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1、附录一道路旅客运输企业等级评定申 请 表企业名称（盖章）：申请等级：道路旅客运输 级企业填报日期： 年 月 日中国道路运输协会制企业名称主管单位成立时间营业执照号经济性质经营许可证号注册资本金万元开户银行及账号详细地址邮政编码联系 资产情况资产总额 万元企业资本金 万元国家资本金 万元法人资本金 万元个人资本金 万元外商资本金 万元固定资产原值 万元固定资产净值 万元流动资金总额 万元其他投资 万元负债总额 万元资产负债率 %净资产总额 万元客运固定资产净值 万元车辆情况营运客车总数（15座以上） 辆 客位其中：高级客车合计 辆 客位中级客车合计 辆 客位营运客车新度系数营运客车（15客位以上
2、）固定资产原值共计 万元营运客车（15客位以上）固定资产净值共计 万元设施设备情 况客运站原值共计 万元客运站净值共计 万元安检维修等设备原值共计 万元安检维修等设备净值共计 万元上 年 度生产经营情 况企业总营收 万元客运营收 万元客运营收占总营收 %基本运价 元/人公里利润总额 万元净利润 万元客运净利润 万元固定资产折旧 万元所得税 万元上 年 度运输完成情 况完成旅客运输量 万人次完成旅客周转量 万人公里上 年 度服务质量安全事故情 况共发生行车责任安全事故 起，死 人，伤 人。旅客向行业主管部门投诉企业服务质量的次数（情况属实的） 次；省（市）级新闻媒体报道企业服务质量事故次数（情况
3、属实的） 件；行业主管部门对企业不规范经营行为进行处罚的次数 次。企业法定代表人情况表姓名性别出生年月本人照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业从事本行业管理 年从 事 经 济管理 年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工作、任何职本人签章： 年 月 日营运客车明细表序号车牌照号车型客车等级技术等级上牌时间客位数价值原值净值合计车辆总数共计 辆 客位。高级客车实有合计： 辆， 客位。中级客车实有合计： 辆， 客位。普通客车实有合计： 辆， 客位。企业简历企业申请申请道路旅客运输 级企业，请予评定。 （盖章） 年 月 日初评意见该企业所申请材料已经专家委员会初评，同意其申请评定道路旅客运
4、输 级企业。 （盖章） 年 月 日评定意见该企业申请材料已经专家委员会评定，同意其为道路旅客运输 级企业。 （盖章） 年 月 日填表说明：1 申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整，不得涂改。2 客运企业在申请和晋升企业等级时填写。3 客运企业要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假则不予评定。4 表内填写数据均需用阿拉伯数字。除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。5 客运企业获得省、部级的各种奖励情况可填写在企业简历表中。附录二道路旅客运输企业等级评定申请材料审查登记表企业名称申报等级通信地址联系 （ ）联 系 人传 真（ ）邮 编序号材 料 名 称有否份数备 注1道路运输经营许可证复印件2企业
5、营业执照复印件3企业章程；立项批文4下属企业股权证明5财务报表，会计师事务所审计报告6土地主管部门出具的土地资产归属和价值证明7所有营运客车行驶证、道路运输证复印件8现经营的客运班线、班次明细表9上年度实际完成客运量和旅客周转量统计表复印件10县级以上交通主管部门出具的安全、服务质量证明上年度责任安全事故、死亡、伤人数统计旅客向主管部门投诉的服务质量事故统计11其他需要出具的有关证明填表人： 填表日期： 年 月 日附录三道路旅客运输企业等级评 定 表 企业名称： 申请等级：道路旅客运输 级企业 填写日期： 年 月 日中国道路运输协会制企 业 概 况企 业 名 称联系 主 管 单 位成立日期营业
6、执照号注册资本经营许可证号经济性质详 细 地 址邮政编码评 定 项 目企 业 情 况是否合格签 名一 、运输能力上年度完成客运量 万人次上年度旅客周转量万人公里二 、资产规模企业净资产万元客运资产净值万元三 、车辆条件自有营运客车辆 客位高级客车辆 客位新度系数评 审 项 目企 业 情 况是否合格签 名四 、经营业绩企业总营业收入万元客运营业收入万元五 、安全状况责任安全事故率 次/车责任安全事故死亡率人/车责任安全事故伤人率人/车六 、服务质量旅客向主管部门投诉次数（率）次/车新闻媒体报道的服务质量事故次数件行业主管部门对不规范经营行为处罚次数（率）次/车七 、其他情况说明评 定 意 见委员
