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1、第三章 肺部感染性疾病蚌埠医学院附属医院呼吸科 刘 超肺炎概述肺炎（肺炎（pneumnia pneumnia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症病因 病因 病原微生物 病原微生物 理化因素 理化因素 免疫损伤 免疫损伤 过敏 过敏 药物 药物 细菌性肺炎是最常见的肺炎 细菌性肺炎是最常见的肺炎流行病学欧美：欧美：社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）年发病率为年发病率为12/100012/1000 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)HAP)年发病率为年发病率为101010001000肺炎病死率门诊患者为肺炎病死率门诊患者为1%1%5%5%，住院为，住院为
2、12%12%原因：原因：人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难病原学诊断困难 不合理使用抗生素不合理使用抗生素-耐药性增加耐药性增加 部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧病因与发病机制病原体病原体 宿主因素宿主因素社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：1 1、病原体由空气吸入、病原体由空气吸入 2 2、血流播散、血流播散 3 3、邻近感染部位蔓延、邻近感染部位蔓延 4 4、上呼吸道定植菌的误吸、上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：1 1、误吸胃肠
3、道的定植菌、误吸胃肠道的定植菌 2 2、人工气道吸入环境中的致病菌、人工气道吸入环境中的致病菌病理病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空洞肺炎治愈后多不遗留瘢痕分 类一、一、解剖分类解剖分类1 1 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 典型者 典型者 为 为 肺 肺 实质 实质 性炎症，致病菌多 性炎症，致病菌多 为 为 肺炎 肺炎 链 链 球菌。球菌。X X线 线 胸片示肺叶或肺段的 胸片示肺叶或肺段的 实变 实变 阴影 阴影 2 2 小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）
4、肺炎 X X 线显 线显 示 示 为 为 沿肺 沿肺 纹 纹 理分布的不 理分布的不 规则 规则 斑片状阴影，斑片状阴影，边缘 边缘 密 密度浅而模糊 度浅而模糊 3 3 间质性肺炎间质性肺炎 X X 线 线 表 表 现为 现为 一 一 侧 侧 或双 或双 侧 侧 肺下部的不 肺下部的不 规则 规则 条索状阴影 条索状阴影 二、病因分类1 细菌性肺炎 需氧革兰氏染色阳性球菌需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌需氧革兰氏染色阴性杆菌 厌氧杆菌厌氧杆菌2 非典型病原体所致肺炎 军团菌、支原体军团菌、支原体、衣原体、衣原体3 病毒性肺炎4 真菌性肺炎5 其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形
5、体、原虫、寄生虫等6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎三、患病环境分类(一一)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)CAP)指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的 指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎 病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎 1 1 临床诊断依据 临床诊断依据（1 1）新近出现的咳嗽、咳痰症状 新近出现的咳嗽、咳痰症状（2 2）发热 发热（3 3）肺实变体征或湿罗音 肺实变体征或湿罗音（4 4）WBC WBC 10 10 10 109 9/L/L或 或4 4 10 109 9/L
6、L（5 5）胸部 胸部X X线示片状 线示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 伴或不伴胸腔积液 1 1 4 4项中任 项中任1 1项加 项加第 第5 5项 项 除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等 除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等 常见：肺炎链球菌 常见：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病 卡他莫拉菌和非典型病原体 原体(二)医院获得性肺炎(HAP)指入院指入院时时不存在，也不不存在，也不处处于潜伏期，而于于潜伏期，而于入院入院后后4848小时后在医院内发生的肺炎小时后在医院内发生的肺炎 诊断依据同诊断依据同CAPCAP 临床表现
