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1、纵膈肿瘤护理查房纵膈肿瘤护理查房一般资料及病情介绍1.患者查宏林患者查宏林，28床，男床，男，50岁。患者两岁。患者两月前余无明显诱因出现胸闷感，呈月前余无明显诱因出现胸闷感，呈进行性加重，无头痛头晕，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无咳嗽痰血。县医进行性加重，无头痛头晕，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无咳嗽痰血。县医院院CT检查提示：后纵膈占位，考虑神经源性肿瘤可能性。为求进一步治疗检查提示：后纵膈占位，考虑神经源性肿瘤可能性。为求进一步治疗来我院门诊，门诊以来我院门诊，门诊以“后纵膈占位收住后纵膈占位收住。我院我院CT增强示：后纵膈大小约增强示：后纵膈大小约10.510.79.3肿物，食管气管受压移位明
2、显，局部与降主动脉分解紧贴，肿物，食管气管受压移位明显，局部与降主动脉分解紧贴，纵膈内未见明显肿大淋巴结。双肺气肿，双肺大疱形成纵膈内未见明显肿大淋巴结。双肺气肿，双肺大疱形成2.既既往无类似疾病史，家族史无特殊，自诉往无类似疾病史，家族史无特殊，自诉1978年因脊柱结核在我院手术治年因脊柱结核在我院手术治疗，疗，高血压高血压病史病史20年，口服卡维地洛片和拉西地平片，血压控制尚可。年，口服卡维地洛片和拉西地平片，血压控制尚可。3.体格检查：体格检查：体温：体温：36，脉搏：，脉搏：76次次/分，血压：分，血压：110/80mmHg，神志清，神志清，精神尚可，查体合作。脊柱侧弯畸形，双侧胸廓局
3、部隆起不对称，呼吸活精神尚可，查体合作。脊柱侧弯畸形，双侧胸廓局部隆起不对称，呼吸活动尚一致，双侧胸部无压痛动尚一致，双侧胸部无压痛 气管居中，双肺呼吸音清，未及明显啰音，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心率心率76次次/分，率齐，未及明显异常心音及杂音，腹软，无压痛反跳痛。患分，率齐，未及明显异常心音及杂音，腹软，无压痛反跳痛。患者脊柱侧弯畸形，右下肢运动功能丧失，感觉正常。者脊柱侧弯畸形，右下肢运动功能丧失，感觉正常。Page 2相关知识n纵膈位于双侧胸膜腔之间，上连颈部，其底为膈肌，前有胸骨，后靠纵膈位于双侧胸膜腔之间，上连颈部，其底为膈肌，前有胸骨，后靠胸椎，内有大血管、气管、主
4、支气管、心包、食管、胸腺以及大量的胸椎，内有大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺以及大量的脂肪、神经核淋巴结等组织，所以它是重要生命器官的所在地脂肪、神经核淋巴结等组织，所以它是重要生命器官的所在地。Page 3治疗及护理经过n患者拟后纵膈肿瘤入院于患者拟后纵膈肿瘤入院于6月月24日，遵医嘱积极完善相关检查，补液支持对日，遵医嘱积极完善相关检查，补液支持对症，加强基础护理，给予患者及家人健康宣教，加强心理症，加强基础护理，给予患者及家人健康宣教，加强心理护理护理nCT:后纵膈占位，考虑神经源性肿瘤可能性，后纵膈占位，考虑神经源性肿瘤可能性，6月月29日我院日我院CT增强示：增强示：后纵膈大
5、小约后纵膈大小约10.510.79.3肿物，食管气管受压移位明显，局部肿物，食管气管受压移位明显，局部与降主动脉分解紧贴，纵膈内未见明显肿大淋巴结。双肺气肿，双肺与降主动脉分解紧贴，纵膈内未见明显肿大淋巴结。双肺气肿，双肺大疱形成大疱形成n6月月26日血常规示血红蛋白低于日血常规示血红蛋白低于64g/L，血清铁，血清铁7.4umol/L,6月月29血血常规示红细胞计数常规示红细胞计数2.50*1012/L,血红蛋白血红蛋白59g/L,红细胞压积红细胞压积20.9%遵医嘱遵医嘱6月月30日输注日输注O型悬浮红细胞型悬浮红细胞2U，7月月3日输注日输注O型悬浮红细胞型悬浮红细胞2U 7月月9日复查
6、血常规血红蛋白日复查血常规血红蛋白79g/Ln患者于患者于7月月4日日高热高热39.2，于，于7月月9日经感染科会诊考虑肿瘤发热不建日经感染科会诊考虑肿瘤发热不建议手术给予降热支持对症处理议手术给予降热支持对症处理，7月月14日即患者手术后日即患者手术后2天再次发热天再次发热（发热原因可能为术后吸收热，感染性发热，肿瘤性发热）已给予对（发热原因可能为术后吸收热，感染性发热，肿瘤性发热）已给予对症处理症处理Page 4相关检查及治疗经完善相关检查和术前准备于经完善相关检查和术前准备于7月月12日在全麻下行左进剖胸探查术日在全麻下行左进剖胸探查术+肿瘤肿瘤活检术医嘱予以心电监护，外护一级禁食活检术
7、医嘱予以心电监护，外护一级禁食护理：护理：心电监护，抢救物品准备心电监护，抢救物品准备吸氧，病情观察，饮食护理，疼痛护理，基础护理，正确执行医嘱，心吸氧，病情观察，饮食护理，疼痛护理，基础护理，正确执行医嘱，心理护理，健康宣教理护理，健康宣教Page 5护理问题n相关知识缺乏相关知识缺乏 缺乏或没有与特殊内容有关的认知方面的知识。相关因素 缺乏接触相关疾病。缺乏信息来源。对信息误解。认知有限。重点评估 引起知识缺乏的因素。n气体交换受损气体交换受损 个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。相关因素：肺气肿，纵膈肿瘤n舒适的改变舒适的改变 个体处于一种基本生理需要不能全部满
