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1、结肠癌化疗护理查房结肠癌化疗护理查房7A陈燕陈燕1结肠癌的相关知识结肠癌的相关知识病例介绍病例介绍2护理护理诊断及护理诊断及护理措施措施3健康教育健康教育4主要内容主要内容相关知识概概述述结肠的解剖生理结肠的解剖生理是发生于结肠部位是发生于结肠部位的常见的消化道恶的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第肿瘤的第3位。发位。发病多在病多在40岁以后，岁以后，男女之比为男女之比为23：1。以。以40岁岁50岁岁年龄组发病率最高。年龄组发病率最高。病因病因饮食因素：饮食因素：饮食因素：饮食因素：与少纤维、与少纤维、高脂肪饮高脂肪饮食有关。食有关。癌前病变癌前病变：结肠慢性炎结肠慢性炎
2、性疾病性疾病、结结肠腺瘤肠腺瘤、晚晚期血吸虫病期血吸虫病其他因素：其他因素：其他因素：其他因素：吸烟、肥胖、吸烟、肥胖、吸烟、肥胖、吸烟、肥胖、缺乏运动等缺乏运动等缺乏运动等缺乏运动等遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗传因素：家族性结肠家族性结肠息肉病息肉病直接浸润、淋巴转移直接浸润、淋巴转移（常见）（常见）、血行转移、种植转移、血行转移、种植转移子子病理特点病理特点好发部位：好发部位：乙状结肠乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。、盲肠、升结肠、横结肠。大体类型大体类型：肿块型、：肿块型、溃疡型溃疡型、浸润型。、浸润型。组织学分类：组织学分类：腺癌腺癌、粘液癌、未分化癌。、粘液癌、未分化癌。扩散和转
3、移方式：扩散和转移方式：临床表现临床表现（一）（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻腹泻或或便秘，便前便秘，便前腹痛腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。（二）（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现致病人出现贫血贫血、低热、低热、乏力乏力、消瘦消瘦、浮肿等症状，其中、浮肿等症状，其中尤以尤以贫血、消瘦贫血、消瘦为著。为著。（三）（三）肠梗阻表现：为不全
4、性或完全性低位肠梗阻症状，肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。（四）（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。（五）（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以晚期表现：有黄疸、
5、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。扩散转移的表现。病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现（一）（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；（二）（二）左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生
6、左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭长引起环状狭窄窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症床以肠梗阻症状多见。状多见。检查及诊断检查及诊断实验室检查：实验室检查：1、（1）大便隐血试验大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。法及普查手段。（2）血液检查：）血液检查：CEA(癌胚抗原癌胚抗原)测定测定对大肠癌的诊对大肠癌的诊断有一定价值。断有一定价值。影像学检查影像学检查:(1)X线钡剂灌肠或线钡剂灌肠或气钡双重对比造影气钡双重对比造影检查：是诊断检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。结肠癌的重要
7、检查手术。影像学检查影像学检查（2）B超和超和CT检查检查（3）内镜检查内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。方法。结肠气钡双重结肠气钡双重造影示降结造影示降结肠环型狭窄，肠环型狭窄，“苹果核苹果核”征征如何治疗？如何治疗？治疗治疗手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗放疗放疗化疗化疗局部治疗局部治疗中医药治疗中医药治疗治治疗疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发
