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1、第十三章第十三章 休休 克克 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休休 克克病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休休 克克 第一节第一节 概概 述述病因分类病因分类病病因因分分类类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克病理
2、生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变微循环收缩微循环收缩微循环淤血微循环淤血微血栓和微血栓和DIC释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍炎症介质释放炎症介质释放内皮细胞损伤内皮细胞损伤再灌注损伤再灌注损伤MODS心肌抑制心肌抑制ARDS脑水肿脑水肿急性肾损伤急性肾损伤肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制病理生理机制
3、始动环节始动环节休克早期休克早期(缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期代偿期代偿期)休克期休克期(淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)病理生理机制病理生理机制 分期分期原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克
4、休克期期休克休克期期病理生理机制病理生理机制 分分 期期血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制病理生理机制第三章 休克：孙树杰临床特点临床特点 分期分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷面色苍白、手足湿冷心动过速心动过速脉压减小、尿量减少脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克纠正休克抑制期休克抑制期休克代偿休克代偿MO
5、DS临床特点临床特点 分分 级级 血血血血 常常常常 规规规规 尿、便常规尿、便常规尿、便常规尿、便常规 凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 实验室检查实验室检查 血血血血 生生生生 化化化化 各脏器功能各脏器功能各脏器功能各脏器功能 判断出凝血判断出凝血判断出凝血判断出凝血判判判判 断断断断 肾功能肾功能肾功能肾功能 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测定：测定：测定：测定：失血性休克诊断失血性休克诊断失血性休克诊断失血性休克诊断WBCWBC计数计数计数计数/分类分类分类分类:感染性休克诊感染性休克诊感染性休克诊感染性休克诊断断断断辅助检查辅助检查X X线检查线检
6、查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 CVPCO PCWP 监测监测 一般监测一般监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量肠系膜栓塞，弥漫性腹膜炎，感休肠系膜栓塞，弥漫性腹膜炎，感休中心静脉压中心静脉压（5-10cmH2O）监测监测 特殊监测特殊监测 休休 克克特特特特 殊殊殊殊 监监监监 测测测测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)休 克诊 断标 准诊诊 断断1、有休克的诱因、有休克的诱因2
7、、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉压、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压、收缩压90mmHg符合前符合前4项中项中2项和后项和后3项中项中1项即可诊断项即可诊断不典型不典型原发病原发病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主腹痛、恶心、呕吐等为主要表现要表现无心前区疼痛及典型的心无心前区疼痛及典型的心电图表现电
8、图表现诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下严重感染严重感染体温不升体温不升白细胞数不白细胞数不高高诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断血尿素氮血尿素氮血糖血糖肌钙蛋白肌钙蛋白乳乳 酸酸肌肌 酐酐血小板血小板凝血因子凝血因子胆红素胆红素酶学生化酶学生化CVPCVPFDPFDPPAWPPAWP早期器官早期器官功能障碍功能障碍休休休休 克克克克各种类型各种类型各种类型各种类型区区区区 分分分分体质性体质性体质性体质性低血压低血
9、压低血压低血压体位性体位性体位性体位性低血压低血压低血压低血压 鉴别诊断鉴别诊断休休克克治治疗疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 稳定生命体征稳定生命体征保持重要脏器微循环灌注保持重要脏器微循环灌注 改善细胞代谢改善细胞代谢治 疗 治疗原则治疗原则1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高2030有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测
