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1、1机械通气的撤离2概述n呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机。n大部分病人撤机非常快捷和方便，但有的病人如存在严重肺疾病，神经肌肉病变，多器官衰竭等撤机较困难，需要慢速的周密计划撤机。3概述n撤机时机的把握 n撤机过程 n不同疾病撤机特点 n呼吸机依赖 n撤机后护理4临床指标n病人一般情况好转、稳定，原发病得到控制，循环平稳，营养状态及肌力良好。n各脏器功能改善：意识清楚或脑干功能稳定，呼吸功能明显好转，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，对吸痰耐受较好，无缺氧及CO2潴留表现，血压、心率稳定，减低机械通气量，病人能自主代偿。5临床指标n内环境稳定：血气分析稳定，酸碱平衡得到纠正，水、电解质平衡，
2、血红蛋白维持在10g/dL以上，吸氧浓度降至40以下，通气频率降至10次/min，PEEP降至5cmH2O以下。n较大年龄组患儿心理状态良好，能理解并配合撤机。6肺功能指标 n气体交换(氧合)：PaO260mmHg（FiO2200；n通气指标7通气指标RSBI:RR/sVTCROP index:Cdyn NIF (PaO2/PAO2)/RR JRCCM 1999;160:15621566.8通气指标 Odile Noizet,etal.Critical Care 2005,9:R798-R8079通气指标nV(D)/V(T)0.50 nV(D)/V(T)0.65 nV(D)/V(T)range
3、(0.51-0.65)Hubble CL,etal.Crit Care Med.2000 Jun;28(6):2034-40 10通气指标 Albert Bousso,etal.J Pediatr(Rio J).2006;82(5):347-5311通气指标n250childrenreceivedmechanicalventilationn24.4%metthecriteriaforextubationfailure.nThemeanVD/VTratioforallcaseswas0.62(0.18)nMeanVD/VTratiosforpatientswithsuccessfulandfai
4、ledextubationswere0.62(0.17)and0.65(0.21)(p=0.472),respectively.12通气指标NRDS患儿nVT6 mL/kgnMV309 mL/kg/minnWOB8分)；无代偿性过渡通气、自主呼吸节律规则，氧合佳。n撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。25颈髓损伤n同神经肌肉疾患n膈肌起搏刺激系统RaymondP.Onders,etal.J Spinal Cord Med.2007;30:S25S2926胸部外伤n撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O
5、以下。n撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或CPAP撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。27腹部外伤n撤机指征：无活动性出血、血流动力学稳定；不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。n撤机策略：直接通过SIMV或CPAP撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。28新生儿 n指征：原发病控制或好转，病情稳定。自主呼吸有力，呼吸机的支持已明显小于自主呼吸的作用。呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时1次的吸痰操作，无全身情况恶化。FiO20.4，PIP1.96kPa(20c
6、mH2O)，血气正常。RDS患儿日龄3天。29新生儿n步骤：先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O。再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。30新生儿进一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同时降低PEEP，每次降12 cmH2O，直至降到4cmH2O。进一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。31新生儿降低RR，每次5cycle/min，直到降低至510 cycle/min。间断地置患儿于CPAP，并逐渐延长置于CPAP的时间，以诱导患儿自主呼吸。如能耐受CPAP1小时以上，应每小时吸痰，复苏气囊加压给氧1次，以防肺不张。逐渐降低、撤出PSV。32
7、新生儿n注意事项每次降级10分钟后，须作血气分析。如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停。如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值。撤除失败的原因BPD、PDA伴心衰、中枢神经系统损伤等。33早产儿n孕龄n机械通气时间34早产儿n茶碱甲基黄嘌呤类能增加机械通气时间小于1周早产儿拔管成功率，特别是极低出生体重儿。（Cochrane Database Syst Rev.2003;(1):CD000139.）n液体35呼吸机依赖 n原因通气功能降低通气需求增加36呼吸机依赖 n处理提供充足的营养支持纠正酸碱、电解质和代谢紊乱识别和纠正撤机失败的原因根据不同病人的具体情况确定个体化撤机
8、方案降低附加的呼吸功37镇静剂n机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗n持续静脉注射Vs间断推注n对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时导致机械通气时间不必要的延长38拔管后的误吸与喉头水肿 n是拔管后重新插管的主要原因n拔管后误吸的预防措施体位可能是最重要的胃的张力、容量及蠕动情况与之相关，因而应积极处理，比如鼻饲时应用胃肠泵持续泵入、适当的胃动力药物等抑酸剂的应用可能与之有关，故应限制应用尽量避免应用镇静药物39拔管后的误吸与喉头水肿n喉头水肿预防（插管、固定、留置）n喉头水肿处理 拔管前应用地塞米松并不能有效预防喉头水肿的发生，拔管后应用地塞米松雾化吸入的作用亦未被证实。（Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2):CD001000）40撤机与拔管的护理问题 n监护问题包括一般监护、脉氧饱和度、心率、呼吸动度、频率与方式、肺部体征、精神状态等。41撤机与拔管的护理问题n禁食n体位 n呼吸道湿化使痰液粘稠度在度度之间n翻身、拍背、吸痰n避免呼吸抑制剂n24小时内控制液量4243