8、足，周围环境不顺当或身体某部分出现病理现象，甚至疼痛的状态。相关因素 肝脏疾病引起的腹水、腹胀、皮肤瘙痒等。疼痛：如手术切口痛、宫缩痛、炎性疼痛、肝区痛、颅内高压致头痛、眼压高所致眼痛、头痛等。胃肠不适Page 6护理问题n体液不足体液不足 个体处于可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。相关因素 发热n皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 指个体的皮肤完整性处于可能受损的危险状态。相关因素 躯体不能活动，营养不良（消瘦），环境温度过高。n有受伤的危险有受伤的危险n营养失调营养失调 个体处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态。相关因素 高热、肿瘤 n并并发症：发症：因为肿瘤的生长压
9、迫或侵犯临近组织而引起相关病变和症状；术后并发症：出血、肌无力现象，并发呼吸困难和吞咽困难Page 7护理目标n1.病人及家属能明白给予的护理及解释病人及家属能明白给予的护理及解释n2.早期辨别病情的异常变化，及时作出正确的处理早期辨别病情的异常变化，及时作出正确的处理n3.患者未发生并发症或得到及时的发现和护理患者未发生并发症或得到及时的发现和护理n4患者能够正确服药，了解相关知识患者能够正确服药，了解相关知识Page 8术前护理营养支持，给予饮食指导，加强营养，遵医嘱输注悬浮红细胞，白营养支持，给予饮食指导，加强营养，遵医嘱输注悬浮红细胞，白蛋白等蛋白等病情观察：有无胸骨后疼痛，闷胀，咳嗽
10、，气短，心悸，发热，遵病情观察：有无胸骨后疼痛，闷胀，咳嗽，气短，心悸，发热，遵医嘱对症处理医嘱对症处理正确执行医嘱：遵医嘱抗感染补液支持对症，及时发现有效的对症正确执行医嘱：遵医嘱抗感染补液支持对症，及时发现有效的对症处理，加强基础护理，增进舒适处理，加强基础护理，增进舒适加强陪护和巡视，帮助日常生活，杜绝不良事件的发生，建立翻身加强陪护和巡视，帮助日常生活，杜绝不良事件的发生，建立翻身卡，加强皮肤护理。卡，加强皮肤护理。正确服药：指导患者正确服用高血压药物，低盐饮食，保持心情舒正确服药：指导患者正确服用高血压药物，低盐饮食，保持心情舒畅畅高热的护理高热的护理心理护理，讲解疾病相关知识，减轻
11、病人紧张情绪心理护理，讲解疾病相关知识，减轻病人紧张情绪做好术前常规，遵医嘱给予供氧，指导病人练习深呼吸和咳嗽方法做好术前常规，遵医嘱给予供氧，指导病人练习深呼吸和咳嗽方法Page 9术后护理导尿管的护理导尿管的护理:n保持良好功能，预防尿道损伤.n防止逆行感染n注意倾听病人的主诉并观察尿液情况增加机体抵抗力，促进膀胱功能恢复 深静脉留置的护理深静脉留置的护理:正确封管，输液时控制滴速，注意无菌操作，观察穿刺处有无红肿，注意倾听病人主诉Page 11 高热护理 n患者于患者于7月月4日日高热高热39.2，于，于7月月9日经感染科会诊考虑肿瘤发热不建日经感染科会诊考虑肿瘤发热不建议手术给予降热支
12、持对症处理议手术给予降热支持对症处理，7月月14日即患者手术后日即患者手术后2天再次发热天再次发热（发热原因可能为术后吸收热，感染性发热，肿瘤性发热）已给予对（发热原因可能为术后吸收热，感染性发热，肿瘤性发热）已给予对症处理症处理n密切观察：监测体温，对高热患者应每隔密切观察：监测体温，对高热患者应每隔4小时一次，待体温回复正常小时一次，待体温回复正常3天后天后改为每日改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果。次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果。n卧床休息：减少能量消耗，以利于机体康复。护士应给予舒适的环境。卧床休息：减少能量消耗，以利于机体康复
13、。护士应给予舒适的环境。n物理降温：体温超过物理降温：体温超过39.0，可用冰袋冷敷头部；体温超过，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5时，可用时，可用乙醇试浴、温水试浴或做大动脉冷敷。行药物降温或物理降温半小时后，应乙醇试浴、温水试浴或做大动脉冷敷。行药物降温或物理降温半小时后，应测体温，并做好记录及交班。测体温，并做好记录及交班。n保暖。保暖。n补充营养和水分。补充营养和水分。n做好基础护理。做好基础护理。n皮肤护理。皮肤护理。n心里护理。心里护理。n健康指导。健康指导。Page 12胸腔闭式引流的护理n保持管道的密闭：保持管道的密闭：1.随时检查引流管装置是否密闭及引流管有无脱落；随时检查
