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1、小儿急性颅内高压综合征的诊断与治疗 提 纲 定义及基本概念 颅高压的危害 影响颅内压增高的因素 小儿急性脑水肿的病因 小儿颅内高压的临床表现 小儿颅内高压的诊断 小儿颅内高压的治疗提 纲 定义及基本概念 颅高压的危害 影响颅内压增高的因素 小儿急性脑水肿的病因 小儿颅内高压的临床表现 小儿颅内高压的诊断 小儿颅内高压的治疗 是神经科常见的临床病理综合症，是颅内炎症、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内损伤等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在200mmH20（儿童100mmH20）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内高压的定义基本概念 颅内压(ICP)颅腔内容物
2、对颅腔壁所产生的压力 颅腔内容物：脑脑脊液(CSF)脑血流(CBF)脑水肿 脑实质液体增加而引起的脑容积增加提 纲 定义及基本概念 颅高压的危害 影响颅内压增高的因素 小儿急性脑水肿的病因 小儿颅内高压的临床表现 小儿颅内高压的诊断 小儿颅内高压的治疗颅高压的危害 脑血流减少，脑代谢异常，脑功能不能维持 脑血流 30%产生缺血性脑水肿 40%脑电活动停止 脑移位及脑疝 库欣(Cushing)反应 机体在颅内压增高的情况下保持脑血流灌注的代偿调节反应，表现为心率减慢、呼吸减慢（常不规则），血压升高，这称为库欣反应 胃肠紊乱及消化道出血 可能与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关脑
3、灌注压（平均动脉压平均颅内压）脑血管阻力脑血流提 纲 定义及基本概念 颅高压的危害 影响颅内压增高的因素 小儿急性脑水肿的病因 小儿颅内高压的临床表现 小儿颅内高压的诊断 小儿颅内高压的治疗影响颅内压增高的因素：年龄 病变扩张速度 病变部位 伴发脑水肿的程度 全身性系统性疾病影响颅内压增高的因素：1.年龄 小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。影响颅内压增高的因素：2.病变扩张的速度VP容积-压力曲线 由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后
4、颅内压下降迅速。影响颅内压增高的因素：3.病变的部位阻塞脑脊液循环易导致颅内压增高易导致颅内压增高梗阻性脑积水影响颅内压增高的因素：缺氧缺血性脑病、中毒性脑病、代谢性脑病、病毒性脑炎等均可伴有明显的水肿，故症状出现早。4.伴发脑水肿的程度影响颅内压增高的因素：5.全身系统性疾病尿毒症毒血症继发性脑水肿高热也可加重颅内压力增高的程度颅内压增高酸碱平衡失调提 纲 定义及基本概念 颅高压的危害 影响颅内压增高的因素 小儿急性脑水肿的病因 小儿颅内高压的临床表现 小儿颅内高压的诊断 小儿颅内高压的治疗小儿急性脑水肿的病因 感染性疾病 颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅外感染：各种病原感染所致的中毒性脑
5、病，如中毒性菌痢、重症肺炎、脓毒症等。非感染性疾病 颅内非感染性疾病：癫痫、颅内出血、颅内肿瘤、颅内创伤颅外非感染性疾病：中毒、电解质紊乱、各种原因引起的脑缺血缺氧、心源性休克、溺水、窒息等。提 纲 定义及基本概念 颅高压的危害 影响颅内压增高的因素 小儿急性脑水肿的病因 小儿颅内高压的临床表现 小儿颅内高压的诊断 小儿颅内高压的治疗小儿颅内高压的临床表现 头痛 是颅内压增高最常见和最早出现的症状 婴幼儿表现为烦躁、易激惹、脑性尖叫或用手拍打头部 年长儿则表现为额颞部，甚至全头的胀痛或波动性头痛 呕吐常在清晨空腹时出现，为喷射状呕吐，与饮食无关，不伴有恶心 眼部改变球结膜水肿、落日眼、外展神经
