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1、手足口病诊疗指南2023 年版一、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。一临床诊断病例1. 流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及四周人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2. 临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，局部病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。二确诊病例在临床诊断病例根底上，具有以下之一者即可确诊。1. 肠道病毒CV-A16、EV-A71 等特异性核酸检查阳性。2. 分别出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。3. 急性期血清相关病毒 IgM
2、抗体阳性。4. 恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4 倍及以上上升。二、鉴别诊断一其他儿童出疹性疾病手足口病一般病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、 幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6 或 CV-A10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别； 口周消灭皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进展鉴别。二其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相像。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快 留取标本，进展肠道病毒尤其是 EV-A71
3、 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。三脊髓灰质炎重症病例合并急性缓和性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2 周退热前或退热过程中消灭缓和性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。四肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈渐渐演化的过程。三、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于准时准确地识别第2 期和第 3 期，阻挡进展为第 4 期。年龄 3 岁以下、病程 3 天以内和 EV-A71 感染为重症高危因素，以下指标提示患儿可能进展为重症病例危重型： 1.持续高热体温大于 39，常
4、规退热效果不佳；2. 神经系统表现消灭精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3. 呼吸特别呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过3040 次/分；4. 循环功能障碍心率增快160 次/分、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压上升、毛细血管再充盈时间延长2 秒；5. 外周血白细胞计数上升外周血白细胞计数15109/L，除外其他感染因素；6. 血糖上升消灭应激性高血糖，血糖8.3mmol/L；7. 血乳酸上升消灭循环功能障碍时，通常血乳酸2.0mmol/L，其上升程度可作为推断预后的参考指标。四、治疗一一般治疗一般病例门诊治疗。留意隔离，避开穿
5、插感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。乐观把握高热。体温超过38.5者，承受物理降温温水擦浴、使用退热贴等或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，510mg/kg次；对乙酰氨基酚口服，1015mg/kg次)；两次用药的最短间隔时间为 6 小时。保持患儿安静。惊厥病例需要准时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注 射，0.10.3mg/kg次)，体重40kg 者，最大剂量不超过 5mg/次，体重40kg 者，最大剂量不超过 10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.30.5mg/kg次)，最大剂量不超过 10mg/ 次，注射速度12mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持预备；
6、也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；留意养分支持，维持水、电解质平衡。二病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。争论显示，干扰素喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有确定疗效，假设使用利巴韦林应关注其不良反响和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。三液体疗法重症病例可消灭脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应把握液体入量，赐予生理需要量 6080ml/kgd脱水剂不计算在内，建议匀速赐予，即2.53.3ml/kgh，留意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，赐予生理盐水 510ml/kg次进展液体复苏，1530 分钟内输入，此后酌情补液，避开短期内大
7、量扩容。仍不能订正者赐予胶体液如白蛋白或血浆 输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压CVP、动脉血压ABP等指导补液。四降颅压常用甘露醇，剂量为20%甘露醇 0.251.0g/kg次，每 48 小时 1 次，2030min 快速静脉注射；严峻颅内高压或脑疝时，可增加频次至每24 小时 1 次。严峻颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水3%氯化钠。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米 12mg/kg 静脉注射。五血管活性药物第 3 期患儿血流淌力学转变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量 5075g/kg，15 分钟输注完毕，维持量从 0.25g/kgmin起始，
8、逐步调整剂量，最大可达 1g/kgmin，一般不超过72h。高血压者应将血压把握在该年龄段严峻高血压值以下具体血压值见表 1，可用酚妥拉明120g/kgmin，或硝普钠0.55g/kgmin，由小剂量开头渐渐增加剂量，直至调整至适宜剂量，期间亲热监测血压等生命体征。第 4 期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺 520g/kgmin、去甲肾上腺素 0.052g/kgmin、肾上腺素 0.052g/kgmin或多巴酚丁胺 2.520 g/kgmin等，从低剂量开头，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20g/kg，
9、每 4 小时 1 次，静脉缓慢注射，用药时间视血流淌力学改善状况而定；左西孟旦负荷剂量 612g/kg 静脉注射，维持量 0.1g/kgmin。六静脉丙种球蛋白第 2 期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量 1.0g/kgd，连用 2 天。七糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙12mg/kgd，或氢化可的松 35mg/kgd，或地塞米松 0.20.5mg/kgd，一般疗程 35天。八机械通气1. 机械通气指征消灭以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1） 呼吸急促、减慢或节律转变；（2） 气道分泌物呈
10、淡红色或血性；（3） 短期内肺部消灭湿性啰音；（4） 胸部X 线检查提示肺部明显渗出性病变；（5） 脉搏血氧饱和度SpO2或动脉血氧分压PaO2下降；（6） 面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7） 频繁抽搐或昏迷。2. 机械通气模式常用压力把握通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气HFV。3. 机械通气参数调整目标维持动脉血氧分压PaO2在 6080mmHg 以上，动脉血氧饱和度SaO292%97%，把握肺水肿和肺出血。对于消灭肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，依据机械通气呼吸机初调参数表见表 2进展调整。假设肺出血未把握或血氧未改善，可每次增加
11、PEEP12cmH2O，一般不超过 20cmH2O，留意同时调整 PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血把握后，逐步下调呼吸机参数。4. 机械通气治理（1） 镇痛与冷静：气管插管前需要进展充分的冷静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉 泵注，0.10.3mg/kgh；芬太尼静脉注射，12g/kg，注射时间60 秒；芬太尼静脉维持泵注：l4g/kgh。（2） 机械通气过程中避开频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。5. 撤机指征（1） 自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2） 氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，PEEP10cmH2O 时，开头做撤机评估；
12、（3） 血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；（4） 意识状态好转；（5） 循环稳定。九其他十恢复期治疗十一中医辨证论治手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，依据病症，分期辨证论治。五、预防一一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进展清洁消毒。避开儿童与患手足口病儿童亲热接触。二接种疫苗EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病，根底免疫程序为 2 剂次，间隔 1 个月，鼓舞在 12 月龄前完成接种。三加强医院感染把握医疗机构应当乐观做好医院感染预防和把握工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应当有特地诊室台接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，实行标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯溴消毒剂等进展消毒，75%乙醇和 5%来苏对肠道病毒无效。