10、尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：520g/(kgmin)重度休克：重度休克：2050g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.510g/(kgmin)异丙肾异丙肾上腺素上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.51mg5%GS 200300ml,24g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克：48g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏
11、性克：过敏性克：0.51mg间羟胺间羟胺 与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 氢化可的松氢化可的松 300 300 500mg/d500mg/d，3 3 5 5日日其他药物其他药物纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮 0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注静注 1.6mg1.6mg500ml500ml液静滴液静滴治疗治疗 其他药物其他药物1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗血液净化治疗2补充容量前提下补充容量前提下使用强效利尿剂使用强效利尿剂合并
12、有脑水肿可合并有脑水肿可使用脱水剂使用脱水剂治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODS MODS 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭保持呼吸道通畅，持续吸氧保持呼吸道通畅，持续吸氧保持呼吸道通畅，持续吸氧保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂机械通气机械通气机械通气机械通气急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂脑代谢活化剂脑代谢活化剂脑代谢活化剂加强支持疗法加强支持疗法加强支持疗法加强支持
13、疗法安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 脑水肿治疗脑水肿治疗抗血小板凝集抗血小板凝集抗血小板凝集抗血小板凝集改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环应用肝素应用肝素应用肝素应用肝素补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子处理并发症处理并发症处理并发症处理并发症溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS DICDICDICDIC治疗治疗治疗治疗低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock
14、过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic shock休克休克ShockShock第二节第二节 各类休克特点及急救各类休克特点及急救血浆丢失血浆丢失失失 血血脱脱 水水严重创伤严重创伤其其 他他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估计失血量估计低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗紧紧 急急 治治 疗疗心跳、呼吸骤停立心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏即行心肺复苏病情危急边救治边病情危急边救治边检查、边诊断检查、边诊断先救治后诊断进行先救治后诊断进行抗休克治疗抗休克治疗低血容量
15、性休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服可使用休克服(裤裤)据估计，约可增加据估计，约可增加6002000ml的血液的血液尽快控制活动性大出血建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道吸氧、机械通气吸氧、机械通气吸氧、机械通气吸氧、机械通气监测生命指征监测生命指征监测生命指征监测生命指征配血配血配血配血测尿量测尿量测尿量测尿量完善临床检查完善临床检查完善临床检查完善临床检查进行病情评估进行病情评估进行病情评估进行病情评估按胸按胸按胸按胸/腹腹腹腹/头头头头/四肢四肢四肢四肢顺序外科处置顺序外科处置顺序外科处置顺序外科处置急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术紧紧紧紧 急急急急 措措措措 施施施
16、施 低血容量休克治疗低血容量休克治疗补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整1心肌收缩力心肌收缩力降降 低低3严重心律失常严重心律失常2心脏心脏舒张舒张功能障碍功能障碍心源性休克 病因心脏指数（心脏指数（CICI）2.2L/m18mmHg18mmHg一般治疗保持气道通畅、吸氧、镇静一般治疗保持气道通畅、吸氧、镇静1抗心律失常、限制补液、对症支持抗心律失常、限制补液、对症支持
