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1、Company LOGO肝破裂护理查房南西七病区曹鲁梅病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程 1.掌握、了解本病，能针对性做好术前护理 2.掌握本病术后护理及观察要点 3.介绍本病的健康教育、食疗及其心理护理 4.了解腹腔穿刺相关知识查房目的病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程 1.病例介绍 2.肝破裂治疗方案介绍 3.肝破裂术前术后护理要点 4.延伸介绍腹腔穿刺术查房内容病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长
2、繁殖，引起不同程度的病理生理过程简要病史 患者洪建平，男，34岁，已婚，育一女，适龄婚育，配偶及女儿体健。既往有“甲型肝炎”病史，小时候发现有“青霉素”、“柴胡”过敏史，使用后表现为全身皮肤发红。患者8 月25 日晚饮酒后跌倒出现上腹部疼痛，进行性加重，放射至双侧肩背，伴腹泻，无发热恶寒，无恶心呕吐。认为是急性胃肠炎，自行服用止泻药。26 日腹痛不减，遂至本院急诊就诊，就诊时腹腔抽出暗红色液体，急查腹部B 超示：肝占位伴腹腔积液，原发性肝癌破裂出血可能；两对半提示乙型肝炎。腹腔内探查见中等量液暗区；胆囊毛糙。遂由急诊收住入院。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一
3、定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程入院后治疗方案 入院时：患者神志清，急性面容，右上腹痛明显，右腹股沟区穿刺处敷料外观干燥，舌质红，苔薄黄，脉弦细，证属气滞血瘀。纳食少，夜寐一般。入院后医生下达病危通知，积极.完善相关检查，即刻在全麻下行急诊手术治疗。手术名称：剖腹探查+肝右叶肿瘤切除术。术中见：腹腔内积血约800ml，肝脏呈肝硬化改变，右侧腹腔粘连，肝右后叶肿瘤(第段、部分段），大小约876cm，表面破裂出血，脾脏轻度肿大，胃、胆囊、胰腺、大小肠、盆腔未见明显异常。术中诊断：右肝癌伴破裂出血。手术行右肝肿瘤切除术（第段+部分段）。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对
4、稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程术后治疗 术后予头孢唑肟、奥硝唑预防感染，兰索拉唑抑酸及醋酸去氨加压素止血、护肝、补液、对症支持治疗，注意观察生命体征、双套管冲洗及引流情况。8 月27 日停心电监护及血氧饱和度，停双套管持续冲洗，予其雾化吸入，8 月28 日予其停保留导尿管，目前治疗方案：天兴、天晴甘美保肝，补液治疗，半流质饮食。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂相关知识 定义：肝破裂是腹部创伤中的常见病，占各种腹部损伤中约占12%-20%，右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面，受
5、胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。原有肝硬化与慢性病变时发生率更高。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染。症状和体征：肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。B超检查是诊断肝破裂的首选方法。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝外伤的病理分类 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整；中央
6、型裂伤病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂治疗方案 一、手术治疗 首选治疗方案；原则是彻底清创、止血，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流。二、非手术治疗的指征：入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg 以上，脉率低于100 次/分。无腹膜炎体征。B 超或CT检查确定肝损伤为轻度(-度)。未发现其他内脏合并伤。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂护理一、护理诊断 疼痛：与腹部损伤有关。