6、麻痹小儿颅内高压的临床表现 头颅改变 前囟膨隆、头围进行性增大、颅缝增大、头皮静脉曲张 意识改变淡漠、谵妄、嗜睡、昏睡、甚至昏迷 生命体征改变早期呼吸、心率减慢、血压增高，以后随病情进展出现血压下降、脉搏加快、呼吸不规则 神经系统受损体征惊厥、四肢肌张力增高、病理反射阳性临床表现脑疝 脑疝是脑组织被挤压离开正常腔隙，在颅腔内位置的移动，属颅高压危象。当发生嵌顿压迫部分脑组织和颅神经时，可出现一系列症状、体征。脑疝分类1 小脑幕切迹疝（颞叶疝）：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 2 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 分为以下常见的两大类：脑疝分类
7、小脑幕切迹疝枕骨大孔疝临床表现1 小脑幕切迹疝(1)颅内压增高的症状(2)瞳孔改变(3)运动障碍(4)意识改变(5)生命体征紊乱临床表现2 枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，导致：(1)剧烈头痛、频繁呕吐(2)颈项强直，强迫头位(3)生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚(4)因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小(5)延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡提 纲 定义及基本概念 颅高压的危害 影响颅内压增高的因素 小儿急性脑水肿的病因 小儿颅内高压的临床表现 小儿颅内高压的诊断 小儿颅内高压的治疗诊断（一）存在导致脑水肿的病因 临床有颅高压的症状和体征具备1项主要症状、2项次
8、要症状可诊断主要症状 次要症状前囟膨隆或紧张 昏睡或昏迷瞳孔不等大或扩大惊厥和/或四肢肌张力增高视乳头水肿 呕吐呼吸不规律 头痛不明原因的血压增高甘露醇试验治疗：1g/kg，4小时内临床症状好转，血压下降诊断（二）测压 腰穿测压 侧脑室穿刺测压 颅压监测仪测压 非损伤性：前囟测压130mmH2O(10mmHg)损 伤 性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔 前囟B 超扇形扫描 脑室缩小（侧脑室径脑横径0.25）EEG 急性期弥漫性异常，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波 其它：X 线平片、CT、MRI提 纲 定义及基本概念 颅高压的危害 影响颅内压增高的因素 小儿急性脑水肿的病因 小儿颅内高压的临床表现 小
9、儿颅内高压的诊断 小儿颅内高压的治疗颅内高压的治疗 一般治疗 体位：安静、侧卧、头部抬高30度 观察病情变化：密切监测呼吸、心率、血压、瞳孔、意识状态及肌张力等 维持水、电解质平衡（不强调限水、轻度脱水状态、张力不能太低，1/2-1/3 张）足够的能量，尽早鼻饲以提供足够能量 加强护理：昏迷者定时翻身、吸痰、更换体位，防止坠积性肺炎、褥疮颅内高压的治疗 病因治疗 抗感染、抗炎、纠正脑缺血、缺氧等 颅内占位者或颅内血肿者应采取外科治疗，脑积水者可行脑脊液分流术颅内高压的治疗降颅压治疗颅高压的治疗过度通气形成呼碱和高氧血症，使脑血管收缩，减少脑血流量 pH 7.507.55 PaCO2 2530m
10、mHg PaO2 100150mmHg潜伏期2030 秒，34 分钟开始产生疗效，效力维持48 小时应在血气监测或呼出气CO2浓度监测下进行脑血管对PaCO2反应性随时间延长而产生耐受12 小时脑血流自行逐渐恢复至原水平晚期病人，脑血管反应性完全消失时无效颅高压的治疗控制性脑脊液引流在颅压监测下进行放液速度12 滴/分维持颅压15mmHg颅高压的治疗氧疗改善脑供氧，改善脑细胞功能高氧使脑血管收缩，减少脑血流，降低颅内压两个大气压下吸氧，脑血流减少18.5%颅压下降40%50%高压氧优点提高氧含量，使血浆中溶解氧的浓度增高 血氧含量可增加37%，颅压下降40%增加氧的弥散距离注意防治氧中毒和减压病有进行性出血和心肝肾功能不全者慎用 氧、高压氧颅高压的治疗 人工冬眠或亚冬眠 适用于高热、惊厥频繁 心肺脑复苏 使用药物WH2物理降温（冰袋、冷湿敷、冰毯），使肛温达3435C，维持12小时左右，自然复温 氯丙嗪对皮层下中枢有抑制作用 减少基础代谢率和氧消耗 大量可降温低温疗法颅高压的治疗巴比妥类药物 作用机制 降低基础代谢律及氧消耗 减轻脑水肿，降低颅内压 改善脑血流分布 促进能量合成，改善脑部能量代谢 保持脑毛细血管完整性及减少脑脊液生成 抑制自由基对多价不饱和脂肪酸的氧化作用 用法：静脉巴比妥昏迷疗法 鲁米那5mg/（kg.d），分二次口服