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1、血液透析患者水分的管理曲阜市人民医院血液净化中心孔青 对于透析患者来说，液体负荷的控制是关系患者生存质量的重大问题。大量流行病学研究证实液体负荷增加是透析患者预后不良的重要预示指标。水的摄入 水的排泄 肾衰竭时水的摄入和排泄 体液失衡对机体的影响 透析脱水时体液的再分布 脱水过多过快的危害 控制水分摄入的方法和目标水的摄入u 饮水u 食物中的水u 含量随食物种类而异 u 成年人每日随食物摄入的水约为1000ml水的摄入 内生水 体内的营养物质氧化而产生的水叫内生水 产生比较恒定，每日约300ml水的排泄 尿量 受摄水量、出汗量等影响 正常成人在一般情况下尿量约为1500ml 水的排泄 粪便 正
2、常成人每日随粪便排出的水份约为150ml 呼吸 不感蒸发所排出的水约为每日350ml 皮肤 蒸发和出汗所排出的水量约为每日500ml肾衰竭时水的摄入和排泄u 水摄入u 喝水？食物1000ml 内生水300mlu 水排泄 尿量？粪便150ml 呼吸350ml 皮肤500mlu透析间期体重增加0.3kg+u透析间期的喝水量-尿量体液失衡对机体的影响 u 体液过多u 体液不足体液过多的危害u 水肿u 高血压u 心功能衰竭u 急性肺水肿u 脑水肿u 昏迷、死亡体液过多的危害 血液透析患者因肾衰竭水液 能力的下降，存在不同程度 的水钠潴留。增加的水分首 先由机体代偿，潴留在组织 间隙，出现水肿，引起血压
3、 升高。体液过多的危害 心脏衰竭 心脏就象充满液体的橡皮球，水过多时心脏负担增加，久而久之，心脏的“弹力”逐渐降低，收缩舒张能力降低，这种情形与气球充气过多就失去弹性很相似 气短、气促、咳嗽、心慌、心悸、体力下降、不能平卧等症状，走路、上楼、用力、精神紧张等则更加明显 常见死亡原因体液过多的危害 体液过多的危害 肺水肿水份过多引起心力衰竭时，水不但“积”在心脏，也会“积”在肺组织，引起肺水肿，加重缺氧，严重危害生命安全 脑水肿水份继续增多，则可能引起脑水肿，损害大脑功能，表现为头痛、恶心、呕吐、昏睡、抽搐、烦躁，严重者可出现昏迷、死亡 体液不足u 单位时间内大量除水，血容量急剧降低 u 干体重
4、过紧 如患者透析间体重增长较多，单位时间内快速大量除水，使血容量急剧降低。机体代偿性全身毛细血管收缩加速血液回流，以增加心排血量，同时由于血液相对浓缩血浆胶体渗透压的升高，组织液回流的速度加速以补充血容量，这都是机体的代偿机制，当超过机体的代偿能力时，患者出现低血容量症状，如出汗、低血压等相对的容量不足症状。透析脱水时体内水份的再分布 细胞内、细胞间隙的水份流进血管内，补偿血液，维持血压稳定 毛细血管再充盈率，其最大速度为15ml/kg h 例如60kg患者，每小时回流约为700900ml，4小时约为3500ml 因此，血液透析每小时的脱水量应该限制在900ml以内，总脱水量限制在3000ml
5、，即体重的5 透析脱水过多过快的危害u 肌肉痉挛、抽搐u 恶心呕吐u 疲乏无力u 血液透析相关性低血压u 内瘘容易堵塞u 死亡风险增高脱水过多对身体血管是赌博和釜底抽薪！!干体重u 干体重又称“目标体重”，是透析患者的专用名词，是评价患者体液是否潴留的特定指标。是经过血透治疗后体内多余的水分被清除，无水钠潴留时的体重。u 干体重是医生通过相关检查，结合患者的相关症状经过多次血透治疗摸索出来的数值。干体重的衡量标准u 外周无水肿u 腔隙无积液（无胸腔液、腹水、心包积液）u 胸部X线显示心胸比正常u 血压接近正常或可控u 当透析治疗后体重低于干体重时，患者就会出现出汗、血压降低、乏力、呕心、心慌、
6、脉搏细数等体液不足症状。（这是人为不足，所以患者要遵守医嘱，不要自作主张，随意增减体重）血液透析的目的 血液透析是清除体内的代谢产物及体内多余的水分，纠正电解质平衡，维持机体内的环境的稳定，保护心血管功能的正常运转。透析间期水份摄入的控制目标u 血液透析后体重达到干体重 干体重 没有水肿 没有心衰 透析过程顺利：无低血压、抽搐、呕吐等透析间期水份摄入的控制目标u 透析间期体重增加适当，理想状况下透析间期体重的增长应控制在干体重的3%5%，若超过6%以上则常常发生液体失衡，亦或不能完成目标除水。水钠长期在体内潴留，从而影响心肺功能。u 隔一天透析者干体重增长最好控制在3%以内，间隔二天以上者干体
7、重增长控制在5%以内。u 饮食能保证营养摄入，没有营养不良。控制水分摄入的方法u 饮水限量 肾衰竭特别是无尿患者，每喝一口水都会在体内潴留起来，体重与饮水量直接相关。透析患者一天喝多少水为宜。透析患者合适的一天饮水量=500ml+前一天尿量，若出汗较多者可酌情增加100200ml，无尿患者每天摄入水总量不应超过1000ml（含饮水和食物中的含水量），患者应清楚食物含水量。并根据个体情况合理分配。控制水分摄入的方法u 限制钠盐的摄入：过：过量的 量的盐 盐分 分会 会造成透析患者高血 造成透析患者高血压或水肿 压或水肿 限制 限制盐 盐分的 分的摄 摄取量，除了作菜 取量，除了作菜时 时少放 少
8、放盐 盐及 及酱 酱油外，其他含 油外，其他含盐 盐高 高的 的调 调味料如味精、味料如味精、苏 苏打粉、蕃茄 打粉、蕃茄酱 酱、醋等，、醋等，也尽 也尽量少用。量少用。一般人容易忽略的罐 一般人容易忽略的罐头 头食品 食品、洋芋片 洋芋片、腌制品、腌制品等 等，盐，盐分也高，分也高，需限制食用。需限制食用。菜 菜汤 汤和肉 和肉汤 汤中含 中含盐 盐量也高，量也高，应 应避免用 避免用来拌饭 来拌饭或大量 或大量饮 饮用。用。u u 盐 盐的 的摄入标准为 摄入标准为每日 每日3 35 5克 克。控制水分摄入的方法u 改变不适宜透析的生活习惯。u 患者家人共同参与患者的饮食控制。如给予友情提醒，做菜清淡，少食腌制品，避免暴饮暴食及全家喝茶等。u 增加营养，使患者的血浆蛋白，血红蛋白含量接近正常，提高除水的耐受性。u 适当增加活动量，适当参加生活活动和社会活动，以减轻对水的渴望。谢 谢！