7、实验室和影像学无特异性临床表现实验室和影像学无特异性注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞和犯，药物性肺损伤、肺栓塞和ARDSARDS无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌和肺克等、大肠杆菌和肺克等有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等胞菌、肠杆菌、肺克等临床表现症状症状 咳嗽、咳痰或原有症状加重，出现脓痰、血痰、咳嗽、咳痰或原有症状加重，出现脓痰、血痰、胸痛、
8、发热、呼吸困难等胸痛、发热、呼吸困难等体征体征 重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀 肺实变体征肺实变体征；并发胸腔积液体征；并发胸腔积液体征肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点 肺实变或病变融合肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿可组织坏死易形成多发性脓肿可波及胸膜波及胸膜诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断 肺炎与上、下呼吸道感染区别肺炎与上、下呼吸道感染区别 肺炎与其他类似肺炎区别肺炎与其他类似肺炎区别鉴别诊断鉴别诊断 1 1 肺结核肺结核 2 2 肺癌肺癌 3 3 急性肺脓肿急性肺脓肿 4 4 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 5
9、 5 非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎 二、评估严重程度二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度 局部炎症程度 肺部炎症的播散 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 全身炎症反应程度下列因素会增加严重程度和死亡危险下列因素会增加严重程度和死亡危险1 1 病史：年龄病史：年龄6565岁岁；有基础疾病或相关因素；有基础疾病或相关因素2 2 体征：体征：RR3030次次/分分 P P 120120次次/分分 BPBP90/60mmHg
10、 T 40 90/60mmHg T 40 或或35 35 意识障碍意识障碍 存在肺外感染存在肺外感染3 3 实验室和影像学异常实验室和影像学异常WBCWBC2020101099/L/L或或 44101099/L NL N计数 计数 1 1101099/LLPaOPaO2 2 60mmHg60mmHg、PaOPaO22/FiO/FiO22300300、PaCOPaCO22 50mmHg 50mmHgCrCr 106mol/L 106mol/L或或BUNBUN7.1mmol/L7.1mmol/L；HBHB90g/L90g/L血细胞比容血细胞比容0.30.3；血浆白蛋白血浆白蛋白2525g/Lg/L
11、有感染中毒症或有感染中毒症或DICDIC证据证据例：血培养阳性、例：血培养阳性、代酸、凝血酶原时间和部分激活代酸、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长证据；血小板减少的凝血活酶时间延长证据；血小板减少XX线胸片病变累及一个肺叶以上线胸片病变累及一个肺叶以上,出现空洞出现空洞 病灶迅病灶迅速扩散或出现胸腔积液速扩散或出现胸腔积液重症肺炎标准（未认同）重症肺炎标准（未认同）需要呼吸支持需要呼吸支持 需要循环支持需要循环支持 需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗重症肺炎诊断标准（我国）重症肺炎诊断标准（我国）意识障碍；意识障碍；RR3030次次/min min PaO PaO2 2 60mmHg
12、60mmHg、PaO PaO22/FiO/FiO22300 300 BP BP90/60mmHg 90/60mmHg 胸片示双侧或多叶受累，或入院胸片示双侧或多叶受累，或入院4848小时内病变小时内病变扩大扩大50%50%少尿：尿量少尿：尿量2020ml/hml/h或或8080ml/4h ml/4h、或急性肾或急性肾衰需要透析衰需要透析三、确定病原体（一）痰：室温采集2小时内送检 1、“合格标本”：鳞状上皮细胞10个，白细胞 25个；或两者的比值1：2.5 2、痰定量培养分离的致病菌 浓度107cfu/ml为致病菌 104cfu/ml为污染菌；介于二者之间，复查 如分离到相同细菌，浓度105
13、106cfu/ml两次以上，认可（二）经纤支镜或人工气道吸引（二）经纤支镜或人工气道吸引 细菌培养浓度细菌培养浓度101055cfu/mlcfu/ml认可，低于此认可，低于此浓度为污染菌浓度为污染菌（三）防污染样本毛刷（三）防污染样本毛刷 101033cfu/mlcfu/ml认可认可（四）支气管肺泡灌洗（四）支气管肺泡灌洗 101044cfu/mlcfu/ml认可认可（五）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好（五）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好（六）血和胸液培养（六）血和胸液培养 临床上，病原菌诊断的阳性率和特异性不高，培临床上，病原菌诊断的阳性率和特异性不高，培养结果滞后，常估计可能的病原选用抗生
