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1、外科学课件泌尿系统损伤泌尿系统损伤n 胸部、上腹部和腰部外伤（肾外伤）n 骨盆骨折（膀胱尿道外伤）n 出血、尿外渗：警惕感染和休克的发生肾 损 伤n 肾脏位于脊柱两侧，大小约3个椎体，右肾上端平12胸椎上缘，左肾上端平11胸椎上缘（保护机制）n 肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，受暴力打击可引起损伤（脆性）n 常是严重多发损伤的一部分肾损伤的病因 开放性损伤（利刃、弹片等，80%合并腹腔内其它器官损伤）闭合性损伤（直接或间接暴力、肌肉强烈收缩等）自发性破裂（病理状态下如肾积水、肾结石、肾结核等）医源性损伤肾损伤的病理类型 肾挫伤：仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和包膜下血肿，肾包膜及肾盂肾盏完整
2、 肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，可致肾周血肿 肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，可致广泛肾周血肿、血尿、尿外渗 肾蒂损伤：大出血、休克、死亡肾损伤的临床表现n 休克n 血尿 血尿与损伤程度不一致n 疼痛（包膜牵拉、尿外渗、肾绞痛、腹膜刺激痛）n 腰腹部肿块n 发热（血肿、尿外渗继发感染）肾损伤的诊断n病史（外伤史、既往肾病史）n体格检查（局部肿块及压痛）n化验（尿常规见红细胞、持续的红细胞压积降低提示大量失血等）n特殊检查 B超 CT 排泄性尿路造影 动脉造影（DSA）RP不主张肾损伤CT扫描肾损伤CT扫描肾损伤CT扫描肾损伤CT扫描肾损伤CT扫描肾损伤CT扫
3、描重组肾损伤的治疗n 目的：保存肾功能和降低死亡率n 紧急治疗 积极纠正休克 严密观察生命体征 明确有无合并其它脏器损伤 做好手术干预准备肾损伤的治疗n 保守治疗（肾挫伤、轻度裂伤、体征平稳）（1）绝对卧床2-4周，2-3月内不宜参加体力劳动或竞技运动（2）密切观察 生命指征、局部体征、尿液颜色、红细胞比容和血红蛋白（3）补液、营养、维持尿量（4）广谱抗生素预防感染（5）止痛、镇静、止血肾损伤的治疗n 肾动脉选择性栓塞肾损伤的治疗n 手术治疗 开放性肾损伤几乎均行手术探查 闭合性肾损伤的手术指征 抗休克无效 血尿加重，血红蛋白和血细胞比容下降 肾周血肿明显增大 腹腔脏器损伤可能 肾损伤的观察及
4、随访n 近期观察及随访的目的：了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况。出院前行CT及核素肾扫描。n 远期随访的主要目的：评估肾脏功能、有无并发症。肾损伤的并发症n 早期并发症（伤后1个月内）：出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压。n 晚期并发症：出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤。肾损伤并发症的治疗n 尿外渗（最常见）：抗生素、输尿管支架引流、经皮肾穿刺引流。n 迟发型出血：卧床休息、血管栓塞。n 尿囊肿：自行吸收或输尿管支架引流、经皮肾穿刺引流。n 肾周脓肿：抗生素、经皮穿刺引流。n 肾积水：成形术或肾切除术n 肾性高血压：血管修复或肾切除n 动静脉瘘：血管修补或肾动脉选择性
