：沉稳 美学的：尊重 教育的：知性 心理的：理解 做人的：谦卑.敬 畏学会敬
15、畏，懂得谦卑 生、老、病、死是自然规律，医患都当敬畏。面对生命：當一個求不死的患者碰到一個敢于“救死”的醫生，而結果卻又脫不了自然律時，另一個結果就必然發生醫療糾紛。中国医疗现况的根源之二“跑偏”的盲目崇拜其实“日光之下，并无新事”，生老病死依旧循环往复面对危重患者时的承诺 只能是尽力！“谋事在人，成事在天”的事实，最适合于各种医疗行为。一个有限的人，且能无所敬畏面对终未期患者,你能做什么？临终关怀。但是，但是！在一个无神论的国度，在一个人定胜天的国度，在一个自以为“科技”能上天入海，无所不能的国度，我们拿什么来关怀临终。重树“敬畏”我们只能、也必须敬天、敬地、敬。敬畏生命、敬畏一切自然规律，
16、甚至疾病本身，在很多情况下我们追求的更应该是适度、平衡与共生。如室早、如某些微生物的感染。还有很多生理的而非病理、抑或是病理的现象。中国：每年8万人因滥用抗生素死亡美国，买抗生素可比买枪难度大学会敬畏，懂得谦卑没了，才知道啥叫没了！面 对面对与“疾病”共生存 我们当意识到人类能力有限，从消灭疾病的幻觉中醒来，学着与“疾病”共生存。脱掉“救死扶伤”的“天使”外衣，回归到人的自然属性中，学会面对。关于生理性的老化与“疾病”MDRD计算eGFR公式所想到的 eGFR=186SCr-1.154年龄-0.2030.742（女性）我不知道，对于血肌酐仅96umol/L老年人的CKDIII-IV期是“病”出
17、来，还是算出来的？当一个生理性的减退我们不能面对的时候.学会面对，敢于面对 面对容颜不在 面对慢慢的老去 面对各脏器功能的慢慢衰退 面对人类的有限 面对科技的无助.同样需要敢于面对的“心理诉求”北京安贞李艳芳教授坦言：“自己坐诊上海某医疗机构特需门诊，挂号费1500元，就诊者中大多数都是心脏神经症”。难道李教授在安贞的就诊者就都成了“疑难杂症”？听病人讲故事才是真“特需”没有质量评估，医生大多是瞎忙 我（霍勇）每周一、三、五出门诊，每次门诊15个病人，实际上这15个病人中10个病人是不用归我看的。我的工作其实只要其中的一点点就够了。为什么国家强行叫停公立医院盲目扩张？公立医院的扩大，就像肿瘤一
18、样，越大越收病人，越收病人就越大，形成恶性循环。霍勇2014年10月第25届长城会访谈客观需求是病人要看病，主观需求是有些病人即使是感冒也要找专家看，分级诊疗就是解决客观需求。我们为何要留下诸多“疑难杂症”？任江湖游医“主治”采用祖传中医秘方千家妙方，可根治各种久治不愈的疑难奇病。许多“疑难杂症”本身，纠结的要害就是一个心理问题。只是我们视而不见或不想见而已。更多的时候是我们不敢面对“不是查不出病，而是查了没病”的事实。小结 医学不是纯科学，而是“综合性”学科 叙事医学强调“听病人，讲故事，感受并记录故事”，只有使医者做到感同身受，才能真正做到医学人文落地 做医生需要懂得修行，敬畏与面对。THANKS