7、体液不足：与损伤致腹腔内出血，渗出有关。焦虑与恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关。有受伤的危险：与烦躁不安有关。潜在并发症：腹腔感染、腹腔脓肿和出血 个人应对能力失调：与缺乏相关的应对知识、方法及疾病相关保健知识有关。营养失调：低于机体需要量 与禁食和应激消耗有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致心肺脑肾及外周组织血流减少有关。预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂护理二、术前护理 术前心理护理:1.术前患者处于高度紧张、恐惧、焦急状态，增加心理压力。2.护士应
8、当给予患者信任感，安全感3.进行护理操作时，动作轻柔，技术熟练,取得患者的信任4.讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。术前准备:1.补液抗休克；2.每30-60 分钟测量生命体征一次，尤其患者更换体位时,要严密观察生命体征的变化。这个病人入院后我们即刻给予持续心电监护及血氧饱和度，并立即嘱患者禁食,迅速进行备皮、备血、胃肠减压、备胃管，协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物、备血,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂护理三、术后护理l 病
9、人安置：病人手术结束回到病室后，给予平卧位，嘱其头偏向一侧，注意呕吐情况，保持呼吸道通畅。保持胃肠减压管、膈下双套管、保留导尿管、镇痛泵、中心静脉导管等各引流管通畅，标识在位，以免混淆。6小时后、待血压脉搏平稳后改为低半卧位，切口用腹带加压包扎加腹带，既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又有利于呼吸及引流。鼓励病人勤翻身多活动，为其为其按压足三里、血海、涌泉等穴促进下肢血运，预防肠粘连。鼓励患者咳嗽,防止肺部并发症。遵医嘱予以雾化吸入治疗。l 做好急救准备:备齐各种急救药品、心电监护仪、抢救车等，严密观察患者的生命体征、神志的变化,并准确记录,准确记录液体的出入量,如有异常及时报告医生,配合医生治
10、疗。l 吸氧:术后间断低流量吸氧,保持呼吸道通畅,有利于增加肝细胞血氧含量,促进肝功能恢复。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂护理三、术后护理l 肠外营养的护理l 术后各种引流管的护理：（1）胃肠减压要妥善固定,防止脱落和曲折。保持通畅可避免肠胀气,减轻腹壁胀力,有利静脉血回流,使门静脉的血量增加,提高肝脏营养物质和氧的供应量,有利于肝脏和创口愈合。（2）腹腔引流管减少腹腔感染、胆汁性腹膜炎。充分有效的腹腔外引流,并保持引流通畅,是促进伤口愈合、防止术后并发残余脓肿的重要措施。腹腔引流管既起治疗作用,又是观察病情
11、变化的有效措施。（3）深静脉置管，穿刺处每周更换12次敷料，输液完毕正压封管。妥善固定，避免脱出。这是病人禁食期间进行肠外营养的重要保证。l 术后并发症的观察护理，如再出血、肺部感染、膈下脓肿、胆瘘，还要观察术后常见不适的护理：比如疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂护理三、术后护理 天人合一的整体护理观：（1）术后心理护理:外伤性肝破裂患者术后身体虚弱,对于术后正常的机体反应,如吸收热、疼痛、腹胀等认识不足,不敢咳嗽、翻身,不敢床上活动;部分患者自感肝脏已破损,对今后的生活自理能力、工
12、作能力等产生悲观认识。这个病人是急诊手术，术中未进行预防性化疗，肝癌的转移速度很快，一般不超过3 年，预后不容乐观，针对这些我们要进行耐心细致的安慰解释工作,消除其顾虑,经常到患者床边询问,仔细倾听患者的不适症状,及时检查,并给予相应处理。（2）加强基础护理:术后一般需要卧床休息515 d,适当增加活动量,但避免过早离床活动,防止诱发活动性出血。术后一般采取半坐卧位,有利于呼吸及胸膜腔引流,减少毒性物质的吸收,防止膈下脓肿的发生;加强口腔护理。（3）鼓励病人卧床期间进行肢体主动和被动运动，如每小时10 次的自主伸屈活动，或被动按摩肌肉、屈腿伸腿等，促进静脉血回流防治血栓形成。避免就坐，坐时避免
