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卫生扶贫救助基金申请表申请人 姓名性别年龄身份证 号码联系电话家庭地 址收款人 姓名开户行开户账 号就诊医 疗机构门诊/住院确诊病种医疗总 费用 （元）基本医保（元）大病保险（元）疾病应 急救助 基金 （元）省市医药爱心基金补 助（元）民政救助（元）其他补 助（元）患者自付费用（元）申请救 助金额 （元）患者（或家 属）意患者或监护人签名（按手印）：年月日户籍所 在村委 会意见（单位签章）审核人：年月日乡镇人 民政府 意见（单位签章）审核人：年月日区卫生 健康局 意见审定救助金额：（单位签章）复核人：年月日备注：申请需提交如下材料：1、贫困人口转诊转院申请表，上转省、市级医疗 机构备案登记表；2、出院发票、医保结算单、费用清单、出院证；3、门诊发票、 药费处方、相关检查报告单；4、患者身份证复印件、社保卡复印件。