8、急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4局部介入等治疗化疗方案一线方案一线方案：FOLFOX6奥沙利铂 85mg/m2 静滴2-3h d1 亚叶酸钙 400mg/m2 静滴 2h d1,2 5-fu 400mg/m2 静推后 2400mg/m2 持续静滴 46-48h 奥沙利铂卡培他滨（口服）奥沙利铂卡培他滨（口服）二线方案二线方案：(FOLFIRI)方案方案伊立替康 180mg/m2 静滴 3090min d1 亚叶酸钙 400 mg/m2 静滴 2h d1 5-FU 400 mg/m2 静推 d1 5-fu 2400mg/m2 持续静滴 46-48h 绍介例病一般资料一般
9、资料姓名：蒋声钊职业：农民性别：男年龄：64岁住址：江宁区铜井镇北庄村魏家村48号婚姻：已婚供史者(注明与患者关系)：患者本人可靠出生地：江苏省南京市江宁区现病史现病史患者因诊断“结肠癌”于2014-10-31在江宁医院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。术后病理为（乙状结肠）腺癌，分化级，肿块大小2.0*2.0*1.2CM，浸润肠壁全层达肠外脂肪组织，两切缘未见癌累及，检出肠周淋巴结12枚，其中8枚见癌转移（8/12）。2015年1月复查腹部CT,MRI及PCT-CT考虑肝脏转移可能性。于2015-1-20起予XELOX(卡培他滨+奥沙利铂，每3周一次)化疗四周期后患者诉的乏力、纳差，自行停止化疗并口
10、服中药治疗，每半年复查一次，2015-04至12月均未见异常。2016年6月患者复查CT示结肠癌术后改变肝右叶转移瘤可能，肝门部及胰头多发肿大淋巴结，左侧腹股沟多发稍大淋巴结。现病史现病史于2016-06-08进一步治疗收住入院，病程中无头痛头晕，无胸闷心悸，无关节肿痛，无腹痛腹泻，无畏寒发热，现食欲睡眠可，小便正常，体重无明显减轻。斜肋部及背部轻度胀痛感。肿瘤标志物正常范围内。病历简介病历简介既往史既往史于于2014-10-312014-10-31在行乙状结肠癌根治术。在行乙状结肠癌根治术。否认其他手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核、否认其他手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认
11、心脏病史，否认脑血管疾病、精疟疾病史，否认心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。既往有高血神疾病史，否认食物、药物过敏史。既往有高血压及血糖升高病史，近两年复查未见异常患者自压及血糖升高病史，近两年复查未见异常患者自行停药。行停药。家族史家族史 否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史，否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史，否认家族性传染病史否认家族性传染病史个人史个人史出生并生长于原籍，否认工业毒物、化出生并生长于原籍，否认工业毒物、化学粉尘及放射性物质接触史，否认吸烟酗酒史。学粉尘及放射性物质接触史，否认吸烟酗酒史。护理体检护理体检体温：体温：36.4，脉搏：，脉搏：85
12、次次/分，分，呼吸：呼吸：16次次/分，血压：分，血压：141/79mmHg，步入病房。，步入病房。实验室检查实验室检查住院经历2016-06-08Port植入术2016-06-09化疗2016-06-13皮肤科会诊（颈部红斑伴糜烂）2016-06-16腹泻Port植入术化疗治疗化疗治疗化疗方案：奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙 奥沙利铂130mg，静滴，2-3h d1 氟尿嘧啶4.5g 0.5g静推后 4.0g持续静滴 46-48h 亚叶酸钙 200mg静滴 2h d1,2 辅助治疗：止吐、保护胃黏膜、免疫、支持、抗炎等。颈部红斑伴糜烂换药后第一天换药后第一天换药后第三天换药后第三天腹泻医嘱予谷
13、参医嘱予谷参+氟康唑胶囊氟康唑胶囊+蒙脱石散对症处理蒙脱石散对症处理护理护理诊断护理诊断P4潜在的潜在的营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与与肿瘤消耗肿瘤消耗、化疗反应、化疗反应有关有关P2有感染的危险有感染的危险:与输液港植入，机体与输液港植入，机体抵抗力下降有关抵抗力下降有关。P3皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险。P5潜在并发症：潜在并发症：外周神经毒性反应外周神经毒性反应 P1焦虑：焦虑：与担心与担心疾病疾病愈后有关愈后有关护理护理目标目标患者主诉焦虑减轻患者对疾病有一定了解保证患者日常营养需求并发症得到及时发现、控制或无并发症的发生护理措施护理护理措施措施P1P1