17、2血管活性药物血管活性药物3主动脉内球囊反搏术（主动脉内球囊反搏术（IABP）4心源性休克 治疗 有指征有指征急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5感染性休克 病因革兰阴性革兰阴性革兰阴性革兰阴性G-G-杆菌感染杆菌感染杆菌感染杆菌感染病病病病 毒毒毒毒革兰阳性革兰阳性革兰阳性革兰阳性G+G+球菌感染球菌感染球菌感染球菌感染其他其他其他其他致病微生物致病微生物致病微生物致病微生物真真真真 菌菌菌菌 常见病因常见病因常见病因常见病因感染性休克感染性休克 分型分型1.1.补液补液使使CVP达到达到8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合
18、静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2.2.血管活性药物血管活性药物 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使血细胞比容胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4.4.补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小板悬液12治疗治疗血小板在血小板在(530)109/L，且
19、有明显出血倾向时，应且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏常常常常 见见见见 抗抗抗抗 原原原原 异种蛋白异种蛋白异种蛋白异种蛋白 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 加压素加压素加压素加压素 蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶 抗血清抗血清抗血清抗血清 青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶 花粉浸液花粉浸液花粉浸液花粉浸液 食物异体蛋白食物异体蛋白食物异体蛋白食物异体蛋白药药药药 物物物物 抗生素类抗生素类抗生素类抗生素类 局麻药局麻药局麻药局麻药 化学试剂化学试剂化学试剂化学试剂过敏性休克过敏性休克升压药升压药:DA 20-40mg静注静注/肌注肌注正肾正肾1mg稀释静注稀释静注
20、过敏性休克治疗过敏性休克治疗123423药药 物物 性性 者者必必 须须 立立 即即 停药停药 确确 诊诊 后后必必 须须 注注 射射 肾上腺素肾上腺素 加加 速速 补补 液液如如 肺肺 水水 肿，减肿，减 慢慢 速速 度度 急救处理（急救处理（1）糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松10-20mg/次次甲泼尼龙甲泼尼龙100-300mg523867维维 持持 氧氧 合合气气 管管 插插 管管/气气 管管 切切 开开 脱敏药脱敏药异丙嗪异丙嗪25-50mg肌注肌注/静注静注检检 查查 血血 压压/脉脉 搏搏观观 察察 呼呼 吸吸 过敏性休克治疗过敏性休克治疗急救处理（急救处理（2）常见病因常见
21、病因急救处理急救处理神经源性休克神经源性休克 外伤所致剧痛外伤所致剧痛 脊髓损伤脊髓损伤 药物麻醉药物麻醉 祛除病因祛除病因 吸氧吸氧 注射肾上腺素注射肾上腺素 血管活性药物血管活性药物 补充血容量补充血容量病例资料病例资料v男，男，5757岁岁 温州人，既往体健温州人，既往体健v因因“双手麻木、乏力双手麻木、乏力1 1年，加重年，加重1 1周周”与与2014-1-82014-1-8入院入院1 1年前无明显诱因下出现双上肢麻木、乏力，持续性，感双手握年前无明显诱因下出现双上肢麻木、乏力，持续性，感双手握力减弱，当地医院予服药、牵引等治疗，无明显缓解。力减弱，当地医院予服药、牵引等治疗，无明显缓
22、解。1 1周前加周前加重，持物不稳，伴双下肢乏力，脚踏棉花感，至当地医院查重，持物不稳，伴双下肢乏力，脚踏棉花感，至当地医院查MRIMRI提示颈椎间盘突出症提示颈椎间盘突出症T:36.7,P:77bpmT:36.7,P:77bpm，R:20bpmR:20bpm，BP:139/86mmHgBP:139/86mmHg，神志清，心肺无，神志清，心肺无殊。颈椎屈曲受限，左右握力殊。颈椎屈曲受限，左右握力IVIV级，左右级，左右hoffmanhoffman征（征（+）。）。v入院诊断：颈椎病入院诊断：颈椎病v处理：完善术前准备，拟下周一（处理：完善术前准备，拟下周一（1-131-13）手术治疗）手术治疗
23、病情变化病情变化v1-111-11体温体温3939，乏力，全身酸痛，咽喉不适，对症处理。，乏力，全身酸痛，咽喉不适，对症处理。v1-121-12上午上午7 7：4040呼吸费力，痰多，咳不出，呼吸费力，痰多，咳不出，SpO277%SpO277%，血压，血压137/73mmHg137/73mmHg，心率，心率149149次次/分分，两肺有罗音，予吸痰，麻醉，两肺有罗音，予吸痰，麻醉科急会诊后行气管插管转入科急会诊后行气管插管转入ICUICU。v经鼻气管插管处吸出超级大量黄白脓痰，呼吸急促，予力经鼻气管插管处吸出超级大量黄白脓痰，呼吸急促，予力月西及芬太尼联合异丙酚镇静呼吸机辅助通气月西及芬太尼联
24、合异丙酚镇静呼吸机辅助通气vT T：39.539.5，P P：144144次次/分，分，RRRR：3232次次/分，分，BpBp：101-71/97-101-71/97-38mmHg38mmHg，spo2 98%spo2 98%，神志淡漠，双肺可闻及大量痰啰音，神志淡漠，双肺可闻及大量痰啰音，心律齐，心律齐，全身皮肤花斑明显全身皮肤花斑明显急剧恶化急剧恶化v大剂量去甲血压难以维持大剂量去甲血压难以维持v少尿肾衰，少尿肾衰，CRRTCRRT治疗治疗v凝血功能障碍、血小板进行性下降凝血功能障碍、血小板进行性下降v1-131-13上午自动出院上午自动出院v诊断：肺部感染？感染性休克？诊断：肺部感染？感染性休克？v1-171-17血培养（双侧双瓶）、痰培养回报均为肺炎克雷伯血培养（双侧双瓶）、痰培养回报均为肺炎克雷伯杆菌杆菌最终诊断最终诊断肺炎克雷伯杆菌血流感染肺炎克雷伯杆菌血流感染肺部感染肺部感染 感染性休克感染性休克 ARDS ARDS MODS MODS