7、签字意 见签 名组长签字主任签字副主任：主 任：道路运输协会意见 该企业评定为道路旅客运输 级企业。 （盖章） 年 月 日附录四道路货物运输企业等级评定申 请 表企业名称（盖章）：申请等级：道路货物运输 级企业填报日期： 年 月 日中国道路运输协会制企业名称主管单位成立时间营业执照号经济性质经营许可证号注册资本金万元开户银行及帐号详细地址邮政编码联系 资产情况资产总额 万元企业资本金 万元国家资本金 万元法人资本金 万元个人资本金 万元外商资本金 万元固定资产原值 万元固定资产净值 万元流动资金总额 万元其他投资 万元负债总额 万元资产负债率 %净资产总额 万元货运固定资产净值 万元车辆情况营
8、运货车总数 辆，总载质量 吨其中：载质量8吨以上货车数 辆，总载质量 吨专用货车数 辆，占货车总数的 %厢式或集装箱专用车数 辆，占货车总数的 %符合GB1589的货车数 辆，占货车总数的 %营运货车新度系数营运货车固定资产原值共计 万元营运货车固定资产净值共计 万元设施设备情 况货运站原值共计 万元货运站净值共计 万元搬运维修等设备原值共计 万元搬运维修等设备净值共计 万元上 年 度生产经营情 况企业总营收 万元货运营收 万元货运营收占总营收 %利润总额 万元净利润 万元货运净利润 万元所得税 万元固定资产折旧 万元上 年 度运输完成情 况完成货物运输量 万吨完成货物周转量 万吨公里上 年
9、度服务质量安全事故情 况共发生行车责任安全事故 起，死 人，伤 人。货主向行业主管部门投诉企业服务质量的次数（情况属实的） 次；省（市）级新闻媒体报道企业服务质量事故次数（情况属实的） 件；行业主管部门对企业不规范经营行为进行处罚的次数 次。企业法定代表人情况表姓名性别出生年月本人照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业从事本行业管理 年从 事 经 济管理 年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工作、任何职本人签章： 年 月 日营运货车明细表序号车牌照号车型技术等级上牌时间车辆类型是否符合GB 1589载质量（吨）价值（万元）原值净值合计车辆总数共计 辆 吨共有载质量在8吨以上的营运货车
10、 辆，载质量合计 吨。共有专用货车 辆，占营运货车总数 %。共有厢式或集装箱专用车 辆，占营运货车总数的 %共有符合GB 1589的货车 辆，占营运货车总数的 %。货运站场情况表站名站场级别站场 性质自有、租赁、合同还是参股仓库面积（平方米）堆场面积（平方米）造价（万元）年换算货物吞吐量（吨）企业简历企业申请申请道路货物运输 级企业，请予评定。 （盖章） 年 月 日初评意见该企业所申请材料已经专家委员会初评，同意其申请评定道路货物运输 级企业。 （盖章） 年 月 日评定意见该企业申请材料已经专家委员会评定，同意其为道路货物运输 级企业。 （盖章） 年 月 日填表说明：1 申请表一律用钢笔填写或
11、打印，字迹工整，不得涂改。2 货运企业在申请和晋升企业等级时填写。3 货运企业要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假则不予评定。4 表内填写数据均需用阿拉伯数字。除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。5 营运客车明细表“车辆类型”栏中填写普通货车、重型货车、集装箱专用车、罐车、冷藏车、水泥搅拌车、大件货物车、危险品专用车、厢式货车等。6 货运企业获得省、部级的各种奖励情况可填写在企业简历表中。附录五道路货物运输企业等级评定申请材料审查登记表企业名称申请等级通信地址联系 （ ）联 系 人传 真（ ）邮 编序号材 料 名 称有否份数备 注1道路运输经营许可证复印件2企业营业执照复印件3企业章程；立