14、素养结果滞后，常估计可能的病原选用抗生素治疗经验性治疗和抗病原体治疗青壮年、无基础疾病常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或碳青霉烯类重症肺炎治疗：重症肺炎治疗：选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药 社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：大环内酯类联大环内酯类联+第三代头孢菌素，或联合广谱青霉第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素素/内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类 青霉素过敏者用喹诺酮类青霉素过敏者用喹诺酮类+氨基苷类氨基苷
15、类 医院获得性肺炎医院获得性肺炎：喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的-内酰内酰胺酶类、广谱青霉素胺酶类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、必要时联合万古霉素霉烯类、必要时联合万古霉素抗生素治疗的评价抗生素治疗的评价 体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常 7272小时症状无改善原因：小时症状无改善原因：（11）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药（22）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等（33）出现并发症或存在影响疗效的宿主因
16、素（如免）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）疫抑制）（44）非感染性疾病误诊为肺炎）非感染性疾病误诊为肺炎（55）药物热）药物热预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射肺炎疫苗 第二节细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变病因病因和和发病机制发病机制 肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。成人致成人致病菌多属病菌多属1199型，型，以第以第33型毒力最强型毒力最强以冬季和初春为多以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染相平行，与呼吸道病毒感染相平行，患者多为青壮年、老年和婴幼儿患者多为青壮年、老年和婴幼儿
17、吸烟者、慢支、支扩、心衰、慢性病者及免疫缺吸烟者、慢支、支扩、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵袭陷者均易受侵袭致病力致病力 菌体的菌体的多糖荚膜对组织的侵袭作用，不引起组织多糖荚膜对组织的侵袭作用，不引起组织坏死或形成空洞坏死或形成空洞病理 充血期：1224小时 红肝变期：发病后12天 灰肝变期：发病后35天 消散期：35天 病变消散后不留纤维瘢痕。机化性肺炎：肺泡内纤维蛋白吸收不完全 未及时抗生素510并发脓胸 肺外感染：脑膜炎、心包炎等临床表现诱因 受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神剌激、病毒感染史1、寒战、高热：稽留热2、胸痛：3、咳嗽、咳痰：血丝或呈铁锈色体征体征 急性面容，口角疱疹，气急、
18、紫绀。急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。败血症、脑膜炎症败血症、脑膜炎症 肺部肺部早期：早期：可无异常可无异常 肺实变典型体征：消散期：湿罗音严重感染可伴发休克、严重感染可伴发休克、ARDSARDS及神经精神症状及神经精神症状自然病程约自然病程约1122周周使用抗生素，体温在使用抗生素，体温在1133天内恢复正常天内恢复正常并发症感染性休克：血压降低、四肢厥冷、多汗、心动过速、心律失常胸膜炎脓胸肺脓肿实验室检查白细胞计数有1020109/L中性粒细胞在80%以上核左移或中毒颗粒痰涂片、培养PCR检测和荧光标记抗体检测重症患者做血培养有胸液者做胸腔抽液培养X线检查早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶
19、稍模糊典型大叶实变：实变阴影中可见支气管充气征肋膈角有少量胸腔积液征肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收“假空洞”征机化性肺炎诊断与鉴别诊断干酪样肺炎其他病原体所致的肺炎急性肺脓肿肺癌其他：与渗出性胸膜炎、肺梗塞与胆囊炎、阑尾炎等鉴别治疗一、一、抗菌药物治疗：抗菌药物治疗：青霉素为首选青霉素为首选重症：头孢唑啉重症：头孢唑啉4466g/dg/d。氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物 头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素疗程：疗程：1414天，或在退热后天，或在退热后33天停药改口服天停药改口服二、支持疗法：二、支持疗法：卧床休息；营养、鼓励饮水卧床休息；营养、鼓励饮水 观测生命体征；观测生
20、命体征；一般一般不用退热药不用退热药重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂等等三、并发症的处理用适当抗菌药物后，高热一般在24h内消退或下降如体温降而复升或3天后仍未降，考虑有并发症 肺外感染如脓胸、心包炎和关节炎 其他：混合细菌感染 药物热葡萄球菌肺炎 葡萄球菌 急性肺部化脓性感染易患者：糖尿病、血液病、肝病、营养不良、酒精中毒、艾滋病、支气管-肺病患者病因和发病机制金葡菌产生各种毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用外毒素：溶菌酶、过氧化氢酶、透明质酸酶、纤维蛋白溶解酶、-内酰胺酶、凝固酶等院内感染占1125