14、引流管装置是否密闭及引流管有无脱落；2水封瓶长玻璃管没入水中水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；，并始终保持直立；3.引流管周围引流管周围用油纱布包盖严密；用油纱布包盖严密；4.搬运病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，搬运病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；以防空气进入；5.引流管连接处脱落或引流瓶破坏，应立即双钳夹闭引流管连接处脱落或引流瓶破坏，应立即双钳夹闭胸腔引流管，并更换引流装置；胸腔引流管，并更换引流装置；6.若引流管从胸腔脱落，立即用手捏若引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做闭伤口处皮肤，消毒处理后，
15、用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。进一步处理。n严格无菌操作，防止逆行感染：严格无菌操作，防止逆行感染：1.引流装置应保持无菌；引流装置应保持无菌；2.保持胸腔保持胸腔壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；3.引流瓶应低于胸引流瓶应低于胸壁引流平面壁引流平面60100CM,以防瓶内液体逆流入胸膜腔；以防瓶内液体逆流入胸膜腔；4.按规定时间更按规定时间更换引流瓶，更换时严格无菌操作。换引流瓶，更换时严格无菌操作。保持引流通畅保持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有
16、方法有1.病人取半卧位，病人取半卧位，2.定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压，扭曲、受压，3.鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张腔内液体、气体排出，促进肺扩张Page 13胸腔闭式引流的护理n观察和记录观察和记录1.观察长玻璃管内的水柱波动。一般情况下水柱上下波动观察长玻璃管内的水柱波动。一般情况下水柱上下波动46cm，若水柱波动过高提示可能存在肺不张，若无波动提示引流管，若水柱波动过高提示可能存在肺不张，若无波动提示引流管不畅或肺已完全扩张；若病人出现胸
17、闷气促、气管向健侧偏移等肺受不畅或肺已完全扩张；若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块阻塞，需设法挤捏或使用负压间断抽压的状况，应疑为引流管被血块阻塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，使其通畅，并立即通知医生处理吸引流瓶的短玻璃管，使其通畅，并立即通知医生处理2.观察引流液观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录，如果引流颜色呈鲜红色且每小时体的量、性质、颜色，并准确记录，如果引流颜色呈鲜红色且每小时超过超过100ml，连续，连续3小时只增不减，警惕活动性出血，应及时报告医小时只增不减，警惕活动性出血，应及时报告医生处理生处理n拔管：一般置引流拔管：
18、一般置引流4872小时后，临床观察有无气泡溢出，或引流量小时后，临床观察有无气泡溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，明显减少且颜色变浅，24h引流液引流液50ML,脓液脓液10ml，x线示肺膨胀线示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管，护士协助医生拔管，拔管良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管，护士协助医生拔管，拔管时嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布或时嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布或厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮
19、下气肿等，如发现异常应及时呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。通知医师处理。Page 14护理评价n患者能够正确服药，配合治疗患者能够正确服药，配合治疗n患者未发生术后并发症患者未发生术后并发症n患者导管固定良好，无滑脱等不良事件患者导管固定良好，无滑脱等不良事件n患者无压疮发生患者无压疮发生n患者能了解导管引流的目的及意义患者能了解导管引流的目的及意义n患者心态良好，家属积极配合，护患关系良好患者心态良好，家属积极配合，护患关系良好Page 15健康指导1.合理搭配饮食，少量多餐，保证营养摄入。2.遵医嘱及病情，循序渐进的增加运动量。3 保持心态良好，促进康复。4.讲解疾病相关知识。5.指导有效咳嗽咳痰。Page 17 高血压分级n 收缩压收缩压(mmg）舒张压舒张压(mmg)正常高血压正常高血压 120 80n正常高限正常高限 120-139 80-89n轻度高血压轻度高血压 140-159 90-99n中度高血压中度高血压 160-179 100-109n重度高血压重度高血压 180 110n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140 90Page 18