12、项批件4下属企业股权证明5自有、长租、参股货运站场、仓储、物流基地证明6财务年报表，会计师事务所审计报告7土地主管部门出具的土地资产归属和价值证明8所有营运货车行驶证、道路运输证复印件9县级以上交通主管部门出具的安全、服务质量证明上年度责任安全事故、死亡、伤人次数统计货主向主管部门投诉的服务质量事故统计10其他需要出具的有关证明填表人： 填表日期： 年 月 日附录六道路货物运输企业等级评 定 表 企业名称： 申请等级：道路货物运输 级企业 填报日期： 年 月 日中国道路运输协会制企 业 概 况企 业 名 称联系 主 管 单 位成立日期营业执照号注册资本经营许可证号经济性质详 细 地 址邮政编码
13、评 审 项 目企 业 情 况是否合格签 名一、资产规模企业净资产万元货运资产净值万元二、车辆条件自有营运货车辆 吨载质量8吨及以上货车辆 吨专用货车辆，占 %厢式和集装箱专用车辆，占 %符合GB1589货车辆，占 %新度系数三、站场设施自有货运站 一 级 个； 二 级 个 三 级 个； 四 级 个长期租赁、投资参股货运站 一 级 个； 二 级 个 三 级 个； 四 级 个评 审 项 目企 业 情 况是否合格签 名四 、经营业绩上年度总营收万元货运营业收入万元五 、安全状况责任安全事故率 次/车责任安全事故死亡率人/车责任安全事故伤人率人/车六 、服务质量货主向主管部门投诉次数（率）次/车新闻媒
14、体报道的服务质量事故次数件行业主管部门对不规范经营行为处罚次数（率）次/车七 、其他情况说明评 定 意 见委员签字意 见签 名组长意见主任意见副主任：主 任：道路运输协会意见 该企业评定为道路货物运输 级企业。 （盖章） 年 月 日附录七道路运输企业等级评定举报情况登记表被举报企业名称举报日期内 容 摘 要举报人姓名工作单位工作职务联系 处 理 意 见受理人姓名工作单位工作职务联系 附录八道路运输企业等级证书式样（正本）道路XX运输企业等级证书（发文单位标识）字第YYYYY号依据中华人民共和国交通行业标准JT/T-63N道路XX运输企业等级，经专家委员会评定， 为道路XX运输 级企业，特发此证
15、。发证协会：ZZ道路运输协会(盖章)有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 发证日期： 年 月 日中国道路运输协会制注：1、“XX”分别为“旅客”、“货物”；2、“YYYYY”为5位阿拉伯数字证书编号，其中前两位为年号、后三位为顺序号，如06001；3、“ZZ”为道路运输协会的地域冠名，如“中国”、“北京市”；4、“N”为标准号末位客运为“0”货运为“1”；5、“发文单位标识”规定不超过5个汉字，且最后两字为“协证”，如本会用“中协证”字，北京市可用“京协证”字；6、本证书的尺寸、颜色、材料由中国道路运输协会另行统一规定。（副本正面）道路XX运输企业等 级 证 书（ 副 本 ）（发文单位标识）
16、字第YYYYY号发证协会： ZZ道路运输协会（盖章）发证日期： 年 月 日（有效期限：自 年 月 日至： 年 月 日）单位名称：企业等级：详细地址：法定代表人：营业执照号：经营许可证号：注册资金：中国道路运输协会制（副本背面）审核记录持证须知一、道路XX运输企业等级证书（以下简称“本证书”）是道路运输企业法人在经营中从事相关业务活动的凭证。本证书经加盖发证道路运输协会印章后方为有效。二、本证书分为正本和副本，正本和副本具有同等效力。三、本证书不得涂改、转让、出租、出借，除发证道路运输协会以外，其它任何单位和个人不得扣留、收缴。四、道路运输企业法人变更登记事项，应当向原发证道路运输协会申请换发本
17、证书；如遗失或损毁本证书，应当立即向原发证道路运输协会报告，并按有关规定申请补发。五、道路运输企业等级每两年由发证道路运输协会审核一次，并在本证书“审核意见”栏签署审核意见并加盖印章。未按规定参加审核或审核不合格的，本证书自动失效。六、本证书由中国道路运输协会统一印制，任何单位和个人不得私自印制。道路运输企业等级牌匾式样中国道路XX运输 级 企 业ZZ道路运输协会颁发 注：具体尺寸、材料、颜色式样另定。附录九道路运输企业等级评定专家推荐表姓 名性别出生年月年 月所在单位职 务职 称办公 传 真移动 电子信箱毕业院校学 历所学专业从事专业通信地址 身体状况健康 一般 较差 是否在职在职 离休 退休 简历本人意见（签字）年 月 日所在单位意 见（盖章）年 月 日推荐道路运输协会意 见（盖章）年 月 日上 一 级道路运输协会意见（盖章）年 月 日附录十道路运输企业等级评定专家委员会委员聘书（封面）道路运输企业等级评定专家聘 书中国道路运输协会制（内页）聘 书聘任 同志为道路运输企业等级评定专家，特发此证。ZZZZ道路运输协会（盖章）年 月 日