5、栓塞n 假性动脉瘤：肾动脉选择性栓塞输尿管损伤多为医源性（宫颈癌清扫、输尿管镜、腔内碎石等）输尿管损伤的处理n 输尿管镜损伤：放置双J管10天。n 输尿管钳夹伤或轻度裂伤：放置2周。n 输尿管误扎：术中发现，松解，端端吻合，双J管4周。术后发现，先行肾造瘘，3月后再修复。膀胱损伤n 膀胱空虚时位于骨盆深处，很少损伤。膀胱损伤n 膀胱充盈时膀胱壁变薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易受损伤。膀胱损伤的病因n 开放性（弹片、锐器等，常合并其它脏器损伤）n 闭合性（骨盆骨折碎片刺破膀胱）n 医源性（膀胱手术或盆腔手术等）膀胱损伤的病理n 膀胱挫伤：伤及膀胱粘膜层或膀胱肌层，膀胱壁未穿破，局部血肿，无尿外
6、渗，可有血尿。膀胱损伤的病理n 膀胱破裂 腹膜外型（膀胱壁破裂，腹膜完整；多发生于膀胱前壁如骨盆骨折）腹膜内型（膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱与腹腔相通，尿性腹膜炎；多发生于膀胱后壁和顶部）自发性膀胱破裂膀胱损伤的临床表现n 休克（骨盆骨折所致大出血或尿性腹膜炎）n 腹痛n 血尿n 排尿困难（有尿意但不能排尿）n 尿瘘腹膜外型和腹膜内型的异同点膀胱损伤的诊断n 病史和体检n 导尿试验n X线 平片 膀胱造影n CT膀胱破裂的CT 表现膀胱破裂的CT 表现膀胱损伤的治疗治疗原则：n 完全的尿流改道n 充分引流n 闭合膀胱缺损膀胱损伤的治疗n 紧急处理：抗休克、止痛、镇静、预防感染。膀胱损伤的治疗n
7、保守治疗：适用于膀胱挫伤，可留置导尿管-天，保持通畅，预防感染。手术治疗尿道损伤n 尿道损伤多见于男性n 解剖上男性尿道以尿生殖膈分为前、后尿道n 球部和膜部损伤多见尿道解剖前尿道损伤n 多发生在球部（球部固定在会阴）n 会阴部骑跨伤前尿道损伤的病理n 尿生殖膈下筋膜与会阴浅筋膜之间留有一潜在性间隙，称为会阴浅间隙或会阴浅袋n 会阴部浅筋膜分为浅深两层，浅层即脂肪层，深层又称Colles筋膜，覆盖于会阴浅肌层及各海绵体表面，向前延续于阴囊肉膜，阴茎浅筋膜及腹前外侧壁的浅筋膜深层（Scarpa筋膜），两侧附着于耻骨弓和坐骨结节下缘，向后在会阴浅横肌后缘与尿生殖膈上、下筋膜愈着n 球部损伤时，尿液
8、渗入会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。n 阴茎部损伤：血肿范围根据阴茎筋膜是否破裂而不同。前尿道损伤的临床表现n尿道出血n疼痛n排尿困难n局部血肿n尿外渗前尿道损伤的诊断n 病史：会阴部骑跨伤，尿痛，血尿，排尿困难n 体检：局部压痛、血肿n 导尿：如插入成功则留置1周；如一次不成功则不应反复试插n 尿道造影（X线）前尿道损伤的治疗n 紧急处理：压迫止血，尽早手术n 尿道挫伤与轻度裂伤：预防感染 留置导尿1周n 尿道裂伤：导尿2周 手术经会阴修补并留置导尿管2-3周n 尿道断裂：尿道修补或吻合留置导尿23周n 注意血肿的清除，预防感染前尿道损伤并发症的处理n 尿外渗：引流、耻
9、骨上膀胱造瘘、3个月后修补尿道。n 尿道狭窄：定期尿道扩张、腔内狭窄部切开、尿道再吻合术。后尿道损伤n 膜部尿道穿过尿生殖隔。当骨盆骨折，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，膜部尿道撕裂。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。形成大血肿。尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围后尿道损伤的临床表现n 休克（骨盆骨折所致）n 疼痛n 排尿困难n 尿道出血n 尿外渗及血肿后尿道损伤的诊断n 病史和体检：骨盆挤压伤病人出现尿潴留，直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿前列腺尖端可浮动n X线检查 骨盆前后位片显示骨盆骨折后尿道损伤的治疗n 紧急处理：骨盆骨折需平卧，避免随意搬动；抗休克n 留置导尿（可选择）n 膀胱造瘘（推荐）n 手术治疗 尿道会师复位术 局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