14、焦虑、焦虑、恐惧恐惧：与担心与担心疾病疾病愈后有关愈后有关护理措施：护理措施：1 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任任 护士、医生。护士、医生。2 2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。保证睡眠。3 3、安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡。在更换造口袋时注意用屏风遮挡。4 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。、经常巡视病房，关心安慰
15、病人，耐心讲解病人提出的问题。5 5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。6 6、鼓励家属多陪伴病人，多与其沟通、鼓励家属多陪伴病人，多与其沟通。效果评价效果评价：患者患者焦虑减轻焦虑减轻一般情况一般情况疼痛评估：P0自理能能力评估：生活能力完全自理（A95)呕吐评分：二级卡培他滨卡培他滨是一种新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯类抗肿瘤药物，它通过肝脏和肿瘤组织内羧酸酯酶、胞苷脱氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在肿瘤细胞内转变为氟尿嘧啶而起作用 1 1。常见不良反应有：胃肠道反应、肾功能不全、手足综合征、心脏毒性、高胆红素血症等。饭后30min内服用，主要由肾脏
16、排泄，用药期间密切观察患者的肾功能。1 周际昌.实用肿瘤内科学M.2版.北京:人民卫生出版社,2005:46-47,277.什么是手足综合征？手足综合征(）是由于化疗后药物在手足毛细血管部位渗出致周围组织损伤的不良反应。主要表现为四肢末梢手足指(趾）端麻木、感觉迟钝、麻刺感、无疼痛或疼痛感、皮肤肿胀或红斑、脱屑、水泡或严重疼痛。分为级1 1：级：手足色素沉着，感觉异常，发红，无疼痛感，不影 响日常生活；级：手足皮肤肿胀、红斑，伴疼痛，影响日常生活；级：手足皮肤脱屑、水疱、溃疡伴疼痛，无法进行日常 生活。1 张爱玲，马伴吟.实用药物手册M.上海科学技术出版社,2000：432 如何预防与处理如何
17、预防与处理手足综合征手足综合征?级：指导患者保持受累皮肤湿润，有助于病灶早日痊愈，可将双手、足在温水中浸泡10min，用护手霜涂擦手足，保持卫生；防寒防冻，穿戴合适的鞋袜、手套，以防摩擦伤；避免剧烈运动；避免接触洗衣粉、肥皂等化学洗涤剂。级：协助做好生活护理，指导患者睡觉时用枕头适当垫高上、下肢体，以促进肢体静脉回流；避免使用粗硬的织物，以防摩擦损伤；注意保暖；局部皮肤涂凡土林软膏。级：一旦发生级手足综合，应先停药再处理，嘱患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑；损皮肤病处用氢化可的松软膏外涂，予柔软纱布保护，避免涂刺激性药物(如乙醇、碘酊）；避免挤破水疱而感染，可局部消毒后用无菌针头抽出液体；趾甲脱
18、落、甲床渗血，用生理盐水外洗（避免用碘伏，以防碘伏灼伤甲床影响趾甲再生），再敷上消毒油纱布，尽量少换油纱布，以防反复刺激。P2P2有感染的危险有感染的危险:与输液港植入，机体与输液港植入，机体抵抗力下降有关。抵抗力下降有关。护理措施护理措施：1、确定潜在感染的部位。确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。监测病人化验结果。4、指导病人、指导病人/家属认识感染的症状、体征。家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计
19、划。家属确定需要改变的生活方式和计划。7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强护理，仔细观察输液港及敷料，及时换药。强护理，仔细观察输液港及敷料，及时换药。8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧
20、、尿液混浊、脓性排泄物等）性排泄物等）效果评价效果评价：患者无感染或感染得到控制并好转。患者无感染或感染得到控制并好转。P3皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险护理措施：护理措施：1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。碎屑。2、加强营养，增强机体抵抗力。、加强营养，增强机体抵抗力。3、预防抓伤，勤剪指甲，每周、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。次。4、5-FU使用时注意粘膜反应的观察和处理，出现口腔炎使用时注意粘膜反应的观察和处理，出现口腔炎应口腔护理；腹泻每日应口腔护理；腹泻每日5次以上或出现血性腹泻者通知医次以上或出现血性腹
21、泻者通知医生，必要时停药。生，必要时停药。效果评价效果评价：皮肤皮肤无破损无破损。P4 潜在的营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗反应有关护理措施护理措施：1 1、合理安排补液顺序，预防性应用止吐剂。合理安排补液顺序，预防性应用止吐剂。2 2、加强营养：重视营养的补给，尽量少吃多餐，多吃易消加强营养：重视营养的补给，尽量少吃多餐，多吃易消化饮食。化饮食。3 3、多食新鲜蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。多食新鲜蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。4 4、可增加食品调味品，如增加甜度、鲜度，以刺激食欲。品种可增加食品调味品，如增加甜度、鲜度，以刺激食欲。品种 应多样化，不要有太多的禁忌。应多样化
22、，不要有太多的禁忌。5 5、应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。效果评价：效果评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状 P5 潜在并发症：外周神经毒性反应外周神经毒性反应外周神经毒性反应为为奥沙利铂药物奥沙利铂药物的的不良反应不良反应。表现为远端肢体和口周的表现为远端肢体和口周的感觉迟钝感觉迟钝，出现咽喉部的感，出现咽喉部的感觉异常，严重时可出现呼吸、吞咽困难及喉痉挛。觉异常，严重时可出现呼吸、吞咽困难及喉痉挛。上述症状轻微，持续时间短，在数小时或数天内恢复。上述症状轻微，持续时间短，
23、在数小时或数天内恢复。冷冷刺激常是其诱发因素并能加重其症状。刺激常是其诱发因素并能加重其症状。其次其频率及严重程度与奥沙利铂的输注时间安排有其次其频率及严重程度与奥沙利铂的输注时间安排有一定的关系。一定的关系。外周神经毒性反应的预防与护理护理措施：护理措施：1 1、告知患者其发生的原因，神经系统的症状和体征在治疗停、告知患者其发生的原因，神经系统的症状和体征在治疗停止后可得到改善或完全消退，消除其紧张。止后可得到改善或完全消退，消除其紧张。2 2、指导患者在输注奥沙利铂时及输注后几天内避免、指导患者在输注奥沙利铂时及输注后几天内避免冷刺激冷刺激；避免食用冰冷的食物，不要接触到室内冰冷的物体避免
24、食用冰冷的食物，不要接触到室内冰冷的物体(如铁、如铁、不锈钢床档、输液架不锈钢床档、输液架)及吸冷空气。及吸冷空气。3 3、指导患者用药过程中注意四肢的保暖。、指导患者用药过程中注意四肢的保暖。4 4、控制奥沙利铂的输注时间、控制奥沙利铂的输注时间(2(23h3h）。）。5 5、做到四禁、做到四禁:禁止用生理盐水稀释；禁止用冰水漱口和冷食；禁止用生理盐水稀释；禁止用冰水漱口和冷食；禁止与碱性药物或溶液配伍禁忌；禁止与含铝制剂混用及禁止与碱性药物或溶液配伍禁忌；禁止与含铝制剂混用及输注时避免接触铝制品。输注时避免接触铝制品。效果评价效果评价：患者患者用药后有轻度的四肢麻木感。用药后有轻度的四肢麻
25、木感。健康教教育健康教育健康教育劳逸结合，掌握活劳逸结合，掌握活动动量量，以免引起直以免引起直立性低血压或立性低血压或发发生生意外意外。鼓励病人参。鼓励病人参加适量的活动和一加适量的活动和一定的社交活动，保定的社交活动，保持心情舒畅。持心情舒畅。1 1、活动、活动、活动、活动健康教育健康教育2 2、饮食、饮食病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类等。限制钠盐摄入50岁，缺乏运动等。岁，缺乏运动等。教学提问教学提问2、直肠癌的转移途径？回答回答:结肠癌的转移途径：结肠癌的转移途径：直接漫延、淋巴转移、血行转移、种植转移。直接漫延、淋巴转移、血行转移、种植转移。教学提问教学提问3、输注奥沙利铂时患者应注意什么？回答：输注奥沙利铂时患者应注意回答：输注奥沙利铂时患者应注意:使用奥沙利铂的患者禁止应用冷水洗手，禁止接触冷的物品，使用奥沙利铂的患者禁止应用冷水洗手，禁止接触冷的物品，注意保暖，冬天要戴口罩、帽子、手套，避免接触床挡、注意保暖，冬天要戴口罩、帽子、手套，避免接触床挡、输液架等金属物品，夏季避免吹风扇，吹冷空调，减少冷输液架等金属物品，夏季避免吹风扇，吹冷空调，减少冷刺激而加重肢端麻木。刺激而加重肢端麻木。