13、跷脚，卧床是膝下垫小枕。以免妨碍血液循环。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂护理四、辨证施膳（食疗方）平菇、猴头菇各60 克，瘦猪肉或乌鸡各200 克，加竹笋600 克切成片，用文火炖熟，以起清热解毒利湿之功。鲜芦笋煮熟后凉拌着吃，早晨或是睡前各食用1 次；也可用芦笋根每天510 克，用水煎汤代茶饮用，3个月为1 个疗程，中途不能间断。桃仁米粥 组成：桃仁20 克，粳米50 克。用法：桃仁洗净，捣碎，置锅中，加清水1000 毫升，加粳米，急火煮开5 分钟，改文火煮30 分钟，分次食用，有活血化瘀之功。病原体侵入机
14、体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂护理四、辨证施膳（食疗方）香薷白茅根饮 组成，香薷20 克，鲜白茅根30 克。用法：香薷、鲜白茅根分别洗净，置入锅中，加清水500 毫升，急火煮开5 分钟，文火煮20 分钟，滤渣取汁，分次饮用。起到，清热利湿解毒作用。豆豉薏仁饮 组成：淡豆豉10 克，薏苡仁10 克，或者茯苓10 克，冬瓜子10 克 用法：分别洗净，同置锅中，加清水500 毫升，急火煮开5 分钟，文火煮30 分钟，滤渣取汁，分次食用。功效，清热利湿，健脾和胃。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在
15、一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程肝破裂护理总结 外伤性肝破裂常伴有休克的发生,休克是危及生命的常见症状,情况紧急,在休克的抢救过程中,护理工作占有极其重要的地位。抢救肝破裂患者时我们护理人员应沉着冷静,分秒必争,有条不紊地配合医生做好各项抢救及护理工作,要有急诊的意识、敏捷的思维和丰富的专科知识,对病情变化要有预见性。只有早期诊断和及时抢救才能提高治愈率,降低病死率,术前抢救失血性休克最为关键,急诊手术是治疗肝破裂的主要方法,术后严密监测患者的生命体征，及时发现并紧急处理术后并发症特别是出血和感染,是术后护理的重点。患者围手术期的心理护理很重要,给予患者心理上的安慰,加强基础护理,
16、以达到促进患者早日康复和改善预后的目的。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程延伸学习腹腔穿刺 诊断性腹腔穿刺是协助诊断急腹症的最常用的方法，简便、快捷，易掌握，诊断准确率高达90%以上 操作方法：病人向穿刺侧卧位，在局麻下，选择脐和髂前上棘连线的中、外1/3 交界处或经脐水平线与腋前线相交作为穿刺点，缓慢进针，刺穿腹腔后有突破感，随即抽吸一般来说，只要腹腔内有200 ml 液体，腹腔穿刺即可呈阳性。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程腹腔穿刺 对穿
17、刺液的一般分析 肝、脾、腹内血管破裂，后腹膜血肿破入腹腔，抽出液为不凝血，涂片镜检为大量红细胞及白细胞，无脓细胞，且通过血液颜色及外伤部位可判定受伤器官。若左季肋区外伤，抽出血为暗红色，可判定为脾破裂；若右上腹受伤，抽出血为鲜红色，可诊断为肝破裂；中腹部受伤可判定为腹内血管(多为肠系膜血管)损伤或后腹膜血肿破入腹腔；女性有停经史，尿HCG阳性，无外伤史，则为宫外孕破裂。肠破裂或挫裂伤、肠穿孔、穿孔性阑尾炎，抽出液为淡黄或土黄色混浊液，镜检有脓细胞，红细胞及白细胞，有时可见食物残渣，偶可发现寄生虫卵甚至有粪臭味。此时若患者有腹部外伤史，可判定为小肠或结肠破裂或挫伤；若有寒战、发热病史，可定为肠穿
18、孔；若有转移性右下腹痛或固定的右下腹麦氏点疼痛，则为阑尾炎穿孔。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程腹腔穿刺 对穿刺液的一般分析 十二指肠损伤、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊及肝总管穿孔 抽出液为草绿色，镜检有脓细胞、红细胞少并可有食物残渣。有外伤史多为十二指肠损伤，有溃疡病史为胃、十二指肠溃疡穿孔，有胆道病史应考虑胆囊及肝总管穿孔。出血坏死性胰腺炎 穿刺液呈洗肉水样，镜检有脓细胞、红细胞，用穿刺液行血清淀粉酶检查示其增高，结合病史多可诊断。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程