21、%耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌病理吸入性：呈大叶性分布或呈广泛的、融合的支气管肺炎，形成张力性肺气囊肿、气胸或脓气胸，支气管胸膜瘘。可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等血源性感染：皮肤感染灶 败血症肺脓肿临床表现症状：症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 重重症者早期出现周围循环衰竭。常有伤口。症者早期出现周围循环衰竭。常有伤口。体征：体征：不平行不平行胸部胸部XX线：线：肺段或肺叶肺段或肺叶实变，呈小叶状浸润，空洞、液气囊实变，呈小叶状浸润，空洞、液气囊腔。脓胸或脓气胸腔。脓胸或脓气胸四大四大XX线征象：线征象：肺浸润、肺
22、脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸。肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸。易变性。易变性。实验室检查 1、WBC 152510 9/L（高达5010 9/L）N:90%，核左移并有中毒颗粒 2、血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为金葡菌，凝固酶阳性 3、胸部X线诊断全身毒血症状咳嗽、脓血痰白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多X线表现痰、胸液、血和肺穿刺物培养血源性金黄色葡萄球菌肺炎治疗早期引流原发病灶选用敏感的抗菌药物：1、耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等）2、联合氨基糖苷类（阿米卡星）阿莫西林、氨苄西林与-内酰胺抑制剂组成的复方制剂对产酶金葡菌有效 3、对MRSA，应
23、选用万古霉素、替考拉宁等 4、疗程68周第三节其他病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症 占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10%病因和发病机制在无细胞培养基上生长的最小微生物之一在无细胞培养基上生长的最小微生物之一通过呼吸道传播通过呼吸道传播以儿童及青年人居多，婴儿以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎间质性肺炎应考虑本应考虑本病病病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主上通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞皮细胞表面
24、，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过过敏反应敏反应有关有关病理肺部病变：片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎肺泡内可含少量渗出液 可发生灶性肺不张 肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润 支气管粘膜充血、上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，有坏死和脱落胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液临床表现症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等体检：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大胸部体检无明显体征肺外表现：皮炎（斑丘疹或多形红斑）实验室和其他检查X线胸片：肺部多形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下
25、野为多见血WBC正常或略增高冷凝集试验阳性1：32血清支原体抗体IgM测定单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交及PCR技术等诊断与鉴别诊断临床表现、X线表现、血清学检查与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别与肺嗜酸性粒细胞浸润症鉴别治疗大环内酯类抗生素，如大环内酯类抗生素，如红霉素红霉素，是肺炎支原体感，是肺炎支原体感染的首选药物。染的首选药物。1 1、红霉素、红霉素22g/d g/d 2 2、罗红霉素罗红霉素0.30.3g/d g/d 3 3、阿奇霉素阿奇霉素0.50.5g/dg/d喹诺酮类喹诺酮类:左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等四环素类四环素类疗程为疗程为2233周周思考题11、何谓社区获得性肺炎？何谓社区获得性肺炎？何谓医院获得性肺炎？何谓医院获得性肺炎？22、肺肺炎炎链链球球菌菌肺肺炎炎的的病病理理分分期期及及抗抗生生素素治治疗疗有有何何 特点？特点？33、试试述述吸吸入入性性和和血血源源性性葡葡萄萄球球菌菌肺肺炎炎的的XX线线的的差差别。别。44、肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎的抗生素治疗有何特点？的抗生素治疗有何特点？5 5、试述重症肺炎的诊断标准和治疗。、试述重症肺炎的